IAM no complicado - reeme.arizona.edu no compl.pdf · de Cardiología. Infarto Agudo de Miocardio...

www.reeme.arizona.edu

Infarto Agudo de MiocardioInfarto Agudo de Miocardiono Complicadono Complicado

Dr. Hugo RamosDr. Hugo RamosFederación Argentina

de Cardiología

Infarto Agudo de Miocardio

DEFINICION

Definición de Infarto agudo, en curso o reciente

1. Elevación típica de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica (Troponinas o CPK), con al menos uno de los siguientes:

a) Síntomas isquémicosb) Aparición de ondas Q patol. en ECGc) Cambios del ECG indicadores de

isquemia ( ST o ST) o

d) Intervención de arterias coronarias (Ej: ATC)

Definición

2. Hallazgos patológicos de infarto

The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000

Infarto establecido

• 1. Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados.

El paciente puede no recordar síntomas de isquemia y los marcadores bioquímicos de necrosis pueden haberse normalizado

Infarto establecido

• 2. Hallazgos patológicos de infarto en cicatrización o

cicatrizado

The Joint ESC/ACC Committee, JACC 2000

Fisiopatología

¥¥¥¥¥

† ††

†† ††

Cascada de la coagulación

TROMBINAFibrinógeno

Fibrina

ACCIDENTE DE PLACAACCIDENTE DE PLACA

† ††

†† ††

¥¥¥¥

¥ ¥¥

¥TROMBINA

Activación plaquetaria

tPAPlasminógeno Plasmina

† ††

†† ††

¥¥¥¥

¥ ¥¥

¥TROMBINA

Plasmina

AASinhib. IIb/IIIaClopidogrelTiclopidina Heparinas

de bajo peso

Heparina

Trombolíticos

BetabloqueantesAntagonistas cálcicos

NTGNitratos

DIAGNOSTICO

Clínica

• 1. Dolor isquémico

• Tórax, epigastrio, mandíbula, brazo o muñeca

• Con ejercicio o reposo• Dura > 20 min

Clínica

• 1. Dolor isquémico

• Central o irradiado a izquierda• No en puntada o localizado• Asociado a náuseas, vómitos, disnea,

diaforesis, mareos o síncope

Clínica

• 2. Dolor atípico

• Epigastrio, hombro, brazo, muñeca, mandíbula o dorso

• No afectado por mov. musculares o cambios de posición

• No con inspiración profunda

Anatomía patológica

• Muerte celular miocárdica debida a isquemia prolongada

• Macro/micro: visible en 4 - 6 hs.

Tamaño del infarto

• Afectación del VI• Pequeño: 10%

• Mediano: 10 - 30%

• Grande: > 30%

Ingreso a Emergencias

• Dolor precordial

• Rápido Triage

• ECG en < 10 min

Am Heart Assoc 2000

Criterios Electrocardiograficos

• Isquemia que puede progresar a IAM

• ST > 0.1 mV a 0.04 seg del punto J en dos derivaciones contiguas

• ST > 0.2 mV a 0.04 seg del punto J en V1 - V2 - V3

Criterios Electrocardiograficos

• Infarto establecido

• Cualquier onda Q en V1 - V2 - V3

• Nuevas ondas Q de 0.03 seg de duración y > 1 mm de profundidad en DI, DII, avL, avF, V4, V5 o V6

www.reeme.arizona.eduAm Heart Assoc 2000

Marcadores bioquímicos

Am Heart Assoc 2000

TroponinaLDHCPK - CPK MBMioglobina

1 2 3 4 5 6Dias post-IAM

Mioglobina

• Aparición precoz

• Poco sensible y específica

Troponinas T o I

• Cardio-específicas• Alta sensibilidad• Zonas microscópicas de necrosis

Troponinas T o I

• en 4 - 6 horas

• Elevadas por > 7 - 14 días

• Amplia distribución en los tejidos• Usar asociada a CK-MB o

Troponina• > 2 veces el valor máximo

• < tejido específica que Troponina• > especificidad clínica para daño

irreversible

GOT - LDH

• No deberían usarse para Diagnostico de IAM

• Mediciones:

