HIPOXEMIA EN VENTILACION DE UN SOLO PULMON

HIPOXEMIA EN VENTILACION DE UN SOLO PULMON

Enrique AnayaResidentes Anestesia

CES

HIPOXEMIA INTRAOPERATORIA

• Definición:– Saturación < 90% con FiO2 > 50%

• Incidencia:– 4 – 15 % durante OLV.

One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

PREDECIBLE?

FACTORES

• Sitio de la cirugía.– Derecho > Izquierdo

Cuando se ventila con FiO2 de 1, durante OLV la PaO2 fue aproximadamente de 280 mmHg en cirugías del lado izquierdo comparado con cirugías del lado derecho donde la PaO2 fue de 170 mmHg aproximadamente.

FACTORES

• Sitio de la cirugía.– Derecho > Izquierdo

• Alteraciones pulmonares– VEF1?– PaO2?

-A menor VEF 1 Mejor oxigenación. -A menor PaO2 preoperatoria o durante TLV peor oxigenación.

FACTORES

• Sitio de la cirugía.– Derecho > Izquierdo

• Alteraciones pulmonares.– VEF1?– PaO2?

• Distribución de la perfusión.– Localización de la lesión.– Gravedad.

FACTORES

• Sitio de la cirugía.– Derecho > Izquierdo

• Alteraciones pulmonares.– VEF1?– PaO2?

• Distribución de la perfusión.– Localización de la lesión.– Gravedad.

• Alteración en la VHP.

• VHP responsable shunt < 50%.

• Inicia a los 7 – 10 seg y se resuelve en 3 – 5 min.

• Variación genética.

• EPOC y Cirrosis disminuyen la HPV.

• Iatrogenia.

A mayor gradiente de ETCO2 al inicio de OLV, mayor Hipoxemia intraoperatoria durante OLV

PREVENIBLE?

FACTORES

• Función Pulmonar– Terapia Respiratoria.– Fármacos.

• Adecuado aislamiento pulmonar– Uso rutinario del FOB.– 12 – 20% de los TDL se desplazan.

Mal clinica14%

Mal FOB40%

Bien47%

TDL

-Mala posición en el 57% de los casos.-Requieren mas intervención para manejo de Hipoxemia ( 84% vs 12%)

ESTRATEGIA VENTILATORIA

• Disminuir atelectasias.

• Evitar incrementos tanto de los volúmenes pulmonares como de las presiones en la vía aérea.

• Evitar la injuria pulmonar.

Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74

ESTRATEGIA VENTILATORIA

Convencional Protectora

VT 10 – 12 ml/kg sin

PEEP

VT 6 – 8 ml/kg con

PEEP

• 24% pacientes que ingresaban a UCI con VM por > 2 días desarrollaban ALI/ARDS.

Grandes VC• OR 1.3 por cada ml/kg por encima de 6ml/kg

Transfusión de Hemoderivados• OR de 3.0

• 20 pacientes – 2 grupos• VM 10 – 12 ml/kg sin PEEP Vs VM 6 – 8 ml/kg con

PEEP 5 cm H20• Lavado bronco alveolar al ingreso y a las 1 – 6 - 12

horas post ventilación y medición de IL 8 y TNF-α

Los niveles de IL8 y TNF-α fueron mayores en el grupo de VC alto (P 0.03)

• VM protectora– VC 6 – 8 ml/kg ( 6 – 7 izquierdo y de 7 – 8 derecho)– PIP < 35 cm H2O– PP < 25 – 30 cm H20– PEEP 4 – 10 cm H2O– Maniobras de reclutamiento.– Hipercapnia permisiva.

Lung protective strategies in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i108–i116 (2010)

TIPO DE ANESTESIA

• Inhalatoria (Halogenados)

• TIVA.

• Epidural

One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

• 30 pacientes para cirugía torácica con OLV.• TIVA (propofol + remi) VS Desfluorane + remi• Lavado bronco alveolar antes y 2 horas

después de OLV, y medición de factores pro inflamatorios– IL 8, IL 10, TNF α, ICAM, Elastasas de PMN.

Niveles más bajos de marcadores pro inflamatorios en el grupo de desfluorane (p < 0.05)

• 54 pacientes aleatorizados en dos grupos, programados para cirugía de torax, con aislamiento pulmonar.

• TIVA (propofol + remi) VS Sevorane + remi.• Lavado broncoalveolar antes y después de OLV.– Medición de mediadores inflamatorios y celulares– Resultado clínico y eventos adversos.

Menos incremento en mediadores inflamatorios en el grupo de sevorane al igual que menos efectos adversos.

QUE HACEMOS?

Aumentar la FiO2

• Medida de acción inmediata.

• No funciona con shunt > 40%.

• Incrementa el riesgo de atelectasias.

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Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

OXIGENACIÓN DEL PND• Con o sin CPAP.

• Niveles 3 – 5 cm H20

• Disminuye la injuria por reperfusión.– Rutina?

• Enmascara desplazamiento del TDL.

• Oxigenación por tubo en T o selectiva por fibro.One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

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OXIGENACIÓN DEL PND

OPTIMIZAR LA PERFUSIÓN

• Oxido nítrico– Factor vasodilatador dependiente de endotelio.– 5 – 30 ppm– Resultados contradictorios.

• Almitrine– Agonista de receptores que potencian la VHP.– Dosis 8 – 16 mcg/kg/min.– Aumenta la resistencias vasculares pulmonares.

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Puede el cirujano ayudar???

• Compresión del pulmón no dependiente.– GC

• Ligadura de la arteria pulmonar.

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ALTERNATIVAS

• Ventilación de alta frecuencia.– Jet u oscilatoria.– Reemplazo del CPAP al pulmón no dependiente.– Mínima alteración del campo quirúrgico.– Mejor manejo de las secreciones.– Riesgo de baro trauma.– Imposibilidad de monitorizar el CO2.– Ventilador especial.

One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

• 44 pacientes para resección pulmonar parcial.• 2 grupos VMP + CPAP Vs. VMP + HFPV.• Intra operatorio: Medición de variables hemodinámicas,

gasometría.• Post operatorio: Temperatura, producción de esputo,

SatO2 y estancia hospitalaria.

Mayores PaO2 en el grupo de HFPV (p 0,02)Mayor produccion de esputo con HFPV (p 0,028)Menor estancia hospitalaria con HFVP (p 0,0007)

LÍQUIDOS

GENERALIDADES

• Riesgo de falla ventricular derecha.– Disminución de la trama vascular pulmonar.– Hiperinflación pulmón contra lateral.– Vasoconstricción pulmonar.– Sobre carga de líquidos.

FACTORES DE RIESGO

• Neumonectomia derecha.

• Radio terapia preoperatoria.

• Líquidos intraoperatorios.

• Transfusión de hemoderivados.