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Farmacologia Antibióticos e Antimicrobianos
Professor Enrique Antonio Covarrubias Loayaza e Lorena Lopes Pinheiro da Silva*
*Aluna de Medicina da FMP – Faculdade de Medicina de Petrópolis
Farmacologia – Antibioticos e Antimicrobianos Professor Enrique Antonio Covarrubias Loayza
Aluna de Medicina Lorena Lopes Pinheiro da Silva
Farmacologia
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Farmacologia – Antibioticos e Antimicrobianos Professor Enrique Antonio Covarrubias Loayza
Aluna de Medicina Lorena Lopes Pinheiro da Silva
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Antimicrobianos e Antibióticos Antiinfecciosos
Antimicrobianos
Bacteriostáticos Bactericidas Concentração inibitória mínima (CIM)
É a quantidade mínima de fármaco necessária para inibir o crescimento de bactérias Concentração bactericida mínima (CBM)
É a quantidade mínima de fármaco necessária para matar bactérias Classificação dos antibióticos
• Quanto ao espectro de ação
Pequeno espectro: atinge um grupo de bactérias
Grande especto: atinge mais do que um grupo de bactérias
Com base no mecanismos de acção
Parede bacteriana: inibição da síntese da parede
Membrana celular: alteração da permeabilidade selectiva
Ribossomas: alteração na síntese ou interrupção da síntese proteica
DNA e RNA: inibição da síntese do material genético
Metabolitos essenciais: inibição dos mesmos Antibióticos que interferem na síntese da parede celular:
Penicilinas Cefalosporinas Mono-bactâmicos Carbapenemas Bacitracina Vancomicina Cicloserina Fosfomicina
Antibióticos que interferem na permeabilidade da membrana citoplamática
Polimixina B Colistina Tirotricina Anfotericina B Nistatina
Antibióticos que interferem com a síntese ou com a ação do folato:
Sulfonamidas Trimetoprina/co-trimoxazol
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Antibióticos que interferem na síntese protéica:
Inibição 50S
Cloranfenicol Macrolídeos Clindamicina
Inibição 30S
Tetraciclinas Amimo-Glicosídeos
Antibióticos que afetam a Topoisomerase II e IV:
Quinolonas
Antibióticos -lactamicos
• Penicilinas
(naturais) Penicilina G Penicilina V (Semi-sintéticos) Ampicilina Amoxicilina Oxacilina Piperacilina
• Monobactâmicos
Aztreonam • Carbapenemas
Imipenem Meropenem Ertapenem
• Cefalosporinas
– 1º Geração
Cefalotina Cefazolina Cefalexina
– 2º Geração
Cefuroxima – 3º Geração
Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima
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– 4º Geração
Cefepima Novas cefalosporinas
Princípios gerais
Estado clínico do paciente
Local ou sítio da infecção
Agente etiológico presumido o comprovado
Princípios
1- Conhecer espectro de ação, doses e forma de administração dos antibióticos
disponíveis
2- Dispor de um diagnóstico bacteriológico, antes de dar início à antibioticoterapia
3- Dirigir a terapêutica inicial aos patógenos que habitualmente causam aquele tipo
de infecção
4- Conhecer a sensibilidade dos germens aos antibióticos
5- Saber se há alergia a antibióticos, antes de iniciar o seu uso
6- Febre, isolada, sem outras evidencias de infecção, não é indicação para antibioti-
coterapia. Antibióticos não são antipiréticos
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7- Reservar a terapêutica combinada para as seguintes situações:
a) Nas infecções polimicrobianas
b) Para evitar resistência bacteriana (M tuberculosis, Pseudomonas)
c) No tratamento orientado inicial de infecções graves (empírico)
d) Na necessidade de efeitos sinérgicos ( pacientes imunocomprometidos e na
endocardite infecciosa)
8- Considerar as seguintes possibilidades, caso o paciente não responda à
antibioticoterapia em 72 horas:
a) O agente infeccioso não é aquele suspeito, para qual se inicio a terapêutica empírica
b) O agente infeccioso é resistente ao antibiótico utilizado
c) Existem outros focos infecciosos (metastáticos ou por contigüidade
d) Há penetração insuficiente dos antibióticos no foco infeccioso (abscesso)
e) Há infecção relacionada algum corpo estranho
f) Existe algum déficit imunológico
g) A etiologia da febre não é bacteriana
9- Não prolongar a antibioticoterapia desne-cessariamente. Em muitas situações o
antibiótico pode ser suspenso três dias após a febre ter cedido
10- É fundamental a adesão do paciente ao tratamento (analisar os aspectos econô-
micos e os relativos ao intervalo de administração)
11- Não prolongar excessivamente a profilaxia per-operatória (uma dose per-
operatória é suficiente)
12- Monitorizar o nível sangüíneo de drogas nefrotóxicas em pacientes com
insuficiência renal
13- Considerar as interações com outras drogas
14- Antibióticos tópicos devem ser evitados, excetuando-se os casos de infecções
oculares, cutâneas e ginecológicas
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Penicilinas
Para poderem exercer atividade antibacteriana, devem as bactérias encontrar-se em atividade proliferativa
Penicilinas naturais
Penicilina G (benzilpenicilina) Penicilina V (fenoximetilpenicilina)
P. antiestafilococos
Meticilina Oxacilina Cloxacilina Dicloxacilina Flucloxacilina Nafcilina
Aminopenicilinas (2 geração)( Espectro ampliado)
Ampicilina Amoxicilina Bacamplicina Ampicilina + Sulbactam Amoxicilina + Á. Clavulanico
Carboxipenicilinas (3 geração)
Carbenicilina Ticarcilina Ticarcilina + Á. Clavulânico
Ureidopenicilinas (4 geração)
Mezlocilina Piperacilina Azlocilina Piperacilina + Tazobactam
Resistentes a betalactamasas de Gram-negativos
Foramidocilina - Temocilina
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Penicilinas:Resistência
1.- Inativação enzimática pelas -lactamasas 2.- Redução da permeabilidade da parede celular 3.- Alterações conformacionais das PBPs 4.- Bomba de efluxo 5.- Aparecimento do fenômeno de tolerância
Penicilinas Naturais
Penicilina G cristalina (IV) Penicilina G Procaína (IM) Penicilina G Benzatina Fenoximetil – Penicilina V
Penicilina G cristalina:Espectro de atividade
Benzilpenicilina
Cocos aeróbicos gram positivos:
-Streptococcus pneumoniae (20-25% Resistência) -S pyogenes (grupo A) -Estreptococos viridans (10-20% resistência) -S.bovis e S aureus (sensíveis)
Aeróbicos gram negativos
Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae (1-40% R) Pasteurella multocida
Anaeróbicos
Cocos anaeróbicos:
Clostridium sp. Inclusive: perfringens Fusobacterium Actinomyces israelii
Espiroquetas
Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Propionibacterium acnes
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Penicilina G cristalina: Concentrações terapêuticas
Amígdalas
Pericárdio
Pele
Gânglios
Fígado
Bili
Parede intestinal
Rins
Baço
sêmen * Placenta * L. sinovial * Músculos * Secreção brônquica * Pulmões * L pleural
Difusão pequena ou nula na ausência de inflamação
Seios da face
Cérebro
LCR
Olho
Lágrima
Próstata
Liquido peritoneal
Leite 10-20%
Ossos
Ouvido médio
Penicilina G cristalina
Adultos com função renal normal
Tratamento com dose elevada
18-24 milhões de unidades /dia ou 3-4 milhões de unidades a cada 4 horas
Infecções graves: - Meningites* - Endocardite** + aminoglicosídeo - Infecções causadas por clostrídios - neurosífilis (12-24 milhões)
Via endovenosa durante um período de 20 -30 minutos
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Tratamento com doses Intermediárias
8-12 milhões de unidades /dia
Infecções:
* Pneumonia de aspiração * Abscesso pulmomar * Moderadas a graves de tecidos moles pelos estreptococos do grupo A * Sinérgismo com aminoglicosídicos: Enterococos* Penicilina G+ Aminoglicospideos Enterococos E. viridans O antagonismo de ação tem sido observado com uso associado das penicilinas com cloranfenicol ou as tetraciclinas.
