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Fibrosis Quística
Dr. José Luis Lezana FernándezClínica de Fibrosis Quística
Hospital Infantil de México Federico Gómez.
Asociación Mexicana de Fibrosis Quística A.C.
Fibrosis QuísticaAntecedentes, Genética, CFTR
Fibrosis Quística
Andersen D. Cystic Fibrosis of the pancreas and its relation to celiac
disease: clinical and pathological study.
Am J Dis Child 1938;56:344-99
Herencia Autosómico Recesiva
X X X X
X X X X X X X X 25% 50% 25%
Proteína Reguladora de Conductancia Transmembranal en FQ: CFTR
Riordan JR, et al. Science. 1989.Rommens JM, et al. Science. 1989.
Kerem B, et al. Science. 1989.
Cromosoma 7, región q31
CFTR gene
CFTR proteína (estructura primaria)
CN
Genetica del CFTR
• Mas de 1,300 mutaciones identificadas• ΔF508 es la mutación mas común
…I I F G……ATCATCTTTGGT…
————
Ratjen F, et al. Lancet. 2003.
CFTR gene
Proteína CFTR
Riordan JR, et al. Science. 1989. Ratjen F, et al. Lancet. 2003.
Collins FS. Science. 1992. Vankeerberghen A, et al. J Cyst Fibros. 2002.
• 1480 aminoácidos • MW ~170 kD• Miembro de la superfamilia
ATP-binding cassette (ABC)
• Un dominio regulador (R)
• Se localiza en la membrana apical de células epiteliales
• 2 dominios transmembranales que atraviesan la membrana 6 veces (MSD)• 2 dominios de unión a Nucleótidos (NDB)
V
Alternativesplicing
3849+10kbC→T
MissenseA455E
Síntesis reducida
IV
MissenseR117H
Conductanciaalterada
III
MissenseG551D
Bloqueo regulación
II
AA deletionF508
Bloqueo enproceso
Normal I
NonsenseG542X
Frameshift394delTT
Splice junction1717-1G→A
Sinsíntesis
Consecuencias Moleculares de las Mutaciones CFTR
Vankeerberghen A, et al. J Cyst Fibros. 2002.http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/
CFTR
Definición
Fibrosis Quística es una enfermedad multiorgánica causada por mutaciones que afectan la proteína Reguladora de Conductancia Transmembranal (CFTR) en un gene situado en el brazo largo del
cromosoma 7 (región q,31).
Propiedades Fisiológicas del CFTR
Ratjen F, et al. Lancet. 2003.Pier GB. Curr Opin Microbiol. 2002.
CFTRCFTR
Canal de Cl– Canal de Cl–
Regulador de ENaC
Regulador de ENaC
Regulador de pH endosomal Regulador de pH endosomal
Interacción con otras proteínas
celulares
Interacción con otras proteínas
celulares
Receptor para P aeruginosa?
Receptor para P aeruginosa?
Fibrosis Quística
Población Frecuencia Frecuencia TN
Blanca (U.S.) 1 en 1,900 - 3,700 1 en 3,400 - 3,800Hispanos (U.S.) 1 en 8,000 - 9,000 Afro-Americanos 1 en 15,300Nativos Americanos 1 en 40,000Asiáticos (U.S./U.K.) 1 en 10,000Blanca (U.K.) 1 en 2,400 - 3,000 1 en 2,200 - 3,200Israel 1 en 5,000Sur de Europa 1 en 2,000 - 4,000México desconocido
Cystic Fibrosis. R. Yankaskas. Lippincot-Raven Publ. 1999.
Prevalencia de la mutación Prevalencia de la mutación F508 F508 en distintos grupos étnicosen distintos grupos étnicos
Grupo Etnico Mutación F508
(% de alelos)
Caucásicos 70
Afro Americanos 48
Hispanos 46
Asia Americanos 30
Judíos Ashkenazi 30
Wang D, et al. Am J Clin Pathol. 2002.
Prevalencia de la Mutación Prevalencia de la Mutación F508 F508 en 97 Pacientes Mexicanosen 97 Pacientes Mexicanos
Mutación (% de alelos)
∆F508 40.72
G542X 8.18
∆I507, S549N 2.57
N1303K 2.06
406-1-GA, I148T, R75X
1.54
Orozco L, y cols., Hum Genet 2000;106:360-365
Prevalencia de la Mutación Prevalencia de la Mutación F508 F508 en 97 Pacientes Mexicanosen 97 Pacientes Mexicanos
Mutación (% de alelos)2055del9-A, 935delA, I596T, 3199del6, 2183AA-G
1.03
G551D, R553X,1924del7, R117H, W1098C, G551S, 1078del7, Y1092X,G85E, W1204X, 3849+10Kbc-T, 1716G-A, 846delT, P750L, 4160insGGGG, H199Y, V754M, R75Q, L558S,297-1G-A, W1069X
0.51
Orozco L, y cols., Hum Genet 2000;106:360-365
74.58% de los alelos caracterizados con 34
mutaciones
Fibrosis Quística; Definición
Ratjen F, et al. Lancet. 2003. Collins FS. Science. 1992.
Fibrosis Quística es una enfermedad genética,
multiorgánica y progresiva, causada por mutaciones que
afectan la proteína Reguladora de Conductancia Transmembranal
(CFTR) en un gene situado en el brazo largo del cromosoma 7
(región q,31).
Fibrosis Quística Alteración Fisiopatológica
Fisiopatología de la Enfermedad Fisiopatología de la Enfermedad Pulmonar en FQPulmonar en FQ
Defecto en el gene CFTR
Defecto/deficiente proteína CFTR
Alteración iónica en la superficie de la vía aérea
Obstrucción Bronquial
Infección
InflamaciónInflamación
BronquiectasiasKonstan MW, et al. Pediatr Pulmonol. 1997.
El Pulmón en Fibrosis QuísticaEl Pulmón en Fibrosis Quística
PMN
LTB4, IL-8
IgG (Fc) unión
CR1, C3bi unión
Falla de opsonofagocitosis
(persistencia bacteriana)
↑ secreciónde moco
degradaciónElastina
Tapones en VA
Daño estructuralDaño estructuralBronquiectasiasBronquiectasias
IL-8Epitelial
ADNO2-
H2O2
.
