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a)Definición de IRSituación gasométrica de hipoxemia arterial (PO2<60mmHg) con/sin hipercapnia (PCO2>45mmHg) cuando es medida en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente y cuando se mantiene en el tiempo.
Cuando esta situación se instaura en un largo período de tiempo I. RESPIRATORIA
CRÓNICA
Diferenciación IRC e IRA
IRA IRC
AP Pueden faltar Generalmente presentes
Síntomas Bruscos, de corta duración
De larga evolución
Tolerancia clínica Mala Buena
Tasa Hb Normal Poliglobulia
pH arterial Acidosis si hay hipercapnia
Normal
HCO3 en sg. Normal Si hay hipercapnia
EKG, RX-tórax Raro Cor-pulmonale Cor Pulmonale
b) PaO2 y PCO2
PaO2 Varía con la edad y la posición
Cálculo:PaO2=109-(0.43xedad)
Valor normal:>80mmHg
PCO2 No varía con la edad. Dpde. de
forma lineal de ventilac. alveolar.Estos niveles tienen interés teniendo en cuenta el estado previo del paciente y los valores de la gasometría arterial previa.
Gradiente Alveolo-arterial O2AO2-aO2: Diferencia entre PAO2 y la PaO2.Su valor teórico basal: PA-aO2=2.5+(0.21xedad)PAO2=150-1.25PaCO2 para un paciente que respire a nivel del mar.Valor normal=20, >20 Patológico
Comparar distintas GAB con distint. FI y valorar la evolución.
Permite
Distinguir la causa:Pulm. O Extrap.
MEC. FISIOPATOLÓGICOS
1- Disminución Presión parcial de O2 inspirado: Grandes altitudes.
2-Shunt: -Shunt intracardíaco dcha-izda.
-Atelectasia, Edema Pulmonar, neumonía.
3-Alteración del cociente Ventilación/Perfusión: (*)
4-Hipoventilación.
IRC POR FALLO DE LA OXIGENACIÓN
Enfermedades obstructivas de las vías aéreas: EPOCEPOC, asma bronquial.bronquial.
Enfrmedades intersticiales pulmonares: fibrosis fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis,pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis,……
Enfermedades vasculares pulmonares: Hipertensión arterial pulmonar.Hipertensión arterial pulmonar.
IRC POR FALLO VENTILATORIO
Alteración de los centros respiratorios:-Por drogas: sedantes, opiáceos, barbitúricos, anestésicos,etc.
-Alcalosis metabólica, administración excesiva de O2
-Traumatismos, accidentes cerebrovasculares.
-Hipoventilación alveolar primaria.
Aumento del trabajo respiratorio:Por deformidades fijas como cifoescoliosis, espondilitis anquilosante o
toracoplastia.
Por anomalías obstructivas bronquiales (EPOC) que producen aumento de la carga y trabajo respiratorio, que puede desembocar en fatiga muscular.
IRC POR FALLO VENTILATORIOAlteración de músculos respiratorios
En enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular de Duchenne, la enfermedad de Guillain-Barré, la ELA y la miastenia gravis.
Malnutrición, alteraciones electrolíticas, acidosis, disminución del aporte de O2 al músculo (hipoxemia, anemia, disminución GC), efecto de F (atrofia muscular por corticoides o el bloqueo neuromuscular de los aminogl.
EPOC: alteración ms. inspiratorios por la desventaja mecánica que supone la existencia de hiperinsuflación pulmonar.
DD MEC. De HIPOXEMIAHIPOXEMIA
¿PaCO2 ?
HIPOVENTILACIÓN?PAO2-PaO2?
SI NO
PAO2-PaO2
HIPOV. AISLADA
no
HIPOV. ASOC AOTRO MEC.
sí
PO2insp
NOSI
Corrige con O2 al 100%?
NOSI
ShuntAlterac.
V/PDepresión respiratoriaEnf. neuromuscular Hipoventilación alveol
EPOC, AsmaEnf. pulm.intersticialEnf. Vasc. Pulmonar
-Atelectasia-Edema pulmonarShunt intracard.Malfción intra-
venosa pulmonar
Gran altitudFi O2 inspir.
Alteración del cociente V/P
(*) La alteración del cociente V/P es la ppal. causa de insuficiencia respiratoria crónica y sus causas son principalmente:
- Enfermedad de las vías aéreas: EPOC, asma
- Enfermedad pulmonar intersticial
-Enfermedad vascular pulmonar
Existirá aumento PAO2-PaO2 con PaCO2 normal y la hipoxemia corrige con O2 suplementario.
CLÍNICALa IRC implica la existencia de una enfermedad previa y prolongada. El organismo intenta compensar esta situación y hacerla compatible con una calidad de vida casi normal.