Tratamento com baixas doses:
2,4 milhões de unidades /dia Infecções graves: - Pneumonia pneumocócica* Pode-se usar a penicilina procaína em lugar da forma aquosa Crianças Dose de 25.000-300.000 unidades / kg Dependendo da gravidade da infecção
Penicilina G Procaína
Forma depósito da penicilina Cada 300.000 U de penicilina G contém 120mg de procaína) Administrada a cada 12 horas via Intramuscular Usos:
Neisseria gonorrhoeae
Erisipela e escarlatina (infecções estreptocócicas)
Pneumonias pneumocócicas não complicadas sensíveis à penicilina (300.000-600.000 U IM cada 12hs)
Regime alternativo para sífilis
Penicilina G Benzatina
Associação de uma 1 mol de base de amônio com 2 moles de penicilina G A duração média de atividade Antimicrobiana detectável no plasma é cerca de 26 dias Usos:
Sífilis (Sífilis primária - Penicilina benzatina IM: uma dose 2.400.000 U,dividida em 1.200.000 U em cada glúteo)
Faringite Estreptocócica (Dose única 1.200.000 IM- Faringoamigdalite)
Profilaxia da febre reumática
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Penicilinas Resistentes à Penicilinase
Meticilinina
Oxacilina *
Cloxacilina
Dicloxacilina
Flucloxacilina
Nafcilina Resistentes à destruição pela betalactamase produzida por estafilococos. (25% resistentes)
Gram Positivos:
São menos ativas que as penicilinas naturais. São inativas contra Gram Negativos Aminopenicilinas
Ampicilina (1961)
Amoxicilina (1971)
Bacampicilina Aminopenicilinas: Ampicilina, Amoxicilina, Bacampicilina
Gram positivos:
Streptococcus faecalis
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Gram negativos:
Escherichia coli (30%R),
Shigella (maioria resistentes)
Proteus mirabilis*, (<5%R)
Salmomella tiphy (20%R)
Haemophilus influenzae (5-30%R)
Neisseria gonorrhoeae (1-40%R)
Neisseria meningitidis Ampicilina- Amoxicilina: Indicações
Infecção urinária adquirida na comunidade
Infecções respiratórias altas: sinusite, exacerbações de bronquite crônica
Otite média.
Shigellose (ampicilina)
Febre tifóide
Profilaxia da endocardite bacterina
Gonorréia
Ampicilina Shigella Amoxicilina Salmonella S. pneumonae H. pylori
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Ampicilina - Amoxicilina: Posologia
Ampicilina Endovenosa 1 g a cada 4 - 6 horas (Infecções moderadas) 1,5 g a cada 4 horas (Infecções Graves) Crianças 100 - 200 mg/kg/dia divididas c/ 6 horas Oral 250- 500 mg c/ 6 horas Crianças 50 - 100 mg/kg/dia divididas c/ 6 horas ***Ampicilina deve ser tomada de estômago vazio
Amoxicilina Oral 250- 500 mg c/ 8 horas Crianças 20 - 40 mg/kg/dia divididas c/ 8 horas Inibidores de beta-lactamase associados a antibioticos beta-lactamicos :
Ácido clavulânico
Sulbactam
Tazobactam
Penicilinas combinadas com inibidores da betalactamase:
Amoxilicina + Clavulanato
Ampicilina + Sulbactam
Ticarcilina + Clavulanato
Piperacilina + Tazobactam Betalactamase produzida por: * S. aureus * H.influenciae * Moraxella catarrahais * B.Bragilis Não Enterobacter
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Ampicilina + Sulbactam Espectro de ação: H Influenzae, M. Catarrhalis, N. gonorrhoeae E. coli, Haemophilos ducrey, Klebsilla spp, Proteus spp., Enterobacter aerogenes, Acinetobacter calcoaceticus. S. Aureus e S. epidermidis. Anaeróbios (incluindo B. fragilis) Indicações: Infecções mistas
Infecções intra-abdominais de leve a moderada gravidade ( da comunidade)
Pneumonias de aspiração
Pneumonias adquiridas na comunidade ITU,
infecções pélvicas,
infecções profundas do pescoço e
infecções dos tecidos moles Ampola 1,5g , comprimidos 375 mg e suspensão oral 250mg
Doses: Adultos; 1,5 a 3 g ( EV ou IM) a cada 6 horas
Não deve ser usada como droga única em pacientes com infecções graves.
Amoxicilina + Clavulanato
Ácido clavulânico :Pequena atividade antibiótica Potente inibidor de muitas betalactamase Espectro de ação:
S. aureus ,
H Influenzae
E. coli,
N gonorrhoeae,
Haemophilos ducrey
M. Catarrhalis,
Klebsiella e
Proteus spp. Indicações:
Otite média e sinusite (H. influenzae, M catarrhais)
Feridas por mordida de animal ou humana (S. aureus, anaeróbios e Pasteurella multocida)
Infecção do trato urinária
Exacerbações agudas da bronquite crônica e na pneumonia da comunidade.
Resistência: P. aeruginosa, Serratia, Enterobacter e Citrobacter Pneumococos e enterococos (resistentes) E. coli (20-25%) MARSA
Resistência:
Enterobacter,
Pseudomonas ssp
Serratia spp.
Streptococcus pneumaniae
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Doses: 5- 10 dias Adultos 500 mg 8/8 hs Crianças 6 -12 anos 5 ml suspensão oral 250 mg ou 1 comprimido mastigável 1- 5 anos 5 ml suspensão oral 125 mg ou 1/2 comprimido mastig. Carboxipenicilinas
Carbenicilina (1964)
Ticarcilina (1970)
Indanil-carbeniclina sódica Carboxipenicilinas: Carbenicilina, Ticarcilina, Indanilcarbenicilina Gram positivos: Staphycoccus aureus *
Streptococcus -hemolyticus Streptococcus pneumoniae
Gram negativos: Escherichia coli, Klebsiella (90%R) Proteus mirabilis, P morgani Enterobacter, Providencia Morganella, Serratia P.aureginosa (20-30%R) B.fragilis
Ticarcilina + Clavulanato
Espectro de ação: S. Aureus, E. coli , H Influenzae, Klebsilla spp, Proteus spp., e algunas cepas de P. aeruginosa anaeróbios, incluindo B. fragilis Indicações polimicrobianas
Infecções, intra-abdominais e pélvicas,
osteomilite,
pneumonia,
bacteriemias,
ITU,
infecções da pele e dos tecidos moles
Doses: Adultos: 3,1 g ( EV) a cada 4 ou 6 horas Pacientes com peso inferior a 60m Kg: 200-300 mk/kg/dia divididos em 4 ou 6 tomas
Resistência: E. coli, Enterococos Estalifococos resistentes à meticilina também são resistentes (MARSA)
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Ureidopenicilinas
Mezlocilina
Azlocilina
Piperacilina (1976) Ureidopenicilinas:Piperacilina, Azlocilina, Mezlocilina Estreptococos incluindo muitos enterococos Escherichia coli, Klebsiella (95%R) Proteus mirabilis, P morgani Enterobacter (70%R), Providencia Morganella, Serratia N. gonorrhoeae H. influenzae P.aureginosa (20-30%R) B.fragilis (75%R) Resistentes: S aureus e o H. influenzae produtores de betalactamase
Piperacilina + Tazobactam Espectro de ação: S. Aureus, S. pyogenes, S. Agalactiae. S. pneumoniae H. Influenzae, M. catarrhalis, Yersinia enterocoliticae e Plesiomonas shigellosis Anaeróbios, incluindo B. fragilis, Bacteroides spp e Clostridium perfringens Indicações polimicrobianas
Infecções intra-abdominais (apendicite)
Infecções pélvicas em mulheres
Infecções mistas de partes moles (aeróbicos - anaeróbios)
úlceras de perna em diabéticos
Pneumonias adquiridas na comunidade ( H. Influenzae)
Doses: Adultos e criançãs maiores de 12 anos: 3 g/0,375g cada 6 horas
Classificação das reações alérgicas dos antibióticos Beta-lactamicos na relação no tempo de inicio da reação
Inicio imediato 0-1 horas: Anafilaxia, hipotensão, edema de laringe,urticária , angioedema, sibilantes
Aceleradas 1-72 horas: Urticária, angioedema, edema de laringe sibilantes
Tardias > 72 horas: “Rash” morbiliforme, nefrite intersticial,anemia hemolítica, neutropenia , febre, trombocitopemia, doença do soro Sindrome de Stevens-Johnson dermatites exfoliativa.