ElastasaElastasa
Neutrofilos en la Enfermedad de la Neutrofilos en la Enfermedad de la Vía Aérea en FQVía Aérea en FQ
Konstan MW, et al. Pediatr Pulmonol. 1997.
Fibrosis Quística Fenotipo
Diagnóstico de FQDiagnóstico de FQ
Rosenstein BJ, et al. J Pediatr. 1998.
El diagnóstico de FQ se establece con :El diagnóstico de FQ se establece con :
Uno de los siguientes:Uno de los siguientes: MAS una prueba positiva:MAS una prueba positiva:
>1 característica fenotípica de FQ
2 determinaciones positivas de cloro en sudor
Antecedente de FQ 2 mutaciones del gene CFTR identificadas
Tamiz neonatal positivo Diferencia de potencial de membrana nasal anormal
Características Típicas y Atípicas Características Típicas y Atípicas de Fibrosis Quísticade Fibrosis Quística
Cystic Fibrosis Foundation. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. 1997.Rosenstein BJ, et al. J Pediatr. 1998.
Knowles MR, et al. N Engl J Med. 2002.
Sinusitis crónica
Infección crónica grave
Insuficiencia pancreática
Niveles de Cl en sudor elevados
Azoospermia obstructiva
Sinusitis crónica
Infección crónica
Suficiencia pancreática
Niveles de Cl en sudornormales
Azoospermia obstructiva
Típicas Atípicas
Enfermedad hepatobiliar grave
Ileo meconial al nacer
Función hepatobiliar normal
Ausencia de ileo meconial
Clínica Diagnóstica para FQClínica Diagnóstica para FQEnfermedad sinopulmonar crónicaEnfermedad sinopulmonar crónica
Colonización/infección persistente con patógenos Colonización/infección persistente con patógenos típicos en FQ incluyendotípicos en FQ incluyendo:: Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa (mucoide/no mucoide) Haemophilus influenzae no tipificable Burkholderia cepacia
Enfermedad endobronquial manifestada por:Enfermedad endobronquial manifestada por: Tos y producción de esputo Atrapamiento de aire y disnea Anormalidades radiológicas Patrón obstructivo en las PFR Acropaquias
Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CFF 1997
Clínica Diagnóstica para FQClínica Diagnóstica para FQ
Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CFF 1997
Enfermedad sinusal crónica:Enfermedad sinusal crónica:
Pólipos nasales Cambios radiográficos
Anormalidades Gastrointestinales/nutricionalesAnormalidades Gastrointestinales/nutricionales
Anormalidades intestinales:Anormalidades intestinales: Ileo meconial Insuficiencia pancreática oxócrina SOID Prolapso rectal Pancreatitis recurrente
Clínica Diagnóstica para FQClínica Diagnóstica para FQ
Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CFF 1997
Enfermedad hepatobiliar crónica con evidencia Enfermedad hepatobiliar crónica con evidencia clínica y/o de laboratorio:clínica y/o de laboratorio: Cirrosis biliar focal Cirrosis multilobular
Falla para crecer (desnutrición proteíco-calórica).Falla para crecer (desnutrición proteíco-calórica).Edema – hipoproteinemia.Edema – hipoproteinemia.Deficiencia de vitaminas liposolubles.Deficiencia de vitaminas liposolubles.
Clínica Diagnóstica para FQClínica Diagnóstica para FQ
Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CFF 1997
Enfermedad sinusal crónica:Enfermedad sinusal crónica:
Pólipos nasales Cambios radiográficos
Anormalidades Gastrointestinales/nutricionalesAnormalidades Gastrointestinales/nutricionales
Anormalidades intestinales:Anormalidades intestinales: Ileo meconial Insuficiencia pancreática oxócrina SOID Prolapso rectal Pancreatitis recurrente
Clínica Diagnóstica para FQClínica Diagnóstica para FQ
Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CFF 1997
Enfermedad hepatobiliar crónica con evidencia Enfermedad hepatobiliar crónica con evidencia clínica y/o de laboratorio:clínica y/o de laboratorio: Cirrosis biliar focal Cirrosis multilobular
Falla para crecer (desnutrición proteíco-calórica).Falla para crecer (desnutrición proteíco-calórica).Edema – hipoproteinemia.Edema – hipoproteinemia.Deficiencia de vitaminas liposolubles.Deficiencia de vitaminas liposolubles.
Clínica Diagnóstica para FQClínica Diagnóstica para FQ
Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. CFF 1997
Azoospermia obstructiva.Azoospermia obstructiva.
Síndromes perdedores de sal.Síndromes perdedores de sal. Depleción aguda de sal.Depleción aguda de sal. Alcalosis metabólica crónica.Alcalosis metabólica crónica.
La Rx-tórax puede no detectar el daño La Rx-tórax puede no detectar el daño pulmonar tempranopulmonar temprano
• Masculino FQ 7 años• La Rx-tórax no refleja
la gravedad de la enfermedad
• La gravedad del compromiso pulmonar se hizo evidente por necropsia
RadiologíaRadiología
La HRCT detecta el daño antes de la La HRCT detecta el daño antes de la caída en la función pulmonarcaída en la función pulmonar
• FEV1 99%
• FVC 92%
• Radio FEV1/FVC 90%
• FEF25-75 95%
• CT muestra áreas localizadas de enfermedad pulmonar avanzada
Fibrosis QuísticaLa anormalidad del CFTR para el Diagnóstico
Cifras de Cloro en sudor elevado por el método QIPT (Gibson y Cooke). Identificar la mutación CFTR en ambos alelos.
Alteración en el potencial de membrana nasal.
Cystic Fibrosis in Adults. Lippincott-Raven Publishers, 1999
Evidencia de Disfunción del CFTR Evidencia de Disfunción del CFTR
Análisis Mutacional del ADNAnálisis Mutacional del ADN
• >1300 mutaciones identificadas del CFTR Mutación F508 en 70% de los alelos
15 a 20 otras mutaciones comunes en el 2% a 15% de los alelos CFTR
• Análisis mutacional del ADN: 90% sensibilidad en población Caucásica Poblaciones No-Caucasicas requieren diferentes páneles (kits
de mutaciones)
Un paciente con 2 copias mutadas es FQ
En ausencia de cuadro clínico, historia familiar, o prueba de sudor positiva, el análisis de mutaciones no es diagnóstico
Rosenstein BJ, et al. J Pediatr. 1998.Wang D, et al. Am J Clin Pathol. 2002.