En muchas ocasiones la sintomatología es mínima y la exploración puede ser normal.
-Depende de: 1- Enfermedad de base
2- Sintomatología de hipoxemia e hipercapnia
3- Signos de fallo ventilatorio
Síntomas de la enfermedad de base
Disnea: existen mecanismos encaminados a disminuir la sensación de disnea: bicarbonato, pcción. de opiáceos endógenos.
Las distintas enfermedades tendrán su sintomatología específica.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA ( I )
HipoxemiaHipoxemia--CIANOSIS: signo característico de la existencia de hipoxemia.
Concentrción de Hb reducida>5gr/dl. -Central: Piel caliente y sudorosa, aumento del flujo
sanguíneo, sistema cardiovascular normal y clínica de IR. -Periférica: Piel fría y sudorosa, disminución flujo sanguíneo,
no clínica de IR y si la hay sería debida a fallo VI.-IRRITABILIDAD-INTOLERANCIA AL EJERCICIO-TAQUICARDIA
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (II)
. Hipercapnia crónicaHipercapnia crónica: -Cefalea matutina
-Somnolencia diurna
-Flapping Tremor
-Sudación nocturna
-Desorientación
-Sueño intranquilo
-Despertar con sensación de falta de aire.
SÍNT. Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (III)
Clínica cardiovascularClínica cardiovascular:: Hipertensión Pulmonar-Cor Pulmonale, aumento del gasto cardíaco, efectos deletéreos sobre la función miocárdica, taquicardia o bradicardia....
Clínica digestiva:Clínica digestiva: favorece la úlcera pépticaNeuromuscularesNeuromusculares::dificultad para toser, necesidad de
cambios posturales durante el sueño, pérdida de fuerza en la voz.
Trastorno de la función renalTrastorno de la función renal:: retención de Na.
SIGNOS DE FALLO VENTILATORIO
Aumento de la disneaRespiración rápida y superficialEmpleo de músculos accesoriosDescoordinación toracoabdominalSudoraciónDisminución nivel de conciencia con sRespiratorio tendencia a la obnubilación.
Cdo. en un paciente, con IRC conocida y en situación Cdo. en un paciente, con IRC conocida y en situación previa estable aparecen estos datos clínicos previa estable aparecen estos datos clínicos Sospechar IRC reagudizada.Sospechar IRC reagudizada.
IRC REAGUDIZADASe produce en aquellos pacientes que con IRC de base, ésta se agudiza en horas o días.
Son causas de descompensación:
-Infecciones respiratorias
-Accidentes respiratorios agudos
-Alteraciones metabólicas
-IC
-Inhalación agentes tóxicos
-Drogas supresoras del centro respiratorio
-Cirugía
-Oxigenoterapia indiscriminada
SIGNOS DE IRC REAGUDIZADA
Respiratorios:Taquipnea, ortopnea, cianosis, utilización de músculos accesorios.
No respiratorios: Obnubilación, Taquicardia, inestabilidad hemodinámica.
Metabólicos: PO2<50mmHg, pH<7.30, aumento retención de CO2.
ANAMNESISFuandamental conocer los AP: EPOC, asma, cardiopatías...
Determinar los factores de riesgo: tabaquismo, HTA,...
Valoración clínica de la enfermedad causal: estridor, fiebre, expectoración, dolor pleurítico, hemoptisis,etc.
Es preciso valorar la rapidez de instauración y evolución y anticipar la necesidad de ventilación mecánica
EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración debe ser general pero centrada en los síntomas respiratorio y cardíaco, como la AP ( sibilancias, crepitantes...)Valorar signos debidos a la hipoxemia y/o hipercapnia como: desorientación temporoespacial, incoordinación motora, temblor distal, somnolencioa, bradipsiquia, cianosis central,...Buscar signos de fracaso de la musculatura respiratoria que nos ayude a valorar la gravedad, tales como taquipnea progresiva, apnea, disminución en la amplitud de la respiración,...
PBAS. COMPLEMENTARIAS
Gasometría arterial: - Confirma el dgtco., valora gravedad
- Realizar en situación basal
- Nos da información sobre la oxigenación, ventilación (PaCO2) y equilibrio ác-base.
RX-Tórax: Imprescindible para orientar el diagnóstico, útil para valorar la gravedad y fundamental para emitir un diagnóstico.
PBAS. COMPLEMENTARIASPulsioximetría:-Método no invasivo que permite la monitorización continua de la SO2.
-Útil para seguimiento y monitorización del tto.
-No da información sobre la PCO2 ni acerca del pH
-Es poco fiable en casos de anemia extrema, hipoperfusión periférica, carboxi o metahemoglobina,...
