La tuberculose - IFSI DIJON

La tuberculose

Cours IFSI

M. Duong

Service des Maladies Infectieuses

PLAN

• Physiopathologie

• Epidémiologie

• Manifestations cliniques

• Diagnostic

• Traitement

• Prévention

Physiopathologie (1)

• Due à Mycobacterium tuberculosis (Bacille

de Koch, 1882)

• Bacille alcoolo acido résistant

• Pousse très lente en culture

• Transmission de la maladie par voie

aérienne (BK présents dans les gouttelettes

de salive) notamment lors de la toux

Mycobacterium tuberculosis

(bacille de Koch)

Culture de BK

5

Nuage de BK lors de la toux

6

2/3 des bacilles survivent 3 heures

1/2 des bacilles survivent 6 heures

1/3 des bacilles survivent 9 heures

Physiopathologie (2)

• La contamination d’un individu est suivie d’une primo-infection (infection initiale)

• Primo infection – Le plus souvent asymptomatique

– Dans 5% des cas, maladie d’emblée ou dans les 2 ans suivant la contamination

• Risque plus élevé si enfant, inoculum important, immunodépression

• Evolue vers l’infection tuberculeuse latente (95%) – Pas de guérison

– Infection chronique asymptomatique (porteur sain)

– Risque d’évolution vers une tuberculose maladie

• 5% tout le restant de la vie

Tuberculose infection et tuberculose-maladie

EXPOSITION AU BK

INFECTION multiplication des BK

dans les macrophages alvéolaires puis

les ganglions

INFECTION

TUBERCULEUSE

LATENTE (cicatrisation spontanée)

TUBERCULOSE

MALADIE

5 % de maladie d’emblée ou

dans les 2 ans post-

contamination

95 %

Epidémiologie : situation mondiale (2018)

Infection - un tiers de la population mondiale infectée (2 milliards)

pays pauvres < 50 ans

pays riches > 50 ans

Maladie - 10 (9 -11,1) millions nouveaux cas en 2018

- hommes = 5,7; femmes = 3,2; enfants = 1,1

- 9% des tuberculose concernent des personnes VIH +

Mortalité 1,5 million en 2018 dont 251 000 VIH+

Baisse de la mortalité de 42% entre 2000 et 2018

13

14

Taux de déclaration en fonction de

l’ancienneté d’arrivée en France

- Moins de 2 ans = 312/100 000

- 10 ans au plus = 12/100 000

Tuberculose pulmonaire commune

signes révélateurs

Les signes sont

souvent banaux, ils

évoquent le

diagnostic car ils

durent plus de 3

semaines.

Il faut éduquer

médecins et

populations

toux

sueurs fièvre

expectoration

plus de 3 semaines

amaigrissement

Radiographie de la tuberculose

La tuberculose pulmonaire se traduit par une

association de signes le plus souvent évocateurs :

-infiltrats,

- nodules,

- cavernes

- adénopathies,

-ces lésions siègent le plus souvent dans les lobes

supérieurs (segment post) ou dans le segment

apical d'un lobe inférieur,

-Ces lésions se rétractent avec le temps

Radiographie de thorax

22

Radiographie de thorax

Scanner thoracique

Autres tuberculoses

pulmonaires

25

Radiographie et scanner de miliaire

26

Radio de pneumonie tuberculeuse

27

Radiographie F+ P de pleurésie

tuberculeuse

Les autres formes cliniques de la

tuberculose "maladie"

• 20% TB extra pulmonaires :

– ganglionnaire

– osseuse

– uro-génitale

– méningée …

Tuberculose péricardique

Tuberculoses ganglionnaires

• Tuberculose ganglionnaire :

- ADP périphériques chroniques AEG

biopsies avec culture

- ADP profondes médiastinales, péritonéales

Tuberculoses osseuses

• Mal de Pott (spondylodiscite)

• Coxalgie

• Tumeur blanche du genou

• Autres tuberculoses osseuses

Pincement discal géode

IRM mal de Pott

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Tuberculoses digestives

• Tuberculose hépatique

• Tuberculose intestinale (iléocoecale)

• Appendicite tuberculeuse

• Tuberculose oesophagienne

• Tuberculeuse anale

Les localisations de la tuberculose urogénitales

38

L'arbre urinaire féminin L'arbre urinaire masculin

Tuberculoses

neurologiques

• Méningite tuberculeuse

• Tuberculome cérébral

Méningo encéphalite

tuberculeuse

41

Syndrome méningé, paralysie des nerfs crâniens, syndrome confusionnel, coma

Méningite lymphocytaire, hypoglycorachie

Diagnostic de tuberculose

maladie

• Repose avant tout sur l’analyse des

prélèvements respiratoires

– Expectorations +++

– Tubages gastriques

– Lavage broncho alvéolaire (fibroscopie)

• Autres prélèvements en fonction des

localisations extra pulmonaires

– Liquides biologiques: LCR, liquide pleural, urines

– Prélèvements tissulaires: ganglions, os, foie….