Evidencia de Anormalidad del CFTR:Evidencia de Anormalidad del CFTR:Diferencia de Potencial Nasal (NPD)Diferencia de Potencial Nasal (NPD)
• Alto NPD basalAlto NPD basal
Rosenstein BJ, et al. J Pediatr. 1998.Wang D, et al. Am J Clin Pathol. 2002.
NP
D (
mV
)
NORMALNORMAL
0–10–20–30–40–50–60
–1 0 1 2 3 4 5 6 7 8Tiempo (minutos)
9
Amiloride
Amiloride
0 Cl–
Amiloride
0 Cl–
Amiloride
Iso0 Cl–
Amiloride
Iso0 Cl–
Amiloride
NP
D (
mV
)
FIBROSIS QUÍSTICAFIBROSIS QUÍSTICA
0–10–20–30–40–50–60–70
–1 0 1 2 3 4 5 6 7 8Tiempo (minutos)
9
• Mayor caida en Mayor caida en NPD después de NPD después de perfundir amilorideperfundir amiloride
• Sin respuesta a la Sin respuesta a la perfusión de una perfusión de una sol. libre de Clsol. libre de Cl o o IsoproterenolIsoproterenol
Paciente con FQ:Paciente con FQ:
Welsh MJ. Tenth Annual North American CF Conference; October 1996.
Fisiopatología de la alteración del CFTR Fisiopatología de la alteración del CFTR en la Glándula del Sudoren la Glándula del Sudor
Evidencia de Anormalidad del CFTR:Evidencia de Anormalidad del CFTR:Prueba del SudorPrueba del Sudor
• Iontoforesis Cuantitativa con Pilocarpina (QPIT); se requieren 2 resultados positivos
– Titulación del Cloro en sudor– <40 mmol/L = negativo; 40-59 = dudoso; >60 positivo FQ– Cantidad mínima de sudor 75 mg en 30 minutos
• Pruebas cualitativas (screening) : NO diagnósticas– Conductividad: Wescor Sweat Chek o Advanced Instruments – Electrodo Orion para cloro– Scandipharm CF Indicator System chloride patch– Osmolaridad
Cystic Fibrosis Foundation. Center Director Committee. 1993.National Committee for Clinical Laboratory Standards C34-A2.
Wayne (PA) 2000. LeGrys VA. J Pediatr. 1996.
Dr. José Luis Lezana-Fernández, Dr. Mario H. Vargas, Dr. José Karam-Bechara, Dra. Ruth S. Aldana-Vergara, Dra. María E.Y. Furuya.
Journal of Cystic Fibrosis 2003;2:1-7
Estudio Comparativo entre Conductividad y Clorimetría en Estudio Comparativo entre Conductividad y Clorimetría en 3834 sujetos con sospecha clínica de Fibrosis Quística.3834 sujetos con sospecha clínica de Fibrosis Quística.
Método de Conductividad
Es un método analítico que expresa la concentración Es un método analítico que expresa la concentración molar equivalente en conductiancia de una solución molar equivalente en conductiancia de una solución
de NaClde NaCl
VENTAJAS CON RESPECTO A TITULACION ClVENTAJAS CON RESPECTO A TITULACION ClMás sencillo y rápidoMás sencillo y rápido
Requiere menos muestra de sudor (15 µ)Requiere menos muestra de sudor (15 µ)Menor posibilidad de erroresMenor posibilidad de errores
DESVENTAJAS CON RESPECTO A TITULACION ClDESVENTAJAS CON RESPECTO A TITULACION ClNo aceptado como método Dx definitivoNo aceptado como método Dx definitivo
Objetivo
TITULACION DE CLORO CONDUCTIVIDAD
Evaluar la eficacia y precisión del método de conductividad comparado con la titulación de Cl para el
diagnóstico de FQ
> 60 mmol / L
40- 60 mmol / L
< 40 mmol / L
FQ
No – FQ
DUDOSOS
?
?
?
?
?
?
Lezana y cols. J of Cystic Fibrosis 2003;2:1-7
AMFQ1990-2000 7933
2972Un solo método
38343834
587Repetición
Conductividad + Titulación de Cl
540Muestra insuficiente
FQ 294FQ 29451.4% femeninos
0.1 a 28 años (2.5 años)0.1 a 54 años de edad
Lezana y cols. J of Cystic Fibrosis 2003;2:1-7
Material y Métodos
Distribución de Sujetos con y sin FQ
Lezana y cols. J of Cystic Fibrosis 2003;2:1-7
Curva ROC
Lezana y cols. J of Cystic Fibrosis 2003;2:1-7
98
99
100
0 1 2
FALSOS POSITIVOS (%)
VE
RD
AD
ER
OS
PO
SIT
IVO
S (
%)
0
20
40
60
80
100
0 20 40 60 80 100
Resultados: Resultados: Valores de Corte para CONFIRMAR FQValores de Corte para CONFIRMAR FQ
TITULACION DE CLORO CONDUCTIVIDAD
FQ
No – FQ
> 60 mmol / LDUDOSOS
≥ 90 mmol / L
Titulación de cloro Conductividad Valor de corte
(mmol/L)
FQ (n=294)
No-FQ * (n=3540) Sensibilidad
(%) Especificidad
(%) VPP (%)
VPN (%) Kappa
92 291 3540 98.98 100.00 100.00 99.92 0.994
91 292 3540 99.32 100.00 100.00 99.94 0.996
90 † 293 3540 99.66 100.00 100.00 99.97 0.998
89 293 3539 99.66 99.97 99.66 99.97 0.996
88 293 3535 99.66 99.86 98.32 99.97 0.989
*Incluye valor negativo (< 40 mmol/L CL) y valor equívoco (40- a 60 mmol/L). † Mejor valor de corte. VPP = valor predictivo positivo. VPN = valor predictivo negativo.