EKG, analíticas (orientan sobre etiología y complicaciones; cifras HCO3 Compensación met. de la ac. resp. Crónica, poliglobulia,...)Según sospecha clínica: ecocardio, gammagrafía, TAC-tórax,...
PBAS. FUNCIONALESA la hora de efectuar una aproximación diagnóstica de la IRC resulta indispensable disponer de pruebas de función respiratoria para poder realizar el diagnóstico de la entidad causal y posibilitar un adecuado control evolutivo:ESPIROMETRÍAESPIROMETRÍAVOLÚMENES ESTÁTICOS PULMONARESVOLÚMENES ESTÁTICOS PULMONARESTRANSFERENCIA DEL COTRANSFERENCIA DEL COFUERZA Y AGUANTE MUSCULARFUERZA Y AGUANTE MUSCULARINTERCAMBIO DE GASESINTERCAMBIO DE GASESPRUEBAS DE ESFUERZOPRUEBAS DE ESFUERZORESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA RESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIAHIPOXIA
ESPIROMETRÍAPrueba básica de función pulmonar: permite clasificar la alteración en obstructiva, restrictiva o mixta. Parámetros ventilatorios básicos:FEV1, capacidad vital, índice de Tiffenneau.
El flujo en porción central de espiración (FEF25-75% o MMEF) Grado de obstrucción en pequeñas vías resp. (implicadas como lugar de asentamiento del inicio de la enfermedad)
La monitorización del valor absoluto del FEV1 del propio paciente y el estudio de sus modificaciones con el paso del tiempo aportan información muy valiosa sobre el pronóstico del proceso.
VOL. ESTÁTICOS PULMONARES
La determinación del VR, FRC y la TLC es un complemento obligado pues permiten evaluar el grado de atrapamiento aéreo o la coexistencia de una alteración ventilatoria de tipo restrictivo asociada.
La existencia de un mayor o menor grado de atrapamiento aéreo o de una disminución en la fuerza muscular Informan cómo orientar programas de rehabilitación respiratoria:
- RV: concentrar esfuerzos en respiración con labios fruncidos y en el entrenamiento de los músculos espiratorios.
- TLC: Entrenamiento de los músculos periféricos, en general, y de los inspiratorios en particular.
TRANSFERENCIA DEL CO
Informa sobre la pérdida de parénquima pulmonar funcionante.
En tnos. obstructivos secundarios al enfisema pulmonar, anomalías restrictivas con afectación del parénquima pulmonar y en algunas enfermedades vasculares pulmonares.
PRESIONES MUSCULARES MÁXIMAS
Exploración muy sencilla para valorar la fuerza de los músculos respiratorios.
PIM>80cmH2O Excluye afectación muscular significativa
INTERCAMBIO DE GASES
PRUEBAS DE ESFUERZO:Permiten planificar los programas de rehabilitación y evaluar las notables mejoras que con ellos se consiguen.
RESP. VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIA: Útiles cuando coexisten enfermedades asociadas a la EPOC, como obesidad, hipoventilación o síndrome de apneas-hipopneas del sueño.
PLAN DE REALIZACIÓN
ESPIROMETRÍA: ESPIROMETRÍA: -Ante cualquier fumador> 40a con tos, expectoración o disnea. -Paciente fumador que consulta por sibilancias. -Cada 6-12 meses para monitorizar el tto
VOLÚMENES PULM. ESTÁTICOS:VOLÚMENES PULM. ESTÁTICOS: Posteriormente a la espirometría y antes de iniciar un programa de rehabilitación respiratoria.
TRANSFERENCIA CO:TRANSFERENCIA CO: Caso de sospechar enfisema para evaluar la pérdida de área de intercambio de gases.FUERZA Y AGUANTE MSR:FUERZA Y AGUANTE MSR: Valora situación muscular previa a programa de rehabilitación.
GASES ARTERIALES:GASES ARTERIALES: Ante cualquier paciente con IRC moderada o grave, si hto.>55% o sospecha de HTTP o ICD, para indicar y avaluar la oxigenoterapia
PBAS: DE ESFUERZO:PBAS: DE ESFUERZO: Para evaluar la reserva funcional cardiorrespiratoria. Previamente a un programa de rehabilitación resp.,y para evaluar sus consecuencias.RESP. VENT. A HIPERCAPNIA e HIPOXIA:RESP. VENT. A HIPERCAPNIA e HIPOXIA: Para evaluar retención de CO2 y valorar síndromes de solapamiento.
