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Insuffisance rénale aigue
Dr. L.Albano
Insuffisance rénale aiguë (IRA)
• Définitions
• Physiopathologie:
– IRA obstructive
– IRA fonctionnelle
– IRA organique
• Clinique
• Complications
• Diagnostic
• Principes de traitement
IRA : définitions (1)
• Diminution rapide et brutale, en quelques
jours ou quelques heures de la filtration
glomérulaire
• Rétention des déchets azotés
• Oligurie fréquente
• Fonction rénale initiale peut être normale
ou altérée
• Réversible souvent
IRA : définitions (2)
• Facteur de morbidité et mortalité hospitalière:
– Gravité des pathologies sous-jacentes
– Incidence élevée des complications
• 5% des admissions hospitalières:
• 30% des admissions en USI
• IRA: facteur de risque de survenue d’une IR
chronique
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IRA obstructive
• 5% des IRA
• Obstacle sur les voies excrétrices
urinaires
• URGENCE diagnostique et thérapeutique
• Nécessité d’un diagnostic précis de la
nature de l’obstacle
IRA obstructiveArbre urinaire sans
préparation
• Face, décubitus• Calcifications à projection urinaire
IRA obstructiveEchographie de l’appareil
urinaire (1) • Non irradiante, peu coûteuse
• Indispensable:– Mensuration, différenciation cortico-médullaire ++
– Identification de masses rénales: liquide ou solide
– Guidage pour biopsie
IRA obstructiveEchographie de l’appareil
urinaire (2)
– Cavités pyélo-calicielles:
• Dilatation++ mais pas visualisation
de l’obstacle
IRA obstructiveÉtiologies
• Cancer pelvien 40%
• Lithiase 50%
• Fibrose rétro-péritonéale
• Lésion urétérale post-opératoire
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Traitements ?
Traitement • 1er objectif= correction des troubles
métaboliques
– Épuration extra-rénale en urgence peut-être
nécessaire
• 2d objectif= libération des urines
– Sonde vésicale
– Cysto-cath
– Sonde urétrale
– Néphrostomie percutanée
• 3ème objectif: traitement étiologique
Néphrostomie
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Néphrostomie
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Physiopathologie : IRA fonctionnelle
• 55% des IRA
• Anomalies de la perfusion rénale
• Rein intrinsèquement normal
• Réversible rapidement après restauration du
débit sanguin rénal
• MAIS: Une hypoperfusion sévère et/ou prolongée
peut entraîner une atteinte rénale
parenchymateuse ischémique= IRA organique par
nécrose tubulaire aigue
Physiopathologie : IRA fonctionnelle
• Diminution de la volémie:
– Hémorragie
– Brûlures
– Déshydratation
– Pertes digestives: vomissements, diarrhée
– Pertes urinaires: diurétiques
• Bas débit cardiaque
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IRA organique• Maladie du parenchyme rénal:– Artérioles
– Glomérules + vaisseaux
– Tubules
– Interstitium
• 70% nécrose tubulaire aigue (NTA)
• PBR pour faire le diagnostique certain
Des glomérules pathologiques ?
IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
1-macroscopie
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IRA par nécrose tubulaire aigue post-ischémique
2-microscopie
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2-microscopie
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Conséquences de l’ischémie rénale
Clinique• Premiers jours = phase oligurique
– Élimination urinaire faible ou nulle
– Urine peu concentrée
– Créatinine urinaire basse et plasmatique élevée
• Phase polyurique
– Augmentation graduelle de la filtration
glomérulaire
– Réabsorption tubulaire encore altérée
• Guérison totale: restitution ad integrum de la
fonction rénale
Clinique et biologie quelle que soit la cause de l’IRA
• Hyperhydratation: – HTA
– Oedèmes interstitiels
– Œdème aigu du poumon
• Hyperkaliémie:– ECG: augmentation de l’amplitude de l’onde T, élargissement du QRS, troubles du rythme arrêt cardiaque
• Hypokaliémie: – lors de la reprise de diurèse
• Acidose métabolique
• Anémie
Hyperkaliémie
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Hypokaliémie
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Dérivation
IRA obstructive
Dilatation
si inefficacedéveloppementNTA=organique
remplissage vasculaire
IRA fonctionnelle
oui
PBR
IRA organique
non
cliniquesignes d'hypovolémie
Pas de dilatation
echographie rein+voies urinaires
Typer
Affirmer IRA:Baisse de la diurèse
Augmentation de la créatinine sg
Principes de traitement
• Prévention:
– Lors de la prescription d’un médicament
néphrotoxique:
• Ajustement des doses: âge, fonction rénale
• Dosage sanguin de la substance
• Surveillance de la fonction rénale
• Éviter la déshydratation
Principes de traitement
• Si la fonction rénale est gravement altérée:
– Suppléance rénale par hémodialyse:
• Élimination des déchets de l’organisme
• Maintien de l’homéostasie
– Indications:
• Surcharge hydrosodée
• Hyperkaliémie
• Acidose grave
• Urée = 30 à 40 mmol/l
Principes de traitement
• En cas d’atteinte glomérulaire et
vasculaire:
– Corticoïdes ± immunosuppresseurs
• En cas d’ IRA obstructive:
– Dérivation des urines :
• Néphrostomie
• Sondage vésical
FIN épisode II
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