Resultados: Resultados: Valores de Corte para EXCLUIR FQValores de Corte para EXCLUIR FQ
TITULACION DE CLORO CONDUCTIVIDAD
FQ
No – FQ
< 40 mmol / L
DUDOSOS
< 75 mmol / L
Titulación de cloro Conductividad Valor de corte
(mmol/L) No-FQ
(n=3457) No excluye FQ*
(n=377) Sensibilidad
(%) Especificidad
(%) VPP (%)
VPN (%) Kappa
<85 3451 302 99.83 80.11 97.87 98.05 0.870
<80 3445 329 99.65 87.27 98.63 96.48 0.908
<75 † 3431 352 99.25 93.37 99.28 93.12 0.925
<70 3418 362 98.87 96.02 99.56 90.27 0.923
<65 3364 373 97.31 98.94 99.88 80.04 0.871
*Incluye sujetos positivos (>60 mmol/L Cl -) y valores equívocos (40 -60 mmol/L Cl -). † Mejor valor de corte. VPP= valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo.
Conclusiones
Nuestro estudio en una gran muestra de pacientes (3834) demuestra que el método de conductividad para diagnóstico de FQ correlaciona con la titulación de Cl, discriminando adecuadamente los positivos de aquellos negativos.
Valores de corte propuestos:
a) Positivos ≥ 90 mmol/L ( > 60 mmol/L Cl / titulación )
b) Dudosos 75 – 90 mmol/L ( 40 a 60 mmol/L Cl / titulación)
c) Negativos < 75 mmol/L ( < 40 mmol/L Cl / titulación )
Lezana y cols. J of Cystic Fibrosis 2003;2:1-7
TratamientoMedidas Generales
Abordaje MultidisciplinarioAbordaje Multidisciplinario
Objetivos del Equipo MultidisciplinarioObjetivos del Equipo Multidisciplinario
• Promover y enfatizar la necesidad de crear conciencia de un manejo temprano y agresivo para prevenir el deterioro clínico del paciente
• Proporcionar conocimiento y apoyo al paciente y su familia con herramientas que mejoren los tratamientos actuales y aseguren una mejor calidad y esperanza de vida.
Recommendaciones para Manejo Nutricional Rutinario
• Medidas antropométricas en cada visita, incluir conducta alimentaria y preferencias
• Prevención y riesgo de falla nutricional• Intervención temprana para pacientes con
riesgo • Manejo agresivo de la falla nutricional • Dosis óptimas de enzimas pancreáticas• Dieta con contenido normal de grasa y TCM• Vigilancia de complicaciones GI
Mantener Crecimiento y Nutrición:
Cystic Fibrosis Foundation. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. 1997.
Recomendaciones para el Manejo Recomendaciones para el Manejo Respiratorio RutinarioRespiratorio Rutinario
• Intervención nutricional temprana, Enzimas sustitutivas, Inhaloterapia, Fisioterapia, DNasa
• Tratamiento temprano de la infección pulmonar• Inmunizaciones completas• Cultivos cada 4 meses• Espirometría 2 veces al año y Pletismografía
anual
American Academy of Pediatrics. Red Book. 2003.Cystic Fibrosis Foundation. Clinical Practice Guidelines for Cystic Fibrosis. 1997.
Mantener la función pulmonar:
Lineamientos GeneralesLineamientos Generales
Curr Opin Pulm Med 2003
Tratamiento respiratorio: Inhaloterapia/fisioterapia
B2, mucolíticos
Dnasa, antibióticos
Tratamiento digestivo: Dieta
Enzimas pancreáticas
Vitaminas liposolubles
Otros: Suplementación de electrolitos
Manejo de la complicaciones
Fibrosis Quística Manejo del ProcesoInfeccioso PulmonarLos Antibióticos, utilizados en Fibrosis Quística desde 1959, han mejorado de manera dramática el pronostico y las espectativas de vida en los pacientes.
Curr Opin Pulm Med 2003
Evolución de la Infección por Evolución de la Infección por Ps.aeruginosaPs.aeruginosa
Curr Opin Pulm Med 2003
Cultivo de Ps. aeruginosa en la vía aérea
Negativo Intermitente Crónico
Ac. séricos Ps.a.
Adaptación genética de Ps.a.
¿ Selección clonal Ps.a.
Ps.a. mucoide
NacimientoCultivos
+ - Cultivos +
Patogénesis de la Infección por Patogénesis de la Infección por Ps.aeruginosaPs.aeruginosa
Hipótesis de los Hipótesis de los
eventos patogénicos eventos patogénicos
que conducen a laque conducen a la
colonización crónica colonización crónica
por por Ps. aeruginosa.Ps. aeruginosa.
Am J Respir Crit Care Med 2003
Objetvios del Tratamiento AntimicrobianoObjetvios del Tratamiento Antimicrobiano
Curr Opin Pulm Med 2003
Reducción en la carga bacteriana
Disminuir marcadores de inflamación
Mejoría en las PFR Mejoría en la condición clínica
Disminución en la migración de PMN
Reducción en la carga bacteriana
Biosíntesis de factores de virulencia y alginato
Disminuir marcadores de inflamación
Disminución en la producción de elastasa
Manejo Inicial de la Infección Manejo Inicial de la Infección Asintomática por Asintomática por P. aeruginosaP. aeruginosa
Colonización temprana por Ps aeruginosa
Ciprofloxacina + TOBI 2 semanas
Cultivo + Ps a
Ciprofloxaciona + TOBI 3 meses
Colonización sintomática por Ps a Tratamiento IV 14 a 21 días
Am J Respir Crit Care Med 2003
Clínica de Exacerbación PulmonarClínica de Exacerbación Pulmonar
Am J Respir Crit Care Med 2003
Incremento de la tos.Incremento de la tos.
Incremento en la producción de esputo o cambio en su Incremento en la producción de esputo o cambio en su apariencia.apariencia.
Pérdida de peso > 5% o disminución en la ingesta.Pérdida de peso > 5% o disminución en la ingesta.
Incremento en el trabajo respiratorio.Incremento en el trabajo respiratorio.