• Ingreso• 6 - 9 hs

• 12 - 24 hs

Criterios de necrosis miocárdica

• Los valores de CK-MB deberían elevarse y descender

• Si permanecen sin cambios casi nunca se debe a IAM

• Si no se dispone de Troponina o CK-MB, es aceptable usar CK total, pero es menos

satisfactoria para diagnostico

• GOT y LDH

No deberían usarse para diagnostico de IAM

Objetivos inmediatos

• ECG en < 10 min

• Iniciar AAS

• Terapia de reperfusión

• STK en 30 min - ATCp en 90 + 30 min

Tratamiento

Objetivos

• Prevenir la Muerte Subita• Reducir la mortalidad• Evitar las complicaciones

www.reeme.arizona.eduAm Heart Assoc 2000

Tratamiento

M O N A

• M onitoreo - M orfina• O2 a 4 L/ min - sat Hb > 96%• N itroglicerina• A spirina 100 - 325 mg

Monitoreo y Desfibrilación

• Riesgo FV primaria primeras 4 hs.4 - 18%

• FV en el Hospital5%

Antiagregantes plaquetarios

• Aspirina:Administrar junto con el Dx ECG seguir indefinidamente

• Alergia a AAS? Clopidogreldosis inicial 300 mg - seguimiento 75 mg / día

Oxígeno

• Mantener sat Hb > 96%

• Sin Insuf Cardiaca: durante 2 - 3 hsy suspender

• Con Insuf. Card. o sat Hb < 90%:mantener máscara o bigotera

Morfina

• Dosis: 2 a 4 mg IV c/ 5 a 10 min

• Alternativa Nalbufina5 a 10 mg IV repetir a los 15 min si no ha el dolor

Nitroglicerina

No hay evidencias concluyentes para

su uso de rutina en el IAM

ISIS 4, Lancet 1995

Nitroglicerina

Indicaciones• Dolor isquémico sin hipotension arterial• Isquemia recurrente• HTA• Insuficiencia Cardiaca• IAM anterior extenso

AHA, Circul 2000

Nitroglicerina

Contraindicaciones

• TA < 90 mmHg• Bradicardia• Taquicardia• IAM de VD

AHA, Circul 2000

Nitroglicerina

• No uso rutinario en IAM no complicado

• Isquemia recurrente: 24 - 48 hs

• ICC o hipoxemia: > 48 hsAHA, Circul 2000

Estratificacion de riesgo

Score TIMI

ECG - GISSI 1

Depto. de Emergencias

• Tratamiento inicial

• Fibrinolíticos en 30 min

• Derivación

UCO Centro A o B

Reperfusión

• Fibrinolíticos

• Angioplastia TransluminalCoronaria primaria (ATCp)

Fibrinolíticos

ISIS 2, The Lancet

Fibrinolíticos prehospitalarios

Fibrinolíticos

Indicaciones

• Dolor > 30 min• persistente de ST

• BCRI presumiblemnte nuevo• < 12 hs de evolución

Contraindicaciones (Clase III):

• ACV hemorrágico• Neoplasia intracraneal• Sangrado interno o externo activo• Sospecha de disección aórtica• Infección estreptocócica reciente• HTA > 180/110 al ingreso• ACV previo o patol. intracerebral

Contraindicaciones relativas(Clase IIb):

• Anticoagulación con RIN > 2.0• Diátesis hemorrágica conocida• Punción vascular no compresible• Sangrado interno reciente (2-4 sem) • Exposición previa a STK• Embarazo

Contraindicaciones relativas(Clase IIb)

• Ulcera péptica activa• HTA severa conocida• Trauma reciente• Cirugía mayor en últimas 3 sem.• RCP prolongada > 10 min

Dolor precordial y BCRI

Recomendación ACC/AHA FBL

Cuántos pacientes con Dolor Precordial y BCRI tienen IAM?