Resistência: Enterococcus faecium Estalifococos resistentes à meticilina
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Percentagem de reações de hipersensibilidadecruzada a beta-lactámicos(% pacientes)
Reações alérgicas à penicilina e às penicilinas semi-sintéticas Reações menos comuns:
Anemia hemolítica imune
Infiltrados pulmonares com eosinofilia
Nefrite intersticial
Granulocitopenia
Trombocitopenia
Febre medicamentosa
Vasculite hipersensível
Eritema multiforme
Lúpus eritematoso sistêmico fármaco-induzido Reações não relacionadas com Hipersensibilidade ou toxicidade ColitePseudomenbranosa (Clostridium diffcile) toxina INTERAÇÕES FARMACÊUTICAS Penicilinas + Aminoglicósideos Penicilinas + bicarbonato + SG Penicilina + soluções com Vit B ou C Reações - precipitação - turvação Administrar com diferencia de 1-2 horas
Cefalosporinas de primeira geração Uso oral
Cefalexina Cefadrina
Cefadroxil
Injetáveis
Cefalotina * Cefazolina * Cefacetrila Cefapirina Cefradina Cefaloridina Cefozaflur
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Espectro antibacteriano: Cocos Gram-positivos: Streptococcus pyogenes* Streptococcus viridas (alguns) Streptococcus pneumoniae (alguns) Staphylococcus aureus (sensíveis à meticilina) (resistentes Enterococus faecais e S. Aureus) Bacilos Gram negativos: E. Coli (alguns) Klebsiella (alguns) Proteus mirabilis*(alguns) Moraxella catarrhalis Utilização clínica Orais: Infecções leves e moderadas de: - Pele e tecidos moles - Vias aéreas superiores e inferiores Pneumonias causas por germes sensíveis - Otites Uso parenteral: - Podem ser utilizadas nas formas mais graves mas quais a via oral não oferece segurança - Profilaxia cirúrgica nas cirurgias limpas ortopédicas, cardíacas e neurológicas)
Cefalosporinas de segunda geração Uso oral
Axetil – Cefuroxima Cefprozil Cefaclor Loracarbef
Injetáveis Cefamandol Cefmetazol Cefonicida Ceforanida Cefotetana
Espectro antibacteriano: Cocos Gram-positivos: Atividade similar a cefalosporinas de primeira geração “Atividade contra Gram Positivos é menor” Excelente atividade: Streptococcus (exceto (E. faecais) Cefoxitina e cefotetana menor atividade
Cefoxitina Cefuroxima Cefmetazol
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Bacilos Gram -negativos Escherichia Coli* Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Haemophilus influenzae Neisseria spp. Cefamandole Cefuroxime Cefmetazole Cefotetan Cefonicid Cefamandole H. Influenzae
Cefuroxime Serratia spp.
Cefotetan Proteus indol (+)
Cefoxitina Cefotetana B. fragilis Cefmetazol
Utilização clínica Engloba as indicações das cefalosporinas de 1a geração em especial (Haemophilus influezae) Cefuroxima e a cefoxitina (de uso parenteral): Infecções das vias aéreas superiores Infecções pulmonares, urinárias, de pele e tecidos moles Cefuroxima (tem boa penetração liquórica): Meningite por pneumococo, meningococo e Haemophilus Cefoxitina é ativa contra anaeróbios (Bacteroides fragilis).: Indicada na profilaxia de cirurgias:
Intra-abdominais
Ginecológicas
Assim no tratamento de infecções nesses locais
S. Aureus Enterobacteriaceae E. Coli Proteus spp. Klebsiella spp.
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Cefalosporinas de terceira geração
Orais Cefatamet-pivoxil Cefixima Ceftibufeno Proxetil-cefpodoxima
Injetáveis
Cefminox Cefsulodina Cefoperazona Moxolactama Cefotaxima Cefodizima Ceftazidima Ceftriaxona Ceftizoxima
Espectro antibacteriano: Cocos Gram-positivos: Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans* Streptococcus pneumoniae (muitos) Staphylococcus aureus (modesta atividade) Bacilos Gram –negativos Escherichia Coli Klebsiella pneumoniae* Proteus spp. Haemophilus influenzae Neisseria spp. Enterobacteriaceae (alguns) Enterobacteriaceae: Enterobacter* Citrobacter freundii Providencia spp. Morganella morganii Serratia spp.**
Espiroquetas: Borrelia burgdorferi **
ESPECTRO ANTIMICROBIANO As atividades contra estafilococos estreptococos é menor do que das Cef. de 1a e 2a gerações Cefotaxima, cefoperazoma e ceftizoxima possuem maior atividade antiestafilocócica.
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Espectro ampliado contra ba-cilos gram (-) e a maioria das entero-bactérias. A exceção é o Enterobacter cloaecae. Ceftazidima Pseudomonas aeruginosa Cefoperazona Ceftizoxima S. pneumoniae Cefoperazona Enterococos Cefotaxima Bacteroides fragilis Ceftizoxima
Gonorréia: Ceftriaxona 125 IM dose única Cefixima 400 mg dose única RESISTENTES: Pneumococcus Enterococos Listeria momocytogenes NÍVEIS TERAPÊUTICOS
Sangue
Urina
Bile
Pulmão * Bolhas cutâneas * L. Pleural * H. aquoso Cefotaxima Ceftizoxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefamando (2G) Cefoperazona São excretados através da bile pelas fezes Ceftriaxona
Cefalosporinas de quarta geração Injetáveis Cefpiroma Cefpima
Atingem níveis terapêuticos nos pacientes com inflamação meníngea
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Espectro antibacteriano Cocos Gram-positivos: Streptococcus pyogenes Streptococcus viridans Streptococcus pneumoniae (muitos) Staphylococcus aureus* (modesta atividade) Bacilos Gram -negativos Escherichia Coli* Klebsiella pneumoniae Proteus spp. Haemophilus influenzae Neisseria spp. Enterobbacteriaceae Pseudomona aeruginosa**
Vantagens das cefalosporinas de quarta geração sobre as de terceira geração 1.- Maior atividade contra estafilococos meticilino-sensiveis 2.- maior potencia contra pneumococo 3.- Atividade contra cepas enterocos 4.- Maior atividade contra enterobactérias 5.- Atividade contra Pseudomonas aeruginosa semelhante à ceftazidima) CEFEPIMA: ESPECTRO ANTIMICROBIANO Bactérias gram-positivas e gram-negativas Enterobactérias não produtoras de betalactamasa ( Escherichia coli, Proteus miriabilis, Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella morganii e Proteus)Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina maioria dos enterococos e todas as cepas da Listeria momocytogenes Pseudodomonas aeroginosa comparável à ceftazidima Haemophilus influenzae e Nesseria gonarrhoeae Pouca ou nenhuma atividade contra B. fragilis. MONOTERAPIA Infecção do sistema nervoso central Pneumonias adquiridas na comunidade Infecção da pele e tecidos frouxos Infecção ósseas e articulares TRATAMENTO ASSOCIADO Infecções Intra-abdominais (mais metronidazol ou clindamicina Pneumonias nosocomiais ( mais un outro anti-biótico antipseudomônico) Pacientes imunossuprimidos, leucopênicos e febris ( mais um outro medicamento anti-pseudomónico.
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CEFEPIMA: Concentrações terapêuticas
Urina
Bile * Pulmão * L. peritoneal * T. Apendiceal * Próstata
Cefalosporinas Resistência Nenhuma das cefalosporinas tem atividade Confiável contra as seguintes bactérias: S. Pneumoniae resistente á penicilina S. Aureus resistente à meticilina S. Epidermidis e outros estafilococos coagulase- Negativos resistentes a meticilina Enterococcus L. Momocytogenes Legionella pneumophila - L micdadei C. Difficile - Campylobacter jejuni
Xanthimonas maltophilia -Acinetobacter spp
Cefalosporinas: Efeitos colaterais 1.- Injeção intramuscular dolorosa 2.- Náuseas, vômitos e diarréia (Clostridium difficile) 3.- Flebites (cefalotina) 4.- Nefrotoxicidade ( cefaloridina) 5.- Neutropenia e trombocitopemia (moxolactama - hemorragias) 6.- Elevação das transaminasas (TGP) cef. IM 7.- Uso prolongado ( superinfecções) 8.- Hipersensibilidade (5%) Febre, reações exantemáticas, urticaria, eosinofilia e neutropenia transitória e choque anafilático. As cefalosporinas devem ser evitadas ou usadas com cautela em indivíduos que são alérgicos ás penicilinas (cerca de 5 a 15% apresentam sensibilidade cruzada) Em contraste, a incidência de reações alérgicas às cefalosporinas é de 1 a 2% em pacientes sem história de alergias penicilinas. Intolerância álcool Efeito dissulfiram:
Cefoperazona Cefotetana Cefazolina
Cefamandol Moxalactam
Bloqueiam a segunda etapa da oxidação do álcool,resultando no acúmulo de acetaldeído A toxicidade é devida á presença do grupo metiltiotetrazol.
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Quinolonas Fluroquinolonas Primeira geração Ácido nalidíxico Ácido oxolínico Cinoxacina Segunda geração Norfloxacino Ciprofloxacino Enoxacino Lomefloxacino Ofloxacino Fleroxacino Fluroquinolonas -Mecanismo de ação Inibem:
DNA-girase (topoisomerase tipo II)
Topoisomerase tipo IV As quinolonas só inibem a topoisomerase tipo II sas células eucarióticas em concentrações
muito mais altas 100 a 1000g/ml. Fluroquinolonas: Mecanismo de resistência 1.- Mutação cromossômica nos genes que codificam a DNA-girase e a topoisomerase tipo IV , dando lugar às QRDR, 2.- Alteração na membrana externa bacteriana, que diminui a penetração intracelular do fármaco (Alteração dos genes que codificam as porinas), 3.- Expulsão do fármaco por ação de transportadores endógenos ativos.
FLUROQUINOLONAS ESPECTRO DE ATIVIDADE Aeróbios gram positivos Staphylococcus Aureus* Staphylococcus Epideridis ( sensíveis a metilcilina) Streptococcus pyogenes* Streptococcus pneumoniae* (sensíveis ou resistentes à Penicilina) Estreptococos viridans* Enterococcus**
Terceira geração Levofloxacino* Grepafloxacino* Esparfloxacino Temafloxacino Tosufloxacino Gatifloxacino Gemifloxacino Moxifloxacino
Quarta geração Trovafloxacino Clinafloxacino Sitofloxacino
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Aeróbios gram negativos Escherichia coli Salmonella ou Shigella Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis, Proteus spp ( indol +) Serratia marcescens Pseudomona aeroginosa* Enterobacter cloacae Enterobacter aerogenes Stenotrophomonas maltophila Xanthomas maltophilia Nesseria gonorrhoeae Nesseria meningitidis Moxarella ( Branhamella) Campylobacter jejuni Haemophilus influenzae Cocos gram negativos Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Chlamydia / Mycoplasma Fluroquimolonas novas: Mycoplasma pneumophila Chlamydia pneumophila Chlamydia trachomatis ofloxacino
Ciprofloxacino, ofloxacino Sitafloxacino Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium fortuitum Mycobacterium Kasassii Mycobacterium Avium (r) Chlamydia trachomatis Legionella pneumophila (3-4G) Ureaplasma urealyticum **
Fluroquinolonas de espectro ampliado Terceira geração Levofloxacino Esparfloxacino Gatifloxacino Gemifloxacino Moxifloxacina
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Quarta geração Trovafloxacina Clinafloxacino Sitofloxacino
Tem maior atividade contra: Gram -positivos
Gram - negativos Anaeróbios
Os organismos responsáveis pela pneumonias atípicas FLUROQUINOLONAS Organismos resistentes Todas as fluroquinolonas carecem de atividade significativa contra organismos multirresistentes:
Staphylococcus aureus resistentes à metilcilina (MRSA)
Enterococos resistentes à vancomicina (VRE)
Gram-negativos hospitalares multirresistentes P ex., Stenotrophomonas maltophilia FLUROQUINOLONAS Absorção oral Formação de complexos insolúveis se ingeridos com: Antiácidos Sucralfato Magnésio Alumínio Ferro zinco Cálcio Nutrição enteral com estes suplementos Didanosina Fluroquinolonas: Farmacocinética Oral Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Trovafloxacina Gatifloxacina EV Ciprofloxacina Ofloxacina Levofloxacina Trovafloxacina Gatifloxacina
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Obs: As formulações IV estão indicadas apenas quando os pacientes estão em dieta zero, têm náusea e vômitos Concentração terapêutica das fluroquinolonas:
Pulmões
mucosa brônquica
Vesícula biliar
Ossos
Trato genital
Próstata
Rins Fluroquinolona < 50% Líquido cefalorraquideo (paciente com meninges inflamada) 90% Ofloxacina Fluroquinolonas neutrofilos macrófagos Níveis maiores do que as concentrações séricas Intra-celular Fluroquinolonas Chlamydia Mycoplasma Legionella Brucella Mycobacterium Fluroquinolonas: Farmacodinâmica Bactericida concentração-dependente A atividade bactericida se torna mais pronunciada quando a concentração sérica aumenta cerca de 30 vezes a concentração inibitória mínima Apresenta efeito pós - antibiótico contra a maioria da bactérias Gram negativas Indicações clínicas Infeccões:
Trato urinário (cistites e pielonefrites)
Gastrintestinais (Shighella sp, e Samonella Campylobacter)
Intra-abdominais
Prostatite
DST: gonorréia, chlamydia, H. Ducreyi
Pele e tecidos moles
Osteomielites
Artrites sépticas
Otite externa maligna ( P. aeruginosa)
Exacerbação aguda de bronquite crônica
Infecções do trato respiratório
inferior e superior
Profilaxia e/ou tratamento de p. imunode. Têm sido empregadas em terapias combinadas para tratamento de infecções:
Micobactérias atípicas (Complexo avium)
Tuberculose multiresistente
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Usos comuns Infeção do trato urinário (ITU) ITU não complicadas e adquiridas na comunidade Trimetoprima-sulfametoxazol (R) Fluroquinolona Pielonefrite Em estagio inicial ou com diabetes subjacente Fluroquinolona (ciprofloxacina) P. aeruginosa (ciprofloxacina) Infeção do trato urinário (ITU) Norflaxacina Ciprofloxacina* Oflaxacina Levofloxacina Enoxacina Lomeflaxacina Prostatite Fluroquinolonas * Norfloxacina Ciprofloxacina* Oflaxacina Uretrite / Cervicite / DIP A Ofloxacina é a fluroquinolona preferidaatualmente Uretrite aguda Chamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae Gonorréia não complicada Oflaxacina* 400 mg dose única Norfloxacina Ciproflaxacina Enoxacina Grepaflaxacina Uretrite não-gonocócica (Chlamydia) Oflaxacina 300 mg duas vezes ao dia por 7 dias Esparfloxacino Com: Doxiciclina ou Azitromicina
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Cancróide Haemophilus ducreyi Ciprofloxacina 500mg,12/12horas- 7 dias Doença inflamatória pélvica aguda ou infecção ginecologia Oflaxacina 400 mg duas vezes ao dia por 14 dias Deve ser associado a metronidazol ou clindamicina Infecções intra-abdominais Piperacilina- Tazobactam Cefazolina e metronidazol Amplicilina - sulbactam com ou sem gentamicina Ciprofloxacina com metronidazol (ou clindamicina)* Trovafloxacina * Diarréia do viajante Ciprofloxacina 500 mg VO duas vezes dia x 3 dias Gastroenterite bacterina Salmonella , Shigella* Ciprofloxacina 500 mg VO duas vezes dia x 5-7 dias A febre tifóide e tratada durante 10dias. Infecções do pé diabético Ciprofloxacina* e tratamento contra anaeróbios nas infeções avançadas * P, aeruginosa Sinusite / otite media aguda (OMA) refratarias A amoxicilina continua sendo a escolha .Quando há falta de amoxicilina ou nos pacientes com alergias múltiplas a antibióticos está indicada fluroquinolonas das gerações mais recentes: Levofloxacina Com atividade contra S.pneumoniae resistente à penicilina A Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) Macrolídos drogas de escolha (pacientes < 50 anos) Fluroquinolonas das gerações mais recentes (Levofloxacina Gatifloxacina, Moxifloxacina gemifloxacina)( pneumonia grave, multilobar) Patógenos (PAC) S. pneumoniae* H. Influenzae M. catarrhalis Mycoplasma, legionella , chlamydia spp. Pneumonia hospitalar O tratamento empírico inicial Penicilina antipseudomonas* e um aminoglicosídeo, ( até cultura disponível) Fluroquinolona:Levofloxacina Ciprofloxacina, Gemifloxacina (pacientes alérgicos) Para completar o tratamento , uma fluroquinolona oral pode freqüentemente ser usada
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Artrite séptica e a osteomielite Provocada por Gram negativos : Ciprofloxacina* , oflaxacina Levoflaxacina (4-6 sem). Infecções de pele e estruturas da pele Ciproflaxacina Oflaxacina Levoflaxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Usos comuns: Outros
Estado portador de meningocos é tratado com ciproflaxacina
Febre de etiologia obscura no paciente leucopênico: Ciprofloxacina + amoxicilina-clavulanato
As infecções por micobactérias às vezes são tratadas com fluroquinolonas
A doença da arranhadura do gato (bartonella henselae), e tratada com ciprofloxacina
Pacientes com fibrose cística e infecção /colonização pulmonar por Pseudomonas (ciprofloxacina)
FLUROQUINOLONAS:Efeitos Colaterais Reações gastrintestinais (3-5%) Náusea ou vômitos (1.0-2.2%) Desconforto abdominal ( 0,9-1.2%) Diarréia ( 0.5-1.2%) Relativas ao sistema nervoso central (1.0- 4.4%) Cefaléia (0.3- 1.4%), Vertigem (0.2-1.2%) Distúrbios do sono (0.2-0,6%) Alteração do humor (0.1-0.6%) Convulsões (0.02-0.2%)* Cutâneas / alérgicas (0.5-1.4%) Exantema (0.3-0.7%) prurido ( 0.1- 0.3%) Fotossensibilizadoras Fototoxicidade Ácido nalidixico* Maiores taxas: Lomefloxacina Esparfloxacina Enoxacina Pefloxacina O prolongamneto do intervalo QT, com tarsades de pointes Esparfloxacina, grepafloxacina, Moxifloxacina e gatifloxacina Devem ser evitados ou usados com cautela em pacientes com prolongamento conhecido do intervalo QTc ou hipocalemia não corrigida, nos pacientes em uso de agentes antiarritmicos: Classe IA: quinidina, procainamida Classe III: sotolol, ibutilida, amiodarona
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Eritromicina, antidepresivos tricíclicos: ( QT) Ruptura de tendões Tendão de Aquiles (unilateral ou bilateral) Tendões: Ombro e Mão Patogênese: Aumento de Metaloproteinases
É mais comum em homens com mais de 50 anos de idade e nos que usam concomitantemente esteróides
Precauções no uso 1.- Não as empregue em pacientes alérgicos aos análogos primitivos 2.- Evite emprega-las em crianças 3.- Evite na gravidez ou mães que amamentam (Categoria C) 4.- Trovafloxacina:Não seja iniciada em regime ambulatorial
As diretrizes indicam que as fluroquinolonas não são aprovadas para o uso em crianças, pelas preocupações acerca da toxicidade, tendo como base estudos em animais.
As exceções incluem: Pacientes com fibrose cística (os benefícios ultrapassam os riscos) Em circunstâncias especiais quando não for disponível nenhum outro tratamento alternativo seguro
Contra-indicação Gestantes Pacientes pediátricos Artropatia e erosões irreversíveis das cartilagens foram observados nos animais jovens (Cães, ratos, coelhos) Doses elevadas foram observadas abortamentos fetais nos amimais tratados com ciprofloxacina,norfloxacina e ofloxacina Interações medicamentosas Não devem ser tomadas com antiácidos Que contêm magnésio e alumínio, que podem diminuir a absorção das fluroquinolonas Monitorize os níveis de teofilina Ciprofloxacina, norfloxacina e enoxacina podem elevar os níveis séricos de teofilina Cafeína Ciprofloxacina e enoxacina podem afetar o metabolismo da caféina, elevando os seus néveis A Cimetidina interfere na eliminação das FQ Varfarina / ciclosporina (?) Monitorização cuidadosa
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Retiradas do mercado:
Temafloxacino Anemia hemolítica imune Travafloxacino Hepatotoxicidade Grepafloxacino Cardiotoxicidade Climafloxacino Fototoxicidade
Sulfonamidas Sulfametoxazol-Trimetropim
Ações das sulfonamidas e do trimetoprim:
Sulfonamidas Orais, absorvíveis - Ação curta , intermédia e longa Orais, não absorvíveis - Sulfassalazina Tópicas
- Sulfacetamida sódica - Acetato de mafenida - sulfadiazina de prata
Os sais sódicos das sulfonamidas em solução glicosada a 5% podem ser administrados por via intravenosa (raramente utilizados)
Sulfonamidas 1) Curta ação Sulfisoxasol e Sulfadiazina (o que faz necessário o seu uso de 4 a 6 vezes /dia) 2) Ação intermediária Sulfametoxazol (uso de 2 a 3 vezes /dia) 3) Sulfonaminas de longa ação Sulfadoxina e Sulfametoxipiridazina Hoje em dia raramente são utilizadas, face a seus efeitos colaterais (hipersensibilidade) 4) Sulfonamidas Tópicas Acetato de mafenida, sulfadiazina tópica e Sulfadiazina de prata
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5) Sulfassalazina Usada no tratamento da colite ulcerativa Adultos: 1 a 2g 4 vezes/ dia durante a crise aguda Tratamento de manutenção 1 a 2 g/dia Crianças: 20-60 mg/kg/dia, dependendo da gravidade Sulfonamidas: Reações adversas Efeitos adversos mais comuns:
Febre
Erupções cutâneas
Dermatite exfoliativa
Fotossensibilidade
Urticária
Náusea- vômitos- diarréia
Cristalúria – Hematúria
Síndrome de Stevens- Johnson (1%)
Estomatite- conjuntivite – artrite
Hepatite
Amenia hemolítica ou aplasica – granulocitopemia trombocitopemia ou reações leucemóides
Kernicterus: Na fase aguda, crianças ficam letárgicas, hipotônicas e a sucção é inadequada. Se a hiperbilirrubinemia não for tratada, a criança fica hipertônica e pode desenvolver febre e choro de timbre agudo (opistótono). Os lactentes que sobrevivem, geralmente desenvolvem forma severa de paralisia cerebral atetóide, surdez, displasia dentária, paralisia do olhar para cima
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Trimetropim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) Mecanismo de ação: Bloqueia seqüencialmente dois passos da síntese de ácido fólico pelas bactérias Vantagens: Reduz a possibilidade do aparecimento da resistência bacteriana e a associação pode agir sinergicamente
Trimetropim-Sulfametoxazol Co-trimoxazol Trimetropim é mais lipossolúvel *Vd: Trimetripim. 9 vezes o de Sulfametazol. Oral Trimetropim 1 1 Concentração no sangue e nos Sulfametoxazol 5 20 tecidos Trimetropim 80 mg 160 mg Sulfametoxazol 400 mg 800 mg Trimetropim Bactericida 20-100 vezes mais potente
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Espectro de atividade:
Gram positivos Staphylococcus aureus S. epidermidis S. pneumoniae Estreptococos viridans
Miscelânea Klebsiella
Brucella abortus, H. ducreyi Pasteurella haemolytica
Yersenia pseudotuberculosis Yersenia enterocolitica
Aeromonas sp. Legionella micdadei Pneumocytis carinii
Nocardia sp Resistentes: Pseudomonas aeruginosa Bacteroides fragilis* Enterococcus Treponema pallidum
Trimetropim-Sulfametoxazol : Resistência Trimetroprim : 1.- Diminuição do requerimento de tiamina 2.- Produção aumentada de diidrofolato redutase 3.- Diminuição da permeabilidade de bacteriana a trimetropim 4.- Produção de diidrofolato redutase sem afinidade ao trimetropim (codificadas por plasmídios) Indicações - Infecções do trato urinário como:
Cistite
Pielonefrite
Infecções recorrentes em mulheres
Profilaxia de ITU
Prostatites
- Infecções respiratórias * Pneumocistose * Pneumonia (L. micdadei, L pneumophila)* * Exacerbações agudas de bronquite crônica (S. pneumoniae e H. influenzae) * Sinusite * Otite média aguda ( S. pneumoniae e H. influenzae)
Muito utilizado em infecções causadas pelo Pneumocystis carinii , que gera pneumocia em pacientes HIV positivos.
Gram negativos E.coli, Klebsilla, Proteus mirabilis P. rettgeri P. morganii Espécies de Enterobacter Salmonella, Shigella Haemophilus influenzae P. pseudamallei, P cepacia
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- Infecções Gastrintestinais:
Salmonella
Shiguelose
Outras diarréias
Meningites: a associação (SMZ/TMP) é alternativa para listéria e pode ser utilizada em infecções por Gram-negativos sensíveis, em combinação com cefalosporinas de 3a geração
Prevenção de infecções em pacientes neutropênicos
Paracoccidiodomicose Outras indicações
Endocardite bacteriana
Nocardiose
Crancro mole
Brucelose
Lepra (sulfona) Via intravenosa 80mg de trimetropim 400mg de sulfametoxazol por 5ml diluídos em 125 ml de solução glicosada a 5 % na forma de infusão intravenosa durante 60-90 minutos Efeitos adversos
Cerca de 75% dos efeitos adversos afetam a pele:
Exantemas morbiliformes,
escarlatiformes, urticariformes,
erissipelóides, penfigóides,purpúricos e petequiais
Síndrome de Stevens-Johnson e a
necrólise epidérmica tóxica (síndrome Lyell) Com freqüência, os pacientes com AIDS reagem de modo adverso (25%-50%) Efeitos adversos - Gastrintestinais * Náuseas , vômitos * Glossite* e estomatite * diarréias (raro) - Sistema nervoso * Cefaléia, depressão * e alucinações
Pneumomia por Pneumocytis
Sepse por bactérias gram negativas incluindo Enterobacter e Serratia Shigelose
Febre tifóide
Infecções do trato urinário (graves)
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-Febre medicamentosa - Hematológicas Anemias: Aplásica, hemolítica e macrocítica
(administrar ácido folínico) Distúrbios da coagulação Granulocitopenia Agranulocitose Púrpura Púrpura de Henoch-Schonlein Sulfemoglobinemia
- Paciente com AIDS e pneumonia causada por Pneumocystis: Febre Erupções cutâneas Leucopemia Diarréia Elevações das aminotransferases hepáticas Hipercalemia Hiponatremia
Na gravidez : NÃO é recomendada por ocasião do termo podem causar kernicterus
Categoria C. As sulfonaminas são excretadas no leite e podem causar kernicterus.
Macrolídios Eritromicina-1952 Claritromicina-1984 Azitromicina-1986 Telitromicina-1994
Possuem anel de lactona macrocíclica (Anéis de 14 membros):
Eritromicina
Claritromicina
Possue anel de lactona macrocíclica (Anéis de 15 membros):
Azitromicina
Acetilespiramicina Carbomicina Diritromicina * Espiramicina * Josamicina Kitasamicina Matromicina Miomicamicina Oleandomicina Roxitromicina * Tilosina Troleandomicina
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MECANISMO DE AÇÃO Ação Antimicrobiana Inibem a síntese protéica RNA- dependente ao ligarem-se irreversivelmente às subunidades ribossômicas 50S dos microrganismos sensíveis. Bacteriostáticos Bactericidas: sob certas condições ou contra certos microrganismos Eritromicina:mecanismo A eritromicina parece inibir a etapa de translocação, em que a cadeia peptídica nascente, que reside temporariamente no local A da reação da transferase, não consegue deslocar-se até o local P ou doador
Macrolídeos: Resistência
Efluxo do fármaco por um mecanismo ativo de bomba (codificado por mrsA, mefA ou mefE nos estafilococos, estreptococos do grupo A ou no S. pneumomiae respectivamente)
Produção induzível ou constitutiva de uma enzima metilase que codifica o alvo ribossômico, levando a uma redução da ligação do fármaco (mediada pela expressão de ermA, ermB e ermC)- (Lincosamidas)
Hidrólise dos macrolídeos por esterases sintetizadas pelas Enterobacteriaceae
Mutações cromossônicas que alteram uma proteína ribossômica 50S (Cocos Gram +, micobactérias)
Macrolídeos: Efeitos não antimicrobianos 1.-Modulação da resposta imunológica Curto Prazo: Incrementa a ativação dos neutrófilos Incrementa a fagocitoses Longo Prazo: Redução da resposta imunológica
Diminuição de: IL-1, IL-2, IL5, IL6, IL8 e TNF- 2.-Efeitos antitumorais Efeito antiproliferativo 3.- Modificador dos fatores de virulência bacteriana Aderência, produção de enzimas e toxinas e mobilidade bacteriana
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Eritromicina Bactérias aeróbicas Gram-positivos
Estreptococos do grupo A ( resistência > 5%)
Streptococcus pneumoniae sensíveis à penicilina
Cepas resistentes à penicilina são resistentes a macrolídeos
Estreptoccos (Grupo B, C G)
Estreptoccos (Grupo D)
(Enterococos) resistentes
Staphylococcus aureus sensíveis à metilcilina (MSSA)
Pode emergir resistência
MRSA são resistentes
Corynebacterium diphtheriae (droga de escolha)
Bacillus anthracis (carbúnculo)
Cocos Gram-negativos
Gonococo,
Meningococo
Bactérias aeróbicas Gram-negativos Primeira escolha
Campylobacter jejuni
Bordetella pertussis* (coqueluche)
Legionella spp.
Bortonella hanselae (angiomatose bacilar) Droga alternativa
Haemophylus ducreyi*(Cancróide)
Eikenella corrodens
Moraxella catarrhalis
Anaeróbios Tem atividade contra algumas espécies anaeróbias gram negativas São resistentes
Bacteroides fragilis
Fusobacterium spp*
H. Influenzae*(fraca atividade)
Enterobacteriaceae - Escherichia coli* - Klebsiella ssp
Staphylococcus aureus(MRSA)
Estreptococos grupo D (enterococos)
Micoplasmas*
Mycoplasma pneumoniae*
* Ureoplasma urealyticum* *Primeira escolha
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Clamídeas
Chamydia trachomatis
Chamydia pneumoniae Espiroquetas
Borrelia burgdorferi (D Lyme)
Treponema pallidum Leptospiras Eritromicina: Farmacocinética
Formas orais Eritromicina Base Sais de estearato Níveis sangüíneos Ésteres de etilsuccinato Não diferenças clínicas Estolato Ésteres de estolato Maior biodisponibilidade (crianças) Não afetada
Pelos alimentos
Ésteres de estolato não é mais recomendado para o uso em adultos (hepatite colestática) Preparações farmacêuticas Objetivo é diminuir a destruição pelo ácido gástrico e promover melhor absorção. Comentários:
A presença de alimentos no estômago pode diminuir a absorção de algumas formas
Os níveis séricos médios alcançados pelas diferentes preparações orais são similares
Em crianças, os estudos sugeriam que o estolato de eritromicina tem, em relação ao etilsuccinato, biodisponibilidade superior
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Eritromicina: Farmacocinética
Indicações de uso Droga de escolha:
Pneumomia por mycoplasma pneumoniae*
Eritromicina (50x)
Tetraciclina (1X)
Infecções por legionella freqüentemente associada com rifampicina)
Infecções por Chlamydia trachomatis: - Pneumonia ( crianças) - Conjuntivite - Infecções pélvicas* - Colpites, anexites - Uretrite - Prostatites * Infecções por Gardenerlla vaginais: Vaginites Uretrites Infecções pélvicas Infecção puerperal Droga de escolha
Profilaxia de infecções por Bordetella pertussis (coqueluche)
Campylobacter jejuni (no estado portador)
Corynebacterium diphtheriae
Haemophylus ducreyi (cancróide)*
Bartonella henselae (angiomatose bacilar)
Ureoplasma urealyticum Difteria: Infecções agudas ou na Erradicação do estado portador Eritromicina: 250, 4 vezes/dia 7 dias Indica-se administração de Antitoxina no tratamento da Infecção aguda Coqueluche: (Bordetella pertussis) Fármaco de escolha para o tratamento e para profilaxia de todos os membros da casa e contatos íntimos após exposição. A Claritromicina e azitromicina também são eficazes.
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Infecções por campylobacter: O tratamento de gastrenterite causada por C. jejuni com Eritromicina (260 a 500mg por via oral ,4 vezes dia, durante 7dias) acelera a erradicação do microorganismo das fezes e diminui a duração dos sintomas. Fluroquinolonas
Eritromicina –Indicações de uso Alternativa no paciente alérgico à penicilina:
Infecções respiratórias altas por estreptococos do grupo A
Pneumonia por Streptococcus pneumoniae (cepas sensíveis à penicilina
Infecções cutâneas estafilocócicas superficiais de menor importância
Profilaxia da febre reumática Outros: Sífilis precoce e linfogranuloma venéreo Tétano: A eritromicina:500mg via oral, a cada 6h durante 10 dias) em pacientes alérgicos à penicilina. Base tratamento consiste em desbridamento, suporte fisiológico, antitoxina tetânica e controle farmacológico das convulsões Outras Indicações
Pneumonias de leve a moderada gravidade adquiridas na comunidade (adultos jovens ou de meia-idade)
Eritromicina associada à neomicina oral na profilaxia cirúrgica prévia a procedimentos GI eletivos
Eritromicina não é mais recomendada como a droga alternaativa para a profilaxia da endocardite infecciosa nos procedimentos dentais /orais
Doses orais Adultos : 250 a 500 mg a cada 6 horas (não se recomenda o emprego de estolato em adultos) Crianças : 30 a 50 mg/Kg/dia divididos em dose administradas a cada 6 horas Lactantes com menos de 4 meses:20 a 40 mg/Kg/dia divididos em dose administradas a cada 6 horas Doses parenterais (via intravenosa) Lactobionato de eritromicina Glucoceptato Adultos : 1 a 4 g/dia , divididos em doses administradas a cada 6 horas (Diluição da dose em pelo menos 250 ml de líquido para infusão intravenosa e pela infusão cuidadosa durante 40 ou 60 minutos ) Uso tópico Gel o solução a 1,5% ou 2% aplicar duas vezes ao dia (lesões de acne) (Propionibacterium acnes) Ungüento oftálmico O estolato de eritromicina não deve ser usado na gravidez Outras formas de eritromicina são agentes da categoria B (seguros na gravidez)
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Deve-se administra-la com cuidado a mulher que amamenta Efeitos colaterais Sintomas gastrintestinais:
Uso oral é comum o desconforto epigástrico bem como diarréia (Podem ser minimizados pela ingestão da droga durante as refeições ou infusão intravenosa lenta por mais de 60 minutos)
Uso intravenoso : Flebites, náuseas e vômitos. Mais freqüente nos pacientes abaixo dos 40 anos (Podem ser minimizados pela infusão intravenosa lenta por mais de 60 minutos)
Eritromicina estimula a motilidade gastrintestinal ao atuar sobre os receptores da motilina È utilizada no pós- operatório para promover o peristaltismo. Reações alérgicas:
Exantema, febre ,
eosinofilia são incomuns
Reações cutâneas (0,5 a 2 %)
Exantemas maculopapulares
Urticária (raro)
Erupcões fixas*, dermatites de contato e anafilaxias ocorrem raramente
Hepatite colestática:
É rara, e embora anteriormente associada à estolato em adultos, surgindo após 10 dias de tratamento
Podem também ocorrer em outras preparações de eritromicina Surdez:
Com o uso de altas doses.
Regride vários dias após a redução das doses ou a interrupção do tratamento
Mais comum em pacientes idosos com insuficiência renal Prolongamento do intervalo QT:
Especialmente quando administrado IV
Interações medicamentosas A eritromicina apresenta efeito antagonista com os demais macrolídeos, o cloranfenicol e as lincosamidas É, também antagônica com penicilinas e cefalosporinas, por exercer ação bacteriostática, inibindo o efeito bactericida dos beta-lactâmicos Também se descreve antagonismo com cotrimoxazol
Teofilina ( 25-40%)
Varfarina
Carbamacepina ( 50%)
Corticosteróides
Valproato
Ciclosporina
Triazolam
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Alfentanil
Bromocriptina
Alcalóides do esporão do centeio Eritromicina inibe as enzimas microssomais.
Digoxina: A eritromicina pode melhorar a absorção de digoxina Inibindo uma o mais bactérias intestinais que degrada parte da digoxina) Terfenadina (Teldane) e o Astemizol (Hismanal) : São contra-indicados (Morte e parada cardíaca,Torsade de pointes e outras arritmias. De modo similar , a eritromicina não deve ser associada à cisaprida
Claritromicina Seu espectro de ação é similar ao da eritromicina, exceto pela maior atividade sobre H. Influenzae e ação contra micobacterias atípicas. Melhor perfil farmacológico regime de 2 doses diárias Contra:
Streptoccus pneumoniae tem ação bactericida rápida Tem um efeitopós-antibiótico prolongado de 3 - 4 horas, contra
estreptococos, e
stafilococos e
hemófilo Atividade in vitro similar à da eritromicina: Aeróbios: Gram positivos * Gram positivos resistentes à eritromicina são resistentes à claritromicina (p.ex MRSA, S. pneumoniae) Aeróbios: Gram negativos
H. influenzae.- A claritromicina é mais ativa in vitro que a eritromicina (metabólito ativo
14-0H-claritromicina)
Cepas de M catarrhalis são sensíveis Outros: * Atividade similar à da eritromicina contra M. pneumoniae * H. pylori* * Micobacterias * Complexo M avium, M. chelonei, * M. chelonei abscessus * E outras micobactérias atípicas (M. leprae) * Toxoplasma gondii * Rickettsia prowazekii (tipo epidêmico)
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Indicações de uso Droga de escolha:
Complexo M. avium
Droga alternativa * S. Pyogenes * M. catarrhalis * H. pylori* * H. Influenzae (Cepas do trato respiratório alto * B. Burgdorferi * U. urealyticum
Claritromicina: Farmacocinética
Claritromicina:Concentrações terapêuticas : >50% * Pulmões * Rins * Fígado * Tonsilas * mucosa nasal * Ouvido médio Indicações para uso em adultos -Infecções do trato respiratório alto: * Faringite por estreptococos do grupo A (penicilina gente de escolha) * Sinusite maxilar aguda* * Exacerbação aguda da * bronquite crônica * Pneumonias adquiridas na comunidade Infecções pulmonares: Chlamydia pneumoniae*, Legionela pneumophila, Mycoplasma pneumoniae Complexo Mycobacterium Avium-intracellulare-MAC (HIV+): Esquema principal:
Claritromicina 500mg/12/12h
Etambutol 1.200 mg/dia
Ofloxacino 400 mg 12/12
Amicacina 500mg 12/12 IM Claritromicina ou azitromizina (profilaxia da infecção por MAC
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Indicações para uso em adultos H . pylori : Claritromicina + Inibidor da bomba de próton ou Bismuto Ranitidina citrato + Amoxicilina Infecções não complicadas da pele e estruturas anexas: S. pyogenes ou S aureus sensíveis Doses Podem ser administradas nas refeições ou fora de elas. Adultos : 250 a 500 mg duas vezes ao dia (dependendo da gravidade da infeção) Crianças: De 6 meses ou maiores 15 mg/Kg/dia divididos em dose cada 12 horas por 10 dias Há suspensões com 125 mg/5 ml e 250 mg/5ml Gravidez: Categoria C Efeitos adversos na gravidez, no parto,e no desenvolvimento embriofetal de amimais. Altas doses causam anomalias cardiovasculares em ratos. Não se sabe se é excretada no leite humano:Cautela Efeitos colaterais Sintomas gastrintestinais: Doses convencionais: náuseas, diarréia, dor abdominal , gosto metálico (menor intensidade que eritromicina ) Outros
Leucopenia e prolongamento do tempo de protrombina (>1%)
Discreta elevação das enzimas hepáticas
Dor de cabeça (2%) *Dose elevadas: reações adversas mais graves
Claritromicina: interações medicamentosas Carbamazepina Cafeína Midazolam Nicotina Sildenafil Lovastatina Varfarina Teofilina Astemizol* - Claritromicina inibe as enzimas microssomais Outras interações: Claritromizina e zidovudina (AZT) diminui os níveis séricos de AZT Atazanavir (aumento de claritromicina) Efavirenz ( diminuição de claritromicina)
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Azitromicina
Desenvolvido para superar algumas limitações da eritrocimina:
Intolerância gastrointestinais
Baixa biodisponibilidade
Espectro de atividade algo limitado Azitromicina:
Níveis tissulares persistentes e elevados
Meia-vida tissular prolongada
Diminuição do número de doses e duração do tratamento Aeróbios Gram-positivos S. aureus* sensíveis à eritromicina ( aproximadamente 80% de cepas) S. epidermidis Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae A eritromicina e claritromicina são mais ativas contra cocos gram positivos A azitromizina é duas a quatro vezes menos ativa que a eritromicina contra estafilococos e estreptococos. Aeróbios Gram-negativos Azitromicina parece ser mais capaz que a eritromicina em penetrar a membrama externa
H. influenzae (muito ativa)
Morxella catarrhalis
Neisseria spp.
Legionella spp.
Brucella melitensis
Shigella
C. jejuni
H. pylori (Não alternativa)
Outros
B. Burgdorferi
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Salmonella*
Toxoplasma gondii
Crytosporium parvum
Babesia microti
Entamoeba histolytica*
Em concentrações elevadas Mycobacterium avium-intracellulare
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Patógenos genitourinários Chlamydia trachomatis U. urealyticum N. gonorrhoeae T. Pallidum G.vaginalis As micobactérias atípicas são mais sensíveis a claritromicina que à azitromicina ou eritromicina. Azitromicina: Resistência As cepas resistentes à eritromicina também são resistentes a azitromicina S. pneumoniae com resistência intermediaria e resistência à penicilina Cepas de MRSA Não e ativa Enterobacteriaceae: E.coli*, Proteus, Klebsiella spp, Pseudomona spp*. Não é útil contra os anaeróbios Não age contra Mycobacterium tuberculosis Azitromicina: Farmacocinética É mais estável frente a variação pH -Alimentos Absorção 37% Principal via de eliminação: Bile As concentrações tissulares só atingem o máximo após 48hs Vida media nos tecidos 2- 4 dias e persistem por mais 5 dias após o termino do tratamento
Pulmões[100vezes]
Pele[35vezes]
Cérvix [70vezes]
Escarro[30vezes] Fibroblastos Azitromicina Macrófagos alveolares Monócitos PMN (polimorfonucleares) Azitromicina PMN Verdadeiro sítio da Infecção Migrar para os sítios de Infecção
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Indicações para uso em adultos Pneumonia adquiria na comunidade : Regimes orais:500 mg (1 d) 250 mg/ 5 dias.
Streptoccus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophylus influenzae
Chlamydia pneumoniae. Freqüentemente não é ativa contra S. Pneumoniae com resistência penicilina Pneumonia causada por Chlamydia pneumoniae: Macrolidíos Fluroquinolonas Tetraciclinas Indicações para uso em adultos
Pneumonia adquiria na comunidade (pacientes hospitalizados) Formulação IV : 500 mg por 1-3 dias
Streptoccus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus
Legionella pneumophila Não é aconselhável a monoterapia
Exacerbações agudas da bronquite crônica - Streptoccus pneumoniae* - Moraxella catarrhalis - Haemophylus influenzae
Faringites / tonsilites devido a estreptococos do Grupo A Em indivíduos que não podem empregar penicilina Não dados que estabeleçam a eficácia na prevenção de febre reumática subsequente As cepas resistentes à eritromicina são resistentes à azitromicina Infecções dos tecidos moles e da pele não complicadas
Staphylococcus aureus sensível à metilcilina
Estreptococos do Grupo A
Estreptococos do Grupo B Eficácia similar é obtida com 5 dias de azitromicina ou 10 dias de cefalexina DST:Uretrites e cervicites
C. trachomatis 1 g VO dose única Para N gonorrhoeae (2g VO) outros agentes são preferidos DST: Doença ulcerativa genital: Cancróide Haemophilus ducreyi : 1 g VO dose única
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DST: sífilis primaria e secundaria 500mg 1 vez ao dia por 10 dias DST: Doença inflamatoria pélvica (DIP) N. gonorrhoeae C. trachomatis M. hominis Pode ser tratada inicialmente azitromicina 500 IV 1ou 2 dias seguido 250mg VO/dia 7 dias. Associar Metronidazol (suspeita de anaeróbio) Pacientes com AIDS: Tratamento e profilaxia:
M.avium-intracellulare
Toxoplasmose + pirimetamina
Diarréia por Cryptoporidium Azitromicina: Doses Embalagem “z - Pack” Dois comprimidos 500 mg no primeiro dia um comprimido de 250 mg díario do 2 -5 dia Comprimidos (tomados com ou sem alimentos) Cápsulas ( Não devem ser tomados com alimentos) Comprimido ou suspensão oral (1 g) Uretrite não gonocócica (tomar em jejum) Comprimido 600 mg Profilaxia de infecção por Mycobacterium avium Suspensão oral com sabor Contém 100 mg/ 5ml ou 200 mg/ml Deve ser administrado uma hora antes depois das refeições Azitromicina IV 500 mg infundidos uma vez ao dia Administrar durante pelo menos 60 minutos, em pacientes maiores de 16 anos Gravidez: Categoria B Usada apenas se for necessária Não produz anormalidades em amimais prenhes Não se sabe se é excretada no leite humano: Cautela Efeitos colaterais Droga muito bem tolerada. Sintomas gastrintestinais: Doses convencionais: náuseas, diarréia, e leve desconforto abdominal (menor intensidade que eritromicina e claritromicina )
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SNC Podem ocorrer leve dor de cabeça e tonteiras Dose elevadas: Perda auditiva reversível Interações medicamentosas Deve ser administrada 1 h antes ou 2 h depois das refeições Estudos clínicos e farmacológicos em seres humanos não mostraram grandes interações medicamentosas Pacientes alérgicos à eritromicina Paciente com historia de reação alérgica grave à eritromicina, a azitromicina deve ser evitada até dados adicionais estejam disponíveis
CLINDAMICINA MECANISMO DE AÇÃO Ação Antimicrobiana Atua ao ligar-se em forma reversível com a unidade 50-S ribossomal inibindo a síntese protéica Ação Imunoestimuladora Acelerando a quimiotaxia e fagocitose dos leucócitos ESPECTRO DE ATIVIDADES Aeróbios Gram +
Staphylococus aureus (5 -20% R)
Streptococus do grupo A
Anaeróbios Gram (+) e (-),
incluindo B. fragilis (5% R),
Fusobacterium e
Clostridium perfringens (10-20%)
Outros Microorganismos
Toxoplasma gondii,
Plasmodium vivax,
P. falciparum
Babesia sp,
Actynomyces israelli e
nocardia asteróides
Pneumocystis carinii
Concentrações inibitórias mínimas de < 0,5-5 g/ml
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pneumoniae
Estreptococos do grupo viridans
S. aureus (sensíveis à meticilina)
B. fragilis < 0,1 g/ml
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Bacteroides melaninogenicus
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Peptococcus (10% R)
C. perfringens
Actinomyces israelii e Nocardia asteroides
CLINDAMICINA: FARMACOCINÉTICA
Bile Osso Escarro Clindamicina Fluido pleural Próstata A atividade antimicrobiana persiste nas fezes durante 5 dias ou mais após interrupção da terapia parenteral. INDICAÇÕES CLINICAS Infecções por B. fragilis:
• Infecções intra-abdominais abscesso pélvico e abortos sépticos • Alternativa em pacientes alérgicos aos Beta-lactâmicos (cocos gram + aeróbios) • Osteomelite • Pneumonia de aspiração grave ou abscesso pulmonar.
Infecção invasiva por Streptococus do grupo A:
Fasciites necrosantes, miosites e choque tóxico • Faringites por Streptococus
Abscessos periamigdalianos / faríngeos
• Profilaxia para endocardites • Vaginose bacteriana • Acne vulgaris • Toxoplasmose • Pneumonia por Pneumocystis carinii • Babesioses • Endoftalmites (basillus cereus) • Malária
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Infecções causadas por anaeróbios: B. fragilis - Metromidazol -Cloranfenicol - Cefoxitina -Cefmetazol - Cefotetano -Ceftizoxima
- Cefotaxima - Imipeném - Ticarcilina + clavulanato - Ampicilina + clavulanato - Piperacilina + Tazobactam - Ampicilina + Sulbactam
Abscessos intra-abdominais ou pélvicos* e peritonite - Clindamicina + aminoglicosídeo Clindamicina (600 mg IV, 8/8hs) Abscessos pulmonares e de superior à penicilina (1 milhão U IV, 4/4hs) infecções pulmonares e do espaço pleural causados por anaeróbicos Encefalite causad por t. gondii em pacientes com AIDS Clindamicina (600-1.200 mg IV a cada 6 h) + Pirimetamina (uma dose de ataque de 200 mg,seguida de 75 mg/dia, VO) e ácido folínico (10mg/dia) Pneumonia por Pneumocystis carinii em pacientes com AIDS Casos leves a moderados: Clindamicina 600 mg IV, a cada 8h, ou 300-450 mg VO, a cada 6h, na doença menos grave + primaquina (15mg de base, 1xdia) Profilaxia para endocardites Em pacientes alérgicos a penicilinas 600mg uma hora antes dos Procedimentos dentários Amoxicilina 2gr VO pré-operatório Síndrome de Fournier : Penicilina G + gentamicina + Clindamicina EFEITOS COLATERAIS
• Colite pseudomenbranosa (0.01-10%) C. difficile diarreia. • Reações alérgicas surgindo febre exantemas (10%) • Hepatotoxicidade desencadeando o aumento de enzimas hepáticas • Supressão Medular (Neutropenia e Trombocitopenia) • Gosto metálico (4%) • Bloqueio neuromuscular.
Colite pseudomenbranosa (0.01-10%) - Placas brancas e amarelas sobre a mucosa do colo C. difficile toxina
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Dor abdominal
Diarréia
Presença de muco e de sangue nas fezes Tratamento: Metronidazol ou vancomicina A clindamicina É uma droga da categoria B DaDos limitados não revelaram efeitos adversos no desenvolvimento fetal Foi detectada no leite Interromper a droga
5-Nitroimidazóis
Metronidazol (1959)*
Tinidazol (1969)
Nimorazol (1963)(nitridazina)
Sectidazol
METRONIDAZOL MECANISMO DE AÇÃO
BACTERICIDA
ANTI-PROTOZOARIO Amebicida Giardicida Tricomonicida
ANTI-INFLAMATORIO IMUNOLÓGICO
Espectro Ativo contra a maioria dos anaeróbios Apresenta também atividade contra:
Entamoeba hystolitica
Giardia lamblia
Trichomonas vaginais
Helicobacter pylori
Gardnerella vaginais
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FARMACOCINÉTICA
Fluido de empiema
Metronidazol Abscessos hepáticos Cavidade dos abscessos METRONIDAZOL:INDICAÇÕES CLÍNICAS
• Infecções por anaeróbios • Colite pseudomembranosa (C. difficile) • Tricomoníase • Vaginose bacteriana* • Giardíase • Amebíase • Doença perineal (Doença de Crohn) • Úlcera péptica crônica (H.pylori) • Tétano
INFEÇÃO BACTERIANA ANAERÓBICA Dose ataque (Intravenosa) 15mg/Kg (1 h) Dose de mantenção (Iv/oral) 7.5 mg/Kg q6h (7-10 dias) *não usar mas de 4g/dia PROFILAXIA (Intravenosa) 15mg/Kg 1 hora antes da cirurgia 7.5mg............... q6-12h (manutenção) PROFILAXIA (Oral) 750mg q8-12h AMEBÍASE Disenteria aguda Dose oral Adulto: 750mg q8h (7-10 d.) Criança: 35-50 mg/Kg/dia (5-10 d.)
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Abscesso hepático Dose oral 500-700mg q8h (5-10 d.) Trichomonas vaginais Sintomas:
Irritação, Dispareunia Assintomática com freqüência
Corrimento profuso, verde-amarela homogênea,espumosa Teste das aminas (odor de peixe): Geralmente Positivo Metronidazol - 2 g dose única ou 500mg/ 2 v/d 7dias Grávida sintomática:- 2g /dose única Tinidazol, Paromomicima VAGINITE INESPECÍFICA Gardnerrella vaginalis (homophilus vaginalis) Dose única oral: 2g Esquema oral prolongado: 400-500 mg. q12h (7d.) GIARDÍASE Esquemas orais: 250 mg q8h (7 d.) 2g q24h (3 d.) EFEITOS ADVERSOS DO METRONIDAZOL:
• Potencial carcinogênico • Intolerância ao álcool • Neuropatia periférica • Potencialização de fármacos anticoagulantes • Gastrointestinais (náuseas/ vômito / cólica/diarréia)
Problemas de segurança
A ingestão de álcool deve ser evitada com o metronidazole por 1 - 3 dias após a última dose do medicamento, a fim de prevenir a ocorrência da reação tipo dissulfiram
O fármaco é considerado de Categoria B durante a gravidez, porém deve ser evitado durante o primeiro trimestre
É distribuído no leite materno Efeitos Adversos - Potencial carcinogênico - Intolerância ao alcool - Neuropatia periférica - Potencialização de fármacos anticoagulantes - Gatrointestinais (Náusea / Vômitos / cólica / diarréia)
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Fenicoles (anfenicoles)
Cloranfenicol (1947)
Tianfenicol (1952)
Azidanfenicol Cloranfenicol mecanismo
O Cloranfenicol liga-se àsubunidade 50S ribossômica no local da peptidiltransferase e inibe a reação de transpeptidação
Cloranfenicol: Mecanismos
O cloranfenicol também pode inibir a síntese de proteína mitocondrial nas células de mamíferos
Ribossomos mitocondriais se assemelham mais aos ribossomos bacterianos (ambos são 70s) do que aos ribossomos citoplