Fungal diagnostics: the easy, the ‘standard’ and the complexarticles/GAFFI+4...• Que drogas...

Fungal diagnostics:the easy, the ‘standard’ and the complex

Guillermo García-Effron

Lima – Perú

September 2019

Global Fungal Infection Forum 4

Diagnóstico de infecciones fúngicas: lo simple, lo "estándar" y lo complejo

Guillermo García-Effron

Lima – Perú

Setiembre 2019

Global Fungal Infection Forum 4

Micosis – Criterios Diagnósticos

De Pauw et al. CID 2008

Evidencias

Micológicos

Factores del

Huésped

Factores

Clínicos

Criterios Diagnósticos EORCT/MSG

Enfermedades Fúngicas Invasoras

MICOSIS OPORTUNISTAS MICOSIS ENDÉMICAS

• EFI POSIBLE

• EFI PROBABLE

• EFI PROBADA

• EFI PROBABLE

• EFI PROBADA

EFI POSIBLE

Factores del

Huésped

Factores

Clínicos

Criterios Diagnósticos EORCT/MSGMicosis no endémicas

Factores del

Huésped

Factores

Clínicos

EFI PROBABLE

Cultivo Muestra

NO ESTERIL

Hifas (esputo)

Galactomananos

B-glucanos

Factores del

Huésped

Factores

Micológicosa

Factores

Clínicos

EFI POSIBLE

EFI PROBADA

Cultivo Muestra

ESTERIL

Antigenorraquia Cn

Invasión tisular

Factores del

Huésped

Factores

Clínicos

EFI PROBABLE

Cultivo Muestra

NO ESTERIL

Hifas (esputo)

Galactomananos

B-glucanos

Factores del

Huésped

Factores

Micológicosa

Factores

Clínicos

EFI POSIBLE

EFI PROBADA

Cultivo Muestra

ESTERIL

Antigenorraquia Cn

Invasión tisular

PAPEL DEL LABORATORIO DE MICOLOGIA:

TRANSFORMAR:

EFI POSIBLE ➔ EFI PROBADA

EFI POSIBLE ➔ EFI PROBABLE

DETERMINAR:

QUE UNA EFI POSIBLE NO ES EFI

MICOLOGÍA CLINICAHerramientas diagnósticas

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Microscopía directa

• Coloraciones

• Cultivo• Identificación fenotípica

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Molecular

• PCR PJP

• ID desde cortes histológicos

• PCRs “in house”

• PCR comerciales

Detección Ac

• Ac. Anti endémicas

• Ac. (IgG Aspergillus)

• Ac. (IgE Aspergillus)

Detección Ag

• Cryptococcus spp.

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

NO BASADAS EN CULTIVO

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

Detección Ac

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

SENSIBILIDAD ATF

• Discos

• Elipsometría

• CIM• Molecular

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

Detección Ac

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

SENSIBILIDAD ATF

• Discos

• Elipsometría

IDENTIFICACIÓN DEFINITIVA

• Identificación molecular (Gold standard)

• MALDI-TOF

• En muestras (FISH – T2)• PCR comerciales / in house

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

DOSAJE DE DROGAS

• Itraconazol

• Voriconazol

• Posaconazol

Detección Ac

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

SENSIBILIDAD ATF

• Discos

• Elipsometría

IDENTIFICACION DEFINITIVA

• MALDI-TOF

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

DOSAJE DE DROGAS

• Itraconazol

• Voriconazol

• Posaconazol

Detección Ac

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

SENSIBILIDAD ATF

• Discos

• Elipsometría

• MALDI-TOF

VENTAJAS Y DESVENTAJAS / COSTOS / UTILIDAD / FORMACION

Recomendaciones para mejorar

el diagnóstico por:

• Microscopía

• Cultivo

• PCR y serología• AST

• Monitoreo de drogas

• Qué muestras estudiar

• Qué estudios priorizar

• Qué hongos identificar y a que nivel

• En que pacientes buscar ciertas micosis

• Cuando utilizar técnicas independientes del cultivo

• Que drogas monitorear y cuando realizar sensibilidad

Recomendaciones para mejorar

el diagnóstico por:

• Microscopía

• Cultivo

• PCR y serología• AST

• Monitoreo de drogas

• Qué muestras estudiar

• Qué estudios priorizar

• Qué hongos identificar y a que nivel

• En que pacientes buscar ciertas micosis

• Cuando utilizar técnicas independientes del cultivo

• Que drogas monitorear y cuando realizar sensibilidad

Normalmente estériles y BAL

Histología y cultivo antes de directo

A nivel complejo (fenotípico)

Ej. Cryptococcus – inmunideprimidos

Ej. Galactomananos – hemotológicos sin profilaxis

Azoles (no FLC) / Candida sitio estéril y A. fumigatus

Clasificación de laboratorios

• Por niveles de complejidad

• Nivel económico

Clasificación de laboratorios

• Por niveles de complejidad

• Nivel económico

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Hialohifomicosis Mucormicosis

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

VRC AMB

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Paracoccidioidomicosis

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Criptococosis

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Hialohifomicosis Histoplasmosis

GIEMSA

Grocott

rápido

Hialohifomicosis

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

• EQUIPOS DISPONIBLES EN LA MAYORÍA DE LOS LABs

• MUY ACCESIBLES (< 1 US$). > equipo para CFW.