Cuál es el riesgo de iniciar FBL?

IAM y BCRI

Dolor Precordial sospechoso + BCRI

13% IAM confirmado

Kontos, Ann Em Med 2001

IAM y BCRI

• Criterios ECG de BCRI + IAM

• ST > 1 mm concordante con QRS• ST > 1 mm en V1 V2 o V3• ST > 5 mm discordante con QRS

Gusto I, NEJM 1996

Predictores de IAM y BCRI

Sensibil Especific

Nuevo BCRI 42% 65%ST concordante 100% 8%ST 100% 17%

CK-MB al ingreso 63% 99%

Predictores de IAM y BCRI

“Los criterios ECG identifican una minoría de pacientes con IAM.

Tratar a todos llevaría a administrar FBL a un numero significativo de

pacientes sin IAM”

ECG con BCRI

• Qué pacientes con Dolor Precordial isquémico, con presunto IAM + BCRI deben ser tratados con FBL?

ECG con BCRI

Combinar criterios de Sgarbossa + edad presunta del BCRI

• No aumenta la mortalidad• No mejora la calidad de vida

Gallagher, Ann Em Med, 2001

ECG + BCRI

• A quién iniciar FBL?

• Respuesta:

A todos

Gallagher, Ann Em Med, 2001

RCP e indicación de Fibrinolíticos

1. Si la RCP dura < 10 min

2. Fibrinoliticos intra RCP

AHA, Circul 2000

Fibrinolíticos

Indicaciones

< 4 hs rt-PA

> 4 hs STK

Estreptoquinasa

• 1.500.000 U

• Dilución: 50 - 100 ml de Dx 5% o SF

• Tiempo de administración: 30 - 60 min

Estreptoquinasa

• Realizar ECG basal

• Medir magnitud de ST

• Realizar ECG a los 90 min post-STK

Situaciones clínicas

Pacientes > 75 años

Thieman, Circul 2000

“La edad per se no influye sobre los resultados del FBL, sino que es un marcador subyacente de factores fisopatológicos y co-mórbidos que

puede influir en los efectos del tratamiento”

Branwald, Circulation 2000

HTA al ingreso

TA > 180/110

Estabilizar

R Clinico + R Hem RCl + R Hem

FBL ATCp

IAM de < 12 hs de evolucion y sin dolor precordial

Terapia de reperfusión indicada

IAM de > 12 hs de evolucion pero < 24 hs + Dolor Precordial

Con angina+

Alto riesgo clínico

Terapia de reperfusión

Reinfarto / Fibrinolisis no exitosa

ATC de rescate

Nueva Fibrinolisis

Pacientes de alto riesgo

Centro de alta complejidad

ATC primaria

Criterios de reperfusión

• Dolor en 50%

• del ST en 50% a 90 min del FBL

• precoz de CPK

• Arritmias: no específicas

ATC primaria

Requisitos

• Centro equipado con personal 24 hs• Volumen adecuado de proced/año • Éxito 90% con flujo TIMI II-III• Tasa de conversión a Cirugia < 5%• Mortalidad relacionada < 10%

Indicaciones

• Clase I:Insuflación balón en 60 + 30 min

• Clase IIb> 12 y < 24 hs de evolución

Indicaciones• Clase III

• ATCp de arteria no relac. con IAM• > 12 hs• STK exitosa• Hemodinamia con poco volumen de

pac/año y no entrenada

Tratamiento adyuvante

Heparina no fraccionada

• Clase ITodos los pacientes con ATCp

• Clase IIaFBL selectivos (rt-PA)FBL no select. con riesgoembólico

Alto riesgo embólico:

• IAM anterior extenso• Fibrilación Auricular• Trombo en VI• Embolia previa

Clase III

• < 6 hs de administrada la STK, en pacientes sin alto riesgo embólico

Beta Bloqueantes

• Reducen la mortalidad

• Iniciar < 12 hs de comienzo (actualmente en revision!)