Disminución en la tolerancia al ejercicio.Disminución en la tolerancia al ejercicio.
Nuevos hallazgos en el examen físico y la Rx de tórax.Nuevos hallazgos en el examen físico y la Rx de tórax.
Disminución Disminución 10% en el VEF1 con respecto al valor previo. 10% en el VEF1 con respecto al valor previo.
Disminución en la saturación de O2 Disminución en la saturación de O2 10% del valor previo. 10% del valor previo.
Fiebre Fiebre 38 grados C. 38 grados C.
Exacerbación Leve a ModeradaExacerbación Leve a Moderada
Am J Respir Crit Care Med 2003
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus DicloxacilinaDicloxacilina
CefalexinaCefalexina
Amoxicilina/ClavulanatoAmoxicilina/Clavulanato
ClindamicinaClindamicina
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae AmoxicilinaAmoxicilina
Amoxicilina/ClavulanatoAmoxicilina/Clavulanato
CefuroximaCefuroxima
CefiximaCefixima
LoracarbefLoracarbef
Exacerbación Leve a ModeradaExacerbación Leve a Moderada
Am J Respir Crit Care Med 2003
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa CiprofloxacinaCiprofloxacina
++
Tobramicina inhaladaTobramicina inhalada
Colistin inhaladoColistin inhalado
Burkholderia cepaciaBurkholderia cepacia Trimetoprim/sulfametoxazolTrimetoprim/sulfametoxazol
DoxiciclinaDoxiciclina
MinociclinaMinociclina
Exacerbación Moderada a GraveExacerbación Moderada a Grave
Am J Respir Crit Care Med 2003
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus Cefazolina o Dicloxacilina,Cefazolina o Dicloxacilina,
Vancomicina, Vancomicina,
Linezolid.Linezolid.
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa CeftazidimaCeftazidima
Ticarcilina TobramicinaTicarcilina Tobramicina
Piperacilina + Amikacina Piperacilina + Amikacina
Imipenem GentamicinaImipenem Gentamicina
MeropenemMeropenem
AztreonamAztreonam
Multirresistente
+
Ciprofloxacina
Multirresistente
+
Ciprofloxacina
Excerbación Moderada a Grave
Burkholderia cepaciaBurkholderia cepacia
MinociclinaMinociclina
AmikacinaAmikacina
Meropenem + Ceftazidima Meropenem + Ceftazidima
CloranfenicolCloranfenicol
SM/TMSM/TM
TobramicinaTobramicina
Multirresistente
Meropenem
+
Tobramicina
+
Ceftazidima SMX/TMP
Cloranfenicol Aztreonam
Am J Respir Crit Care Med 2003
Excerbación Moderada a GraveExcerbación Moderada a Grave
Stenotrophomonas malthop.Stenotrophomonas malthop.
Achromobacter xylosoxidansAchromobacter xylosoxidans
Ticarcilina/Clavulanato + Aztreonam, SMX/TMP Ticarcilina/Clavulanato + Aztreonam, SMX/TMP
Cloranfenicol + MinociclinaCloranfenicol + Minociclina
Ciprofloxacina + Imipenem oCiprofloxacina + Imipenem o
MeropenemMeropenem
Am J Respir Crit Care Med 2003
Fibrosis Quística Nuevas Terapias
Terapias para Disminuír la Inflamación Pulmonar en FQ
• Inhibir señales pro-inflamatoriasInhibir señales pro-inflamatorias– Cytoquinas: TNF, IL-1Cytoquinas: TNF, IL-1– Quimioatrayentes: IL-8, LTBQuimioatrayentes: IL-8, LTB44, C5a , C5a
• Inhibir la respuesta de PMN Inhibir la respuesta de PMN – ActivacionActivacion– Adhesión: CD11b/CD18, ICAM-1Adhesión: CD11b/CD18, ICAM-1
• Neutralizando productos de PMN Neutralizando productos de PMN – Elastasa y otras proteasasElastasa y otras proteasas– AntiOxidantes; B caroteno, glutatión AntiOxidantes; B caroteno, glutatión – DNA y actina (DNasa y Gelsolin)DNA y actina (DNasa y Gelsolin)
Konstan MW, et al. Adv Drug Deliv Rev. 2002.
Propiedades Anti-inflamatorias de los Corticosteroides
Efecto en genes blancoEfecto en genes blanco Efectos fisiológicos FQ Efectos fisiológicos FQ
↓ IL-1, TNF-, GM-CSF
↓ IL-3, IL-4, IL-5, IL-8↓ Citoquinas-mediadas por inflamación
↓ Fosfolipasa A2
↓ Ciclooxigenasa tipo 2
↑ Lipocortina-1
↓ Prostaglandinas
↓ Leukotrienos
↓ Moléculas de adhesión Reducen la infiltración de PMN
↑ EndonucleasasInducción de apoptosis en linfocitos y eosinófilos
Adapted from: Janeway CA, et al. Immunobiology. c2001.
Prednisona en FQ
Autores Auerbach Eigen
Duración del estudio 4 a. 4 a.
Número de sujetos 45 285
Edad, años 1-12 6-14
Dósis mg/kg/día 2 1
Pronóstico
↑ Función pulmonar
↑ Crecimiento
↓ Hospitalizaciones
↑ Función pulmonar
↓ Crecimiento
Hospitalizationes
Efectos adversosEfectos adversos NingunoNinguno Retardo en crecimeinto Retardo en crecimeinto diabetes, y cataratasdiabetes, y cataratas
Auerbach HS, et al. Lancet. 1985.Eigen H, et al. J Pediatr. 1995.