Jarlier 2011

Microscopie: examen direct-

recherche de BAAR

• Coloration de Ziehl

> examen au grossissement x 1000

> 30’ si négatif (95-98 % des prélèvements

respiratoires)

• Coloration à l’auramine

> examen au grossissement x 250

> gain de rapidité (5’)

Jarlier 2011

Mycobacterium tuberculosis

coloration de Ziehl (x 1000)

Jarlier 2011

Mycobacterium tuberculosis coloration à l’auramine (x 250)

Culture de

M.tuberculosis

sur milieu à l’oeuf

(Löwenstein Jensen)

Jarlier 2011

Culture de M.tuberculosis

en milieu liquide MGIT

Biologie moléculaire

• Test d’amplification du génome du BK

• Fait sur les prélèvements BAAR +

• Identification en quelques heures

• Recherche également des mutations

associées à la résistance aux antiBK

Diagnostic de l’infection

tuberculeuse

• Intradermoréaction à la tuberculine

– Chez les individus non vaccinés par le BCG

– 0.1 ml de tuberculine

– Modalités de lecture

• 72 heures après

• Mesure de l’induration et non de l’érythème

– Positif si > 10 mm (adulte) ou augmentation

de plus de 10 mm entre 2 IDR à 3 mois

Tests de détection de l’interféron

gamma

• Mesure de l’INF gamma après stimulation

des lymphocytes du sujet par des

antigènes spécifiques du BK

• Tests non influencés par le BCG

Grands principes du

traitement

• Traitement délivré par voie orale une

fois par jour

• Traitement toujours en association ( jamais

de monothérapie, et 3 médicaments au minimum en attaque)

• Traitement prolongé ( durée jamais inférieure à 6

mois)

Grands principes du traitement

• Obtention du 100% ALD pour traitement,

examens et suivi post traitement (2 ans)

• Notification pour suivi épidémiologique et mise

en place de l’enquête d’entourage si

nécessaire

• Pas d’injonction thérapeutique

• Consignes pré-thérapeutiques : • Observance et durée

• Effets secondaires

• Traitements associés

• Consignes nutritionnelles

• Rifampicine (RMP)

• Isoniazide (INH)

• Pyrazinamide (PRZ)

• Ethambutol (EMB)

Traitement de la tuberculose:

Médicaments utilisés en routine

Schémas thérapeutiques

• Quadrithérapie pendant une phase initiale 2 mois

– INH/RMP/PZA/EMB

• Puis Bithérapie (INH + RMP) pendant une phase de continuation – 4 mois si tuberculose pulmonaire, ganglionnaire

– 7 mois osseuse

– voire 10 mois si méningée ou cérébrale

Modalités du traitement

• Tous les jours (Observance ++++) – Mauvaise observance ou traitement trop court

associés à la multirésistance

• Une prise à jeun

• Tolérance biologique – Bilan hépatique : J0, J7,J14, J30 puis tous les 2 mois

– Créatinine, acide urique

• Efficacité – BK crachats à J15, M2 et fin de traitement

– Radio de poumon

Efficacité du traitement

• Baisse de la fièvre en une dizaine de

jours

• Reprise de poids

• Diminution des symptômes respiratoires

• Négativation bactériologique

La prévention de la tuberculose

• Prévention de la transmission • Mise en route d’un traitement rapidement

efficace

• Mesures d’isolement respiratoire

• Vaccination par le BCG

• Chimioprophylaxie de l’entourage des

cas • éviter le passage de l’infection à la maladie

Prévention de la tuberculose

• Le traitement des cas de tuberculose maladie

• Isolement initial des cas de tuberculose pulmonaire bacillifère – Isolement de type respiratoire

• Masque anti projection pour le patient

• Masque de protection FFP2 pour le soignant

– Chambre en pression négative

– Levée d’isolement • Disparition de la toux

• Négativité des BK crachats

• Isolement maintenu si BK résistant, cavernes..

Enquête autour d’un cas

Traitement des infections

tuberculeuses latentes

• S’adresse à des sujets infectés mais non

malades

• Dépistés habituellement lors d’une

enquête autour d’un cas

• Traitement d’ITL

– Bithérapie = INH/RMP

– Durée raccourcie = 3 mois

– Systématique si moins de 15 ans

Vaccination BCG (1)

• BCG = dérivée d’une souche de

Mycobacterium bovis atténué par

passages successifs

• Par voie intradermique, de 0.1 ml (0.05 ml

jusqu’à un an)

• Contre indiqué chez les immunodéprimés

(VIH+) et femmes enceintes

Vaccination BCG (2)

• Efficacité – Protection (80%)contre les formes graves de l’enfant < 15 ans

(méningites, miliaires)

– Protection limitée sur la tuberculose pulmonaire

• Indication – Pays de forte endémie tuberculeuse

– En France

• Arrêt de la vaccination obligatoire en 2007

• Vaccination recommandée pour les enfants à risque de tuberculose

– Enfant né dans un pays de forte endémie

– Parents venant d’un pays de forte endémie, atcd chez un des parents

– Séjour au moins un mois dans un pays de forte endémie

– Ïle de France , Guyane

– Précarité