• Dosis: 5 mg IV - repetir en 5 a 10 min

ISIS 1, The Lancet 1986

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina

Iniciar dentro de las 24 hs del IAM

• Contraindicaciones:TA < 100 mmHgInsuficiencia Renal relevanteEstenosis renal bilateral

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

IAM no complicado - reeme.arizona.edu no compl.pdf · de Cardiología. Infarto Agudo de Miocardio...

Documents

Infarto esplenico

Infarto agudo al miocardio secundario a disección

Infarto agudo de miocardio y bloqueo de rama izquierda ... · Jhonnatan Patiño Residente de Medicina Interna de la Universidad de la Sabana, Chía, Colombia Alirio Bastidas ... (4,5,10,11,12)

Infarto IAM

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO ENZIMAS CARDÍACAS

INFARTO DO MIOCÁRDIO COMPLICADO COM BLOQUEIO DE …cardiolatina.com/wp-content/uploads/2019/02/BCRD... · assim, a sensibilidade do ecg para o diagnÓtico de infarto agudo de miocÁrdio

Infarto agudo de miocardio. Actualización de la Guía de ...scielo.sld.cu/pdf/rf/v6n2/rf10206.pdf · Descargado el: 30-06-2016 ISSN 2221-2434 2

COMPLICATED ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION INFARTO …fiaiweb.com/wp-content/uploads/2017/10/Complicated_AMI.pdf · COMPLICATED ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Infarto agudo del miocardio, su diferencia entre sexos en la …scielo.sld.cu/pdf/enf/v24n3-4/enf02308.pdf · Infarto agudo del miocardio, su diferencia entre sexos en la tercera

Guias Clinicas Para El Manejo Del Infarto Agudo Del Miocardio Con Elevacion Del Segmento St !!!!!!!!

TRATAMIENTO ENDOvAsCuLAR DEL ACCIDENTE ......miento del accidente vascular encefálico agudo es una área de la medicina en rápida expansión. El rescate endovascular del infarto

ENFOQUE DEL - josejalil.com.cojosejalil.com.co/archivos/Enfoque del Pte con Vertigo Agudo 21 10 2017.pdf · •Infarto del laberinto: técnicamente periférico pero no benigno particularmente

Trombolisis en infarto agudo del miocardio con elevación ...m.uelbosque.edu.co/sites/default/files/publicaciones/revistas/re... · Trombolisis en infarto agudo del miocardio con

Correlação Anatomoclínica - SBC · Infarto agudo do miocárdio com choque cardiogênico, por complicação mecânica – ruptura da parede livre do ventrículo (Dr. Bruno Aguiar

INFARTO DO MIOCÁRDIO COMPLICADO COM BLOQUEIO ...cardiolatina.com/.../08/BCRD-BDAS-e-infarto-de-miocardio.pdfO INFARTO AGUDO DE MIOCÁRDIO COMPLICADO COM BCRD É IDENTIFICADO FACILMENTE

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO - cimionline.com.br SMF.pdf · infarto agudo do miocÁrcio tratamento aas clopidogrel nitrato analgÉsicos b-bloqueador ieca estatinas terapia de reperfusÃo

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRADESNÍVEL DO …€¦ · Os principais fatores de riscos para o infarto agudo do miocárdio (IAM) são denominados modificáveis e não-modificáveis

Infarto agudo de miocardio. Actualización de la Guía de ... · del segmento ST (SCASEST). Sugiere trombo coronario no oclusivo.

Infarto agudo al miocardio.mony y poncho

· cardiovasculares como infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular o infarto cere- ... de colesterol maligno y ácido araqu.clónico en productos ani-