• DIAGNÓSTICO DE MICOSIS SUPERFICIALES Y PROFUNDAS

• PUEDE DIRIGIR TTO. EMPIRICO

• RAPIDO (2 hs)

• CAPACIDAD DETECCIÓN MICOSIS (SENSIBILIDAD) DEPENDE

DE LA FORMACIÓN DEL OBSERVADOR (30-90%).

• NIVEL I (PAÍSES CON BAJOS INGRESOS) – Cole et al. 2017

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Candida spp./ Candida albicans

S a FLC

S a VRC/ITC?

Aspergillus spp.

Pappas et al. CID 2009

Fusarium spp.

R a VRC

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Candida spp./ Candida albicans

S a FLC

S a VRC/ITC?

Aspergillus spp. Fusarium spp.

R a VRC

Nivel I (ingresos medios) Nivel II (ingresos bajos)

Cole et al. Lancet 2017Pappas et al. CID 2009

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

129 centros – 24 paises

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

Nivel I y II (ingresos bajos y medios)

MICOLOGÍA CLÁSICA

• Coloraciones

• EQUIPOS DISPONIBLES EN MUCHOS DE LABs (75%)

• ACCESIBLES (1 – 50 US$). > AUTOMATIZADOS.

• PUEDE DIRIGIR TTO.

• PUEDE SER LENTO (CULTIVO HASTA 45 DIAS).

• PUEDE CONTAMINARSE

• NO IDENTIFICA ESPECIES RESISTENTES NATURALES

(CRIPTICAS)

• FORMACIÓN MEDIA/ALTA

• CALIDAD DE LA IDENTIFICACIÓN DEPENDE DE LA

FORMACIÓN DEL MICOLOGO.

• NIVEL II (PAÍSES CON BAJOS INGRESOS) – Cole et al.

• SE HACE EN LAB NIVEL I EN PAISES CON INGRESOS

MEDIOS EN NUESTRA REGION (NO ESTÁ EN Cole et al)

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

Detección Ac

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

Detección Ac

TECNICAS INDIRECTAS INMUNODIFUSIÓN

En Argentina sin costo (ANLIS) Comerciales (US$250 kit)

Lateral Flow (US$250 kit)➔ US$ 5-10 POR MUESTRA

Detección Ac

TECNICAS INDIRECTAS

• ALGUNOS MUY ACCESIBLE (ARGENTINA)

• COMERCIALES ACCESIBLES (US$ 5-20)

• TECNICAS INCLUIDAS EN EORCT/MSG (PERMITE COMPARAR

RESULTADOS CON OTROS CENTROS)

• RAPIDO-LENTO (hasta 3 días difusión)

• FORMACIÓN BAJA

• NO SE NECESITA ELECTRICIDAD PARA HACERLOS

• NIVEL II (PAÍSES CON BAJOS INGRESOS-ZONA ENDEMICA)

• METODO NO BASADO EN CULTIVO EFI PROBADA

(EORCT/MSG)

Detección Ac

TECNICAS INDIRECTAS

www.aspergillus.org.uk

Precipitinas Aspergillus IgG IgE total

Alercheck Inc

Cortez Diagnostics

Thermo Scientific

Siemens

ElabsicenceAviva systems

Test cutáneo (IgE Asp) IgE Asp

Detección Ac

TECNICAS INDIRECTAS

www.aspergillus.org.uk

• ACCESIBLES (PRECIPITINAS).

• FORMACIÓN BAJA

• DIAGNOSTICA > 90% PACIENTES PARA CPA ➔ IgG Asp.

• IgG Asp MAS SENSIBLE QUE CULTIVO

• IgE Asp. Clave para ABPA.

• SOLAS NO DAN DIAGNOSTICO (NECESITAN RADIOLOGIA

POR EJ)

• TITULOS IgG VARIAN MUCHO.

• DISCREPANCIA DE CUT OFF EN KITs IgE Y CON SKIN TESTs

• NIVEL II (PAÍSES CON BAJOS INGRESOS). Cole et al 2017

• NIVEL I (PAISES CON INGRESOS MEDIOS). Cole et al 2017

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

• ACCESIBLES (5-10 US$).

• FORMACIÓN BAJA

• MUCHAS PRESENTACIONES

• PERMITE TITULAR (EVOLUCION)

• RAPIDO (2 HS)

• 99% O > DIAGNOSTICO (GRAN VALOR PREDICTIVO

NEGATIVO

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

• PUEDE DAR POSITIVO CON HONGOS MUERTOS

• NIVEL I (PAÍSES CON BAJOS INGRESOS) Cole et al 2017

• METODO NO BASADO EN CULTIVO EFI PROBADA

(EORCT/MSG)

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

• EN SUERO Y ORINA!!

• >90% CAPACIDAD DE DETECCIÓN

• FORMACIÓN BAJA

• 5-20 US$

• LATERAL FLOW MENOS EXPERIENCIA

• SE SUELEN JUNTAR MUESTRAS

• PUEDE TENER FALSOS POSITIVOS

• LECTOR DE ELISA

• NIVEL II (PAÍSES CON BAJOS INGRESOS-ZONA ENDEMICA)

• METODO NO BASADO EN CULTIVO EFI PROBABLE

(EORCT/MSG)

• CONSIDERADO DIAGNOSTICO ESCENCIAL POR OMS

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

• EN SUERO Y LAVADO BRONCOALVEOLAR!!

• 80-90% CAPACIDAD DE DETECCIÓN BAL (2 MUESTRAS SUERO)

• GRAN VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

• FORMACIÓN BAJA

• MUY UTILIZADO• CUANTITATIVO (ELISA)

• POSITIVO ANTES DE SINTOMAS Y RADIOLOGÍA

• 40-80% CAPACIDAD DE DETECCION SUERO (RATIO 0.5)

• LATERAL FLOW MENOS EXPERIENCIA (CUALI)

• SE SUELEN JUNTAR MUESTRAS

• PUEDE TENER FALSOS POSITIVOS

• CONTAMINACION FACIL• LECTOR DE ELISA

• NIVEL II (PAÍSES CON INGRESOS MEDIOS)(Cole et al 2017)

• METODO NO BASADO EN CULTIVO EFI PROBABLE (EORCT/MSG)

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

• PANFUNGICO

• MUY ALTO VOLUMEN DE MUESTRAS (96 MUESTRAS A LA VEZ)

• LECTOR DE ELISA TERMOSTATIZADO

• LENTO / NO ES “USER FRIENDLY”

• TODO LIBRE DE GLUCANOS (> COSTO)

• FALSOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

• NIVEL II (PAÍSES CON INGRESOS MEDIOS) Cole et al 2017

• METODO NO BASADO EN CULTIVO EFI PROBABLE (EORCT/MSG)

Detección Ag

• H. capsulatum

• Galactomananos

• β glucanos

TECNICAS INDIRECTAS

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

TECNICAS INDIRECTAS

Molecular

• PCR PJP

• PCR comerciales

• RAPIDO

• RESUELVE PROBLEMAS INHERENTE DEL PATÓGENO

• PERSONAL ESPECIALIZADO

• FALTA COMPARAR METODOLOGÍAS CON MUESTRAS CLINICAS

• SENSIBILIDAD DEPENDIENTE DEL METODO DE EXTRACCION

(COSTOSOS).

• INVERSIÓN ALTA• NO HAY UN GEN PARA TODO

• CAMBIA LA SENSIBLIDAD SEGÚN METODO (real time, PCR, nested)

• NIVEL III (Cole et al. 2017)

DOSAJE DE DROGAS

• Itraconazol

• Voriconazol

• Posaconazol

SENSIBILIDAD

• Discos

• Elipsometría

• MALDI-TOF

• En muestras (FISH – T2)

DOSAJE DE DROGAS

• Itraconazol

• Voriconazol

• Posaconazol

SENSIBILIDAD

• Discos

• Elipsometría

• MALDI-TOF

DOSAJE DE DROGAS

• Itraconazol

• Voriconazol

• Posaconazol

SENSIBILIDAD

• Discos

• Elipsometría

• MALDI-TOF

ITS IGS Beta tub

Rodlet A

DOSAJE DE DROGAS

• Itraconazol

• Voriconazol

• Posaconazol

SENSIBILIDAD

• Discos

• Elipsometría

• MALDI-TOF

Nivel II (Ingreso medio)Nivel III

Cole et al. 2017

Acceso (económico) Técnicamente

Microscopía directa

Lateral Flow

Serología Endémicas

CONCLUSIONESFACILES COMPLEJAS

Técnicamente

MALDI-TOF

Lateral Flow

Serología Endémica

Acceso (caro)

MALDI-TOF

ID molecular

Microscopia

(formación)

ID molecular

Lateral Flow

Técnicamente

MALDI-TOF

Lateral Flow

Acceso (caro)

MALDI-TOF

ID molecular

Microscopia

(formación)

ID molecular

ESTANDAR ACTUAL

TECNICAS NO BASADAS EN CULTIVO ➔ POR RAPIDEZ, SIMPLEZA

DATOS QUE APORTA

Lateral Flow

Técnicamente

MALDI-TOF

Lateral Flow

Acceso (caro)

MALDI-TOF

ID molecular

Microscopia

(formación)

ID molecular

NO SE AISLAN HONGOS ➔ NO SE SABE SENSIBILIDAD/ESPECIES

TECNICAS NO BASADAS EN CULTIVO ➔ POR RAPIDEZ, SIMPLEZA

DATOS QUE APORTA

ESTANDAR ACTUAL

MICOLOGÍA CLINICAEstandar en un lab. referencia

www.gaffi.com

GRACIAS – THANK YOU

Guillermo Garcia-Effron, PhD

Laboratorio de Micología y Diagnostico Molecular

UNL – CONICET

Santa Fe (Capital) - Argentina

ggarcia@unl.edu.ar

https://micologia-unl.wixsite.com/inicio

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