Función Pulmonar (VEF1%) en Terapia con Prednisona
PlaceboPlacebo 1 mg/kg1 mg/kg 2 mg/kg2 mg/kg PP * *
Final del Final del estudioestudio 76 76 85 85 76 76 0.040.04
6-7 años 6-7 años despuésdespués 71 71 71 71 66 66 0.510.51
Lai H-C, et al. N Engl J Med. 2000.* Dosis baja vs dosis alta o placebo
Conclusiones en Relación a la Terapia con Prednisona en FQ
• Proporciona cierto beneficio en la función Proporciona cierto beneficio en la función pulmonar durante el tratamientopulmonar durante el tratamiento
• El beneficio desaparece al descontinuarla El beneficio desaparece al descontinuarla • Los efectos adversos serios limitan su usoLos efectos adversos serios limitan su uso• Los efectos adversos persisten al Los efectos adversos persisten al
descontinuarladescontinuarla• El riesgo de la terapia con esteroide sistémico El riesgo de la terapia con esteroide sistémico
sobrepasa el beneficio en pacientes con FQsobrepasa el beneficio en pacientes con FQ
Pueden los Esteroides Inhalados ser una Buena Alternativa
• Su uso se ha incrementado (25% to 45%)Su uso se ha incrementado (25% to 45%)• No se ha demostrado su eficacia para retardar la No se ha demostrado su eficacia para retardar la
progresión del daño pulmonarprogresión del daño pulmonar– Estudios de corta duración, con muestra pequeña de Estudios de corta duración, con muestra pequeña de
pacientes y no controladospacientes y no controlados• No se ha establecido su perfil de seguridadNo se ha establecido su perfil de seguridad• Se requieren estudios para evaluar eficacia y seguridadSe requieren estudios para evaluar eficacia y seguridad
Dezateux C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2000.
Ibuprofeno
• Inhibe la activación, adhesión, quimiotaxis y Inhibe la activación, adhesión, quimiotaxis y degranulación de PMN (FN-degranulación de PMN (FN-B)B)
• Efectivo en modelos animales con infección Efectivo en modelos animales con infección crónica por crónica por PseudomonasPseudomonas
• Efectivo en diversos estudios clínicos en Efectivo en diversos estudios clínicos en pacientes con FQpacientes con FQ
• Mayor seguridad que los esteroides sistémicosMayor seguridad que los esteroides sistémicos
Estudio Clínico Ibuprofeno
• 2-años randomizado, doble-ciego, placebo-controlado multicéntrico
• 145 pacientes: 6-18 años, FEV1 >60% predictivo
• Ibuprofeno 20-30 mg/kg BID vs placebo
• Variable primaria: tasa de cambio annual en la función pulmonar (FEV1 y FVC)
Lands LC, et al. 16th Annual NACFC. 2002.
–4
–3
–2
–1
0
IbuprofenoPlacebo
P <0.05
P = 0.14
FEV1 FVC
Tas
a d
e d
esce
nso
an
nu
al (
% p
red
)
Efecto del Tratamiento Efecto del Tratamiento Antinflamatorio con IbuprofenoAntinflamatorio con Ibuprofeno
Konstan MW, et al. N Engl J Med. 1995.
Ibuprofeno Placebo
0
-1
1
-2
-3
-4
FEV1 Peso Ideal
Caí
da
An
nu
al F
EV
1 (%
/añ
o)
*
*
*P = .02 ibuprofen vs placebo
• 85 pacientes (5-39 años)
• Enf. Pulmonar leve (FEV1 60% predictivo)
• Dosis 20-30 mg/kg/dosis durante 4 años
Barreras Potenciales para el Uso de Ibuprofeno
• El efecto benéfico en la función pulmonar no El efecto benéfico en la función pulmonar no está completamente aceptadoestá completamente aceptado
• SeguridadSeguridad• Pobre adherencia puede incrementar la Pobre adherencia puede incrementar la
migración de PMNmigración de PMN• Establecer la dosis individual por pruebas de Establecer la dosis individual por pruebas de
farmacocinética es complejofarmacocinética es complejo
Konstan M, et al. N Engl J Med. 1995.Konstan M, et al. J Pediatr. 1991.
Efecto Anti-inflamatorio de la rhDNasa
N = 105Media edad 11.8 a.
FEV1 >80%
N = 46; rhDNase 2.5 mg/2
N = 39; sin tratamiento
N = 20; controles
N = 85; PMN Basal elevados
N = 20; PMN Basal normales
3 años
• • LBA al ingreso, 18 months, and 36 monthsLBA al ingreso, 18 months, and 36 months•• Variables: neutrofilos, IL-8, elastasa, mieloperoxidasa, Variables: neutrofilos, IL-8, elastasa, mieloperoxidasa, FEVFEV11, FVC, FEF, FVC, FEF25-7525-75
Paul K, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Paul K, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Efecto de la rhDNasa en la Inflamación
Tratamiento con rhDNaseSin tratamiento
0
10
20
30
40
50
60
70
PM
N (
%)
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
IL-8
(n
g/m
L)
0
0.01
0.02
0.03
0.04
0.05
0.06
0.07
Ela
stas
a (U
)
PMN % IL-8 Elastasa
P <0.02P <0.02 P <0.007
NS
NS
NS
0 3 0 3 0 3 0 3 0 3 0 3Año Año Año
–4
–3
–2
–1
0T
asa
de
det
erio
ro a
nu
al (
% p
red
/añ
on = 20 n = 46 n = 39
Paul K, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004.
Efecto de la rhDNasa en el FEV1
ControlrhDNasa-tratadosSin tratamiento
Efecto de la Dornase Alfa en la Función Pulmonar y Riesgo Efecto de la Dornase Alfa en la Función Pulmonar y Riesgo de Exacerbaciones en Pacientes con FQ y Enfermedad de Exacerbaciones en Pacientes con FQ y Enfermedad
Pulmonar Leve (239 pacientes)Pulmonar Leve (239 pacientes)
Quan JM, et al. J Pediatr. 2001.
Dornasa AlfaPlacebo
Cam
bio
en
FE
V1
(% p
red
icti
vo d
esd
e el
bas
al 5
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Semanas
–5
–4
–3
–2
–1
0
1
2
3
4
70
75
80
85
90
95
100
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Semanas
% l
ibre
de
exac
erb
acio
nes
*P = .006 vs placebo†P = .048 vs placebo
*†
-10
-5
0
5
10
15
20
Cam
bio
% p
red
icti
vo F
EV
1
14.1%
5.5%
15.9%
–7.2%
5.5%
–2.6%
10.3%
14.3%
4.5%
Efecto de la Terapia Supresiva conTobramicina Efecto de la Terapia Supresiva conTobramicina Inhalada para Infección Crónica por Inhalada para Infección Crónica por P. aeruginosaP. aeruginosa
Tobramicina
Placebo
6-12n=113
13-17n=120
18n=229
6-12n=36
13-17n=26
18n=49
Semana 20 del estudio controlado Semana 92 de exposición
Grupos de Edad
PP=0.08=0.08PP<0.001<0.001
PP<0.001<0.001
Moss RB, et al.: 13th Annual NACFC. 1999.