TRATAMIENTO
TTO. AMBULATORIO CRÓNICO1. Medidas genrales
2. Tto. enfermedad causal
3. Tto. alteración gasométrica: a)Hipoxemia
b)Hipercapnia
TTO. URGENCIAS
MEDIDAS GENERALESAbandono total del hábito tabáquico
Asegurar buen estado nutricional
Permeabilidad de la vía aérea
Buena hidratación
Disminución de los requerimientos de O2 y pcción. De CO2
Evitar F depresores del SNC
Protección gástrica y profilaxis de TPV
Tto del Cor Pulmonale si apareciese
Flebotomías o sangrías en caso de poliglobulias importantes
Fisioterapia respiratoria
Tto. de la enfermedad de baseEs fundamental el tto. adecuado de los factores potencialmente reversibles de la enfermedd de base que ha ocasionado la IRCLa causa más importante de la IRC la constituye la EPOC, siendo de vital importancia instaurar tto. que incluya broncodilatadores, esteroides,etc.El tto. de otras enf. pulm. Como las intersticiales difusas o extrapulmonares, los trastornos neuromusculares, toracoplastias, cifoescoliosis,etc, es bastante limitado.
TTO HIPOXEMIA:OXIGENOTERAPIA (I)
BENEFICIOS:BENEFICIOS:1. Mejorar supervivencia: demostrada por los estudios del
Medical Research Council ( MRC) y del Nocturnal Therapy Trial Group (NOTT).
2. Efectos hemodinámicos: la relación hipoxemia-Cor pulmonale es bien conocida y es uno de los efectos más estudiados.
3. Efectos neuropsicológicos y en la calidad de vida4. Reducción de las exacerbaciones5. Beneficios sintomáticos
TTO. HIPOXEMIA: OXIGENOTERAPIA (II)
CONCLUSIÓN:CONCLUSIÓN: El principal beneficio demostrado de la oxigenoterapia crónica domiciliaria y, por lo tanto, el objetivo con el cual debería indicarse dicho tto es el incremento de la supervivencia. No existen datos concluyentes con respecto a otros beneficios y aún no se conoce el mecanismo por el cual el oxígeno mejora la supervivencia.
CRITERIOS DE INDICACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA
Condiciones previas:1. EPOC2. Situación estable3. Tto farmacológico completo
Criterios Gasométricos:1. PaO2<55mmHg2. PaO2 55-60 mmHg si además existe:
-Hipertensión pulmonar-Cor pulmonale
-Poliglobulia(Hto>55%, Hb>18g/l)-Arritmias
-Alteraciones cognitivas
La única medida terapéutica que junto con el abandono del tabaco ha demostrado aumento de la supervivencia de los pacientes con IRC secundaria a EPOC es la OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA.
Para conseguir los máximos beneficios es aconsejable que la oxigenoterapia se administre un mínimo de 15 horas al día incluyendo las nocturnas
Para la administración a largo plazo son preferibles las Gafas nasales a la mascarilla Ventimask.
VENTILACIÓN NO INVASIVA
Actualmente, tto de elección en fracaso ventilatorio agudo. La intubación y la ventilación mecánica invasiva debería reservarse para cuando fracase la ventilación no invasiva o cuando ésta esté contraindicada.
No es necesaria la intubación orotraqueal.
Objetivo: proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilación eficaz hasta que el paciente responda al tto. médico
INDICACIONES
Indicaciones aceptadas:- EPOC Reagudizada(ác. Resp)
- Enfermedades restrictivas
-Neumonía en inmunodeprimidos
Indicaciones posibles: -EAP cardiogénico
- Neumonía grave
-Fracaso en la retirada de la ventilación mecánica
Indicaciones discutibles:-Distrés respiratorio
VENTILACIÓN MECÁNICA A LARGO PLAZO EN LA IRC
Técnica de soporte ventilatorio a largo plazo (no confundir con ventilación mecánica no invasiva)
Los objetivos son mejorar la alteración fisiológica, mejorar el estado de salud, la supervivencia, disminuir el número de ingresos, facilitar la integración social y reducir los costes económicos de la enfermedad.
INDICACIONES
Indicación mandatoria: Pac. Ingresados por IRA y sometidos a ventilación mecánica convencional en los queresulta imposible el destete del respirador.
Indicación electiva: 1. Insuficiencia respiratoria hipercápnica durante el día, con una
PaCO2>45-50mmHg. Y síntomas secundarios a ésta.
2. Pac. Con hipercapnia nocturna y síntomas diurnos de hipoventilación.
3. Pacientes con antecedentes de más de unepisodio de insuficiencia respiratoria aguda relcionada con un proceso crónico subsidiario de ventilación mecánica domiciliaria.
LA IRC ES LA CONSECUENCIA EVOLUTIVA DE UN GRAN NÚMERO DE ENFERMEDADES PULMONARES Y NO PULMONARES, REPRESENTANDO POR SU FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.
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