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Pasquale Ferraro, M.D. Pasquale Ferraro, MD
Professeur titulaire Chef service de chirurgie thoracique
Centre hospitalier de l’université de Montréal
LE CANCER DU POUMON
PLAN DE LA PRESENTATION
• Introduction et épidémiologie • Présentation clinique • Staging clinique et chirurgical • Traitement chirurgical • Résultats et survie • Conclusion
CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE (2012)
• Monde 1,8 million cas / 1,6 million décès • E.U. 224,000 cas / 159,000 décès • 1ère cause de décès dû au cancer • 1e fréquence chez l’homme, 2e chez la femme • Plateau du taux de mortalité chez l’homme
TAUX DE DECES LIE AU CANCER HOMME
TAUX DE DECES LIE AU CANCER FEMME
CANCER DU POUMON FACTEURS DE RISQUE
• Tabagisme • Risque occupationnel (amiante, goudron,
nickel, chrome, rayons-X …) • Facteurs diététiques • Facteurs génétiques
ROLE DES ONCOGENES
CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE
• Avant 20e siècle, cancer du poumon rare (<1% des tumeurs)
• Augmentation dramatique en 1920 et en 1950
• Survie globale à 5 ans : 15% • 25% de la population fume
CANCER DU POUMON EPIDEMIOLOGIE
• Taux annuel de décès non fumeur : 10 / 100,000 popul fumeur : 127 / 100,000 popul • Risque relative : 12.7 X • Fumée passive RR : 1.8 - 3.4 X • 80 - 90% des cancers chez les fumeurs
EXPOSITION AU TABAC ET RISQUE RELATIF
CANCER DU POUMON PRESENTATION CLINIQUE
• Découverte fortuite • Signes ou symptomes respiratoires • Maladie métastatique • Programme de dépistage
CARACTERISTIQUES CLINIQUES
CANCER DU POUMON BRONCHOSCOPIE
• Diagnostic et staging • Rendement variable de 10 - 90% • Exclure présence de cancer synchrone • Localiser tumeur et plannifier chirurgie
CANCER DE LA BRONCHE SOUCHE GAUCHE
CANCER DU POUMON BIOPSIE TRANS-THORACIQUE (BTT)
• Pour lésion de nature indéterminée • Taux de faux négatif : 15 - 25% • Pneumothorax : 5 - 30% • Indications : lésion non-réséquable patient inopérable patient refuse chirurgie
STAGING CHIRURGICAL MEDIASTINOSCOPIE
• Technique pour évaluer ganglions • Facile et peu morbide mais invasif • Utilisation sélective selon résultats du
CT scan et du PET scan • Pour lésion hilaire, T3, T4 …
STAGING CHIRURGICAL MEDIASTINOSCOPIE
• Complication 2%, mortalite < 0.1% • Faux négatif : 1 - 5% • Faux positif : 0% • Si utilisation systématique, gg positifs
dans seulement 29% des cas
EBUS
EUS
EBUS EUS
+
CANCER DU POUMON : BILAN METASTATIQUE
CT Cérébralou RMN
SymptomesNeuro
ScintiOsseuse
Douleur OsPh Alc
BiopsieAiguille
CT ThoraxFoie / SR
HistoireExamen, Labo
Pet scan Echo ou CT abdom
CANCER DU POUMON DEFINITION DES STADES
• IA : T1N0 IB : T2N0
• IIA : T1N1 IIB : T2N1, T3N0
• IIIA : T3N1, T1-3 N2 IIIB : T4 ou N3
• IV : M1
CANCER DU POUMON INCIDENCE SELON STADE
• Stade I et II : 40% • Stade IIIA : 30% • Stade IIIB : 10% • Stade IV : 20%
CANCER DU POUMON TRAITEMENT SELON STADE
• Stade IA, lB : Chirurgie (N0) • Stade IIA, IIB : Chirurgie + chimio (↑ survie 10 – 15%)
CANCER DU POUMON TRAITEMENT SELON STADE
• Stade IIIA : N2 – controversé (chir …) • Stade IIIB : T4 - chirurgie (ou protocole) N3 - palliation (ou protocole) • Stade IV : Palliation
CANCER DU POUMON TRAITEMENT CHIRURGICAL
• Principes de base
1. Confirmer diagnostic 2. Etablir stade 3. Résection complète de la tumeur avec marges négtives 4. Thoracotomie vs VATS
VIDEO-THORACOSCOPIE (VATS)
• Même indication et même patient • Même opération et technique • Approche différente • Certains avantages (douleur, récupération,
esthétique) • Taux complications ? • Résultats oncologiques ?
SURGERY FOR LUNG CANCER: UNDERLYING PRINCIPLES
• “The success of a cancer operation is judged primarily by the long term survival of patients”
• “With surgery, you only get one chance to cure lung cancer”
CONTRAINDICATIONS AU VATS
• Inability to achieve complete resection – T3 (chest wall invasion), T4 tumors – N2 (ipsilateral LN mets), N3
• Resection after neoadjuvant therapy • Endobronchial extension of tumor • Tumors > 6 cm • Centrally located tumors
Lobectomy by VATS versus thoracotomy for lung cancer
• 2002-07 • VATS: 398 pts • Open: 343 pts
MSKCC JTCVS 2009;138:11-8.
CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE I et II
• Lobectomie est traitement de choix • Bilobectomie/pneumonectomie parfois • Wedge/segmentectomie sous-optimal • Bronchoplastie pour préserver fonction
CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE I
• Survie à 5 ans : IA 60 - 80% IB 40 - 60% • Survie selon: taille, l’histologie, site • Stade IB - chimio post op (si possible) • Radiothérpie pour marges …
CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE II
• Survie à 5 ans : IIA 30 - 50% IIB 20 - 40% • Facteurs pronostic • Meta ganglions (N1) influencent survie • Tx adjuvant post-op indiqué
TRAITEMENT ADJUVANT POST OPERATOIRE
TRAITEMENT ADJUVANT POST OPERATOIRE
LOBECTOMIE AVEC BRONCHOPLASTIE
LOBECTOMIE AVEC BRONCHOPLASTIE
RESULTATS DES BRONCHOPLASTIES
CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE T3
• Paroi, péricarde, diaphragme • Tumeur de Pancoast • Résection en bloc • Chimio +/- radiothérapie post-op • Néo-adjuvant (pre-op) +/- post-op
RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE
RECONSTRUCTION DE LA PAROI THORACIQUE
RESULTATS RESECTION DE PAROI
CONTRAINDICATION A LA RESECTION: PANCOAST
• Envahissement du plexus branchial • Extension extra-thoracique • Envahissement de la trachée, œsophage ou
médiastin … • Présence de ganglions N2 ou N3 • Tx de choix : chimio + radio + chirurgie
CANCER DU POUMON STADE IIIA (N2)
• Survie globale pour N2 : 5 - 8% à 5 ans • Résection complète possible avec survie
de 20 - 30% à 5 ans • Tx : néoadjuvant vs chirurgie + adjuvant • Cause de décès : métastases à distance
CANCER DE STADE IIIA
TRAITEMENT NEO ADJUVANT: STADE IIIA
CANCER DU POUMON TRAITEMENT: STADE IIIB
• T4 sont non-réséquables • Carène et veine cave parfois (selon N)
(survie 10 - 20%) • Les tumeurs N3, pronostic sombre (M1) • Tx : néoadjuvant vs radio/chimio vs palliation
RESECTION DE CARENE (T4)
PNEUMONECTOMIE AVEC RESECTION CARENE
RESULTATS RESECTION CARENE
CANCER DU POUMON RECIDIVE ET SURVIE
• Récidives dans les 2 - 3 premières années • 70% des récidives sont des métastases • Taux de récidive après 5 ans : < 5 - 15% • Risque de 2e primaire : 1 - 2% / année
LA CHIRURGIE THORACIQUE ROBOTIQUE
MORTALITE OPERATOIRE
• Lobectomie : 1 – 2 % • Bilobectomie : 2 – 3% • Pneumonectomie : 3 – 7 % • Oesophagectomie : 5 – 7% • Pontages coronariens : 2 – 4 % • Greffe pulmonaire : 6 – 8 %
CANCER DU POUMON CONCLUSION
• Cancer le plus fréquent et le plus mortel • Chirurgie à visée curative représente le
traitement de choix • Rôle pour la thérapie néo-adjuvante et
adjuvante • Importance de la prévention et du dépistage
CENTRE HOSPITALIER DE L’UNIVERSITE DE MONTREAL
CANCER DU POUMON CLASSIFICATION TNM
• Classification TNM essentielle pour :
- Sélectionner le traitement - Etablir le pronostic du cancer - Effectuer des études - Développer des standards
CANCER DU POUMON DEFINITION DU TNM
T1 : tumeur < 3 cm … T2 : tumeur > 3 cm ou plèvre viscérale … T3 : atteinte plèvre pariétale ou paroi (Pancoast) … T4 : envahissement carène, coeur, oesophage, trachée, vertèbre …
CANCER DU POUMON DEFINITION DU TNM
N1 : ganglion hilaire ou péribronchique N2 : ganglion médiastinal ipsilatéral ou sous-carènal N3 : ganglion controlatéral (hilaire ou médiastinal) ou supra-claviculaire
ECHOGRAPHIE TRANS-OESOPHAGIENNE
• Staging des ganglions du médiastin • Possibilité de biopsie à l’aiguille fine • En présence d’un cancer : sensibilité 88% spécificité 100%