Dr. José Luis Lezana-Fernández,Dr. José Luis Lezana-Fernández, Dr. Mario H. Vargas, Dr. José Karam- Dr. Mario H. Vargas, Dr. José Karam-Bechara, Dra. Ruth S. Aldana-Vergara, Dra. María E.Y. Furuya.Bechara, Dra. Ruth S. Aldana-Vergara, Dra. María E.Y. Furuya.
Asociación Mexicana de Fibrosis Quística, A.CAsociación Mexicana de Fibrosis Quística, A.CHospital Infantil de México Federico GómezHospital Infantil de México Federico Gómez
Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSSHospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
Tasa de deterioro anual de la función Tasa de deterioro anual de la función respiratoria en pacientes con fibrosis quísticarespiratoria en pacientes con fibrosis quística
La afección pulmonar es la principal causa de morbi-La afección pulmonar es la principal causa de morbi-mortalidad en FQ.mortalidad en FQ.
Su extensión y progresión varían ampliamente de un Su extensión y progresión varían ampliamente de un individuo a otro.individuo a otro.
La evaluación periódica de la función pulmonar es La evaluación periódica de la función pulmonar es fundamental en el manejo y seguimiento de FQ.fundamental en el manejo y seguimiento de FQ.
El VEFEl VEF11 es el parámetro es el parámetro
que mejor predice laque mejor predice lamorbi-mortalidad.morbi-mortalidad. VEF1
Cap
acid
ad v
ital
1 seg
AntecedentesAntecedentes
ObjetivosObjetivos
Conocer la tasa anual de deterioro del Conocer la tasa anual de deterioro del VEFVEF11 (volumen espiratorio forzado en el (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo) en una población de primer segundo) en una población de pacientes con fibrosis quística.pacientes con fibrosis quística.
Identificar los factores asociados a la Identificar los factores asociados a la tasa tasa de deterioro del VEFde deterioro del VEF1 1 y a la supervivencia.y a la supervivencia.
Conocer la tasa anual de deterioro del Conocer la tasa anual de deterioro del VEFVEF11 (volumen espiratorio forzado en el (volumen espiratorio forzado en el
primer segundo) en una población de primer segundo) en una población de pacientes con fibrosis quística.pacientes con fibrosis quística.
Identificar los factores asociados a la Identificar los factores asociados a la tasa tasa de deterioro del VEFde deterioro del VEF1 1 y a la supervivencia.y a la supervivencia.
388pacientes
66 2222
EDAD (años)EDAD (años)
1010 1414 1818
VEF1 inicial
Excluidos 241 pacientes178 perdidos o fallecidos
63 sin espirometría <11 años
1987 - 20021987 - 2002
Incluidos 147 pacientesIncluidos 147 pacientes
Material y métodosMaterial y métodos
2 a 14 años de seguimiento 2 a 14 años de seguimiento
ResultadosResultados
TotalTotal
No. pacientesNo. pacientes 147
Edad de Dx.Edad de Dx. 4.0 0.2
Edad 1Edad 1erer VEF VEF11 7.3 0.1
Años seg.Años seg. 6.9 0.3
Estudios/año Estudios/año 4.8 0.3
Insuf. pancreáticaInsuf. pancreática 82 %
Ileo meconialIleo meconial 7 %
promedio ± EE5,896 estudios espirométricos revisados
TotalTotal
Genotipo:Genotipo: 119119
F508/ F508/ F508 F508 16 %
F508/ otroF508/ otro 45 %
otro/otrootro/otro 40 %
Ps. aeruginosaPs. aeruginosa 83 %
Staph. aureusStaph. aureus 30 %
FallecimientosFallecimientos 25 %
Descenso anual global del VEFDescenso anual global del VEF11
Caída Caída anualanual
No. No. pac.pac.
SeguimientSeguimientoo
(x años)(x años)
SitioSitio AutoresAutores
-2 % 215 4 Cleveland, EUA Davis y col. 1997
-3 % 344 13 Toronto, Canadá
Corey y col. 1997
-2.6 % 81 10 Holanda Dankert–Roelse 1995
-3.47*-3.47* 147 6.9 México Lezana y col.
* - 3.47 ± 0.16 % (- 0.46 a -11.0 %)
Factores que afectan el VEFFactores que afectan el VEF11 inicial inicial
(promedio (promedio EE) EE)
CondiciónCondición nn VEFVEF1 1 al ingresoal ingreso ppP. aeruginosaP. aeruginosa
++ --
1151153232
70.79 70.79 ± 1.85± 1.8590.87 ± 2.3390.87 ± 2.33 < 10< 10-8-8
Funciòn pancreáticaFunciòn pancreática insuficienteinsuficiente
suficientesuficiente 1211212626
70.99 70.99 ± 1.76± 1.7694.56 ± 2.2294.56 ± 2.22 < 10< 10-7-7
GéneroGénerofemeninofemenino
masculinomasculino 70707777
70.35 70.35 ± 2.28± 2.2879.53 ± 2.3379.53 ± 2.33 0.0060.006
Ileo meconialIleo meconial ++ --
1111136136
51.99 51.99 ± 3.37± 3.3777.03 ± 1.6977.03 ± 1.69 < 10< 10-4-4
CondiciónCondición nn VEFVEF1 1 al ingresoal ingreso pp
GenotipoGenotipo
ΔΔ F508/ F508/ΔΔ F508 F508
ΔΔ F508/otro F508/otro
otro/otrootro/otro
1919
5353
4747
61.68 ± 4.5461.68 ± 4.54
73.98 ± 2.7473.98 ± 2.74
81.63 ± 2.7881.63 ± 2.78
0.048*0.048*
0.0006*0.0006*
* Comparado con * Comparado con ΔΔ F508/ F508/ ΔΔ F508 F508
Factores que afectan el VEFFactores que afectan el VEF11 inicial inicial
(promedio (promedio EE) EE)
Dr. José Luis Lezana-Fernández, Dr.Rodolfo Boites-Velarde, MC Alfonso Dr. José Luis Lezana-Fernández, Dr.Rodolfo Boites-Velarde, MC Alfonso Reyes, Dr. Miguel Angel Lezana-FernándezReyes, Dr. Miguel Angel Lezana-Fernández
Análisis Epidemiológico en 521 Pacientes con Análisis Epidemiológico en 521 Pacientes con Fibrosis Quística desde 1982 Fibrosis Quística desde 1982
Análisis Epidemiológico Análisis Epidemiológico en 521 Pacientes Mexicanosen 521 Pacientes Mexicanos
Sobrevida promedioSobrevida promedio
FemeninoFemenino
MasculinoMasculino
16.5 años (0-23 a.)16.5 años (0-23 a.)
14.9 años (0-21 a.)14.9 años (0-21 a.)
18.1 años (0-23 a.)18.1 años (0-23 a.)
0.040.04
Edad promedio Dx Edad promedio Dx
FemeninoFemenino
MasculinoMasculino
2.85 a. (2.59-3.11 a.)2.85 a. (2.59-3.11 a.)
2.96 a. (2.59-3.33 a.)2.96 a. (2.59-3.33 a.)
2.73 a. (2.36-3.10 a.)2.73 a. (2.36-3.10 a.)
NSNS
GéneroGénero
FemeninoFemenino
MasculinoMasculino
254 pacientes254 pacientes
267 pacientes267 pacientes NSNS
Ileo meconialIleo meconial 52 (9.9 %)52 (9.9 %)
Análisis Epidemiológico Análisis Epidemiológico en 521 Pacientes Mexicanosen 521 Pacientes Mexicanos
Insuficientes Insuficientes pancreáticospancreáticos
83.9 % (411)83.9 % (411)
490 est. disponibles490 est. disponibles
Ps. aeruginosaPs. aeruginosa 60 % (285)60 % (285)
475 est. disponibles475 est. disponibles
Edo. Nutricional (490) Edo. Nutricional (490)
00
11
22
33
145 (29.1%)145 (29.1%)
156 (31.3%*)156 (31.3%*)
121 (24.2%*)121 (24.2%*)
77 (15.4%*)77 (15.4%*)
* 71% de los pacientes con desnutrición al ingreso* 71% de los pacientes con desnutrición al ingreso
Análisis Epidemiológico; Estado Nutricional-Análisis Epidemiológico; Estado Nutricional-Función Pancreática (490 pacientes)Función Pancreática (490 pacientes)
% Desnutrición% Desnutrición
(490 pacientes)(490 pacientes) IPIP SPSP TotalTotal
00
11
22
33
53.1% (76)53.1% (76)
92.6% (138)92.6% (138)
99.2% (120) 99.2% (120) 100.0% (77)100.0% (77)
46.9% (67) 46.9% (67)
7.4% (11)*7.4% (11)*
0.8% (1)*0.8% (1)*
0.0% (0)*0.0% (0)*
143143
149149
121121
7777
TOTALTOTAL 83.9% (411)83.9% (411) 16.1% (79)16.1% (79) 490490
* * P P <0.005<0.005
Análisis Epidemiológico; Estado Nutricional-Análisis Epidemiológico; Estado Nutricional-Cultivo + Cultivo + Ps. aeruginosa Ps. aeruginosa (474 pacientes)(474 pacientes)
57.6% de los pacientes con IP tuvieron cultivos positivos 57.6% de los pacientes con IP tuvieron cultivos positivos para para Ps. aeruginosaPs. aeruginosa. Solamente el 2.1% de los SP con cultivo . Solamente el 2.1% de los SP con cultivo positivo.positivo.
% Desnutrición% Desnutrición
(474 pacientes)(474 pacientes)
Cultivo Cultivo negativonegativo
Cultivo Cultivo positivopositivo TOTALTOTAL
00
11
22
33
109 (76.2%)109 (76.2%)
56 (39.2%)56 (39.2%)
15 (13.2%)15 (13.2%)
10 (13.5%)10 (13.5%)
34 (23.8%)*34 (23.8%)*
87 (60.8%)*87 (60.8%)*
99 (86.8%)*99 (86.8%)*
64 (86.5%)*64 (86.5%)*
143143
143143
114114
7474
TOTALTOTAL* * P P <0.005<0.005
190 (40.1%)190 (40.1%) 284 (59.9%)284 (59.9%) 474 (100%)474 (100%)
Análisis Epidemiológico; Análisis Epidemiológico; Estado Nutricional-GéneroEstado Nutricional-Género (499 pacientes)(499 pacientes)
% Desnutrición% Desnutrición
(499 pacientes)(499 pacientes) MasculinoMasculino FemeninoFemenino TOTALTOTAL
00
11
22
33
81 (55.9%)81 (55.9%)
81 (51.9%)81 (51.9%)
48 (39.7%)48 (39.7%)
35 (45.5%)35 (45.5%)
64 (44.1%)*64 (44.1%)*
75 (48.1%)*75 (48.1%)*
73 (60.3%)*73 (60.3%)*
42 (54.1%)*42 (54.1%)*
145145
156156
121121
7777
TOTALTOTAL
* * P P 0.0490.049
245 (49.1%)245 (49.1%) 254 (50.9%)254 (50.9%) 499 (100%)499 (100%)
Análisis Epidemiológico; Función de Análisis Epidemiológico; Función de Supervivencia (general y por género)Supervivencia (general y por género)
Análisis Epidemiológico; Función de Análisis Epidemiológico; Función de Supervivencia (IP e infección por Supervivencia (IP e infección por
PseudomonasPseudomonas))
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Pro
bab
ilid
ad
de
So
bre
vid
a
0 10 20 30 40 50 60Edad (Años)
Ileo MeconialScreeningHistoria familiarSíntomas
El DiagnosticoTemprano Mejora la Sobrevida
Lai HJ, et al. Am J Epidemiol. 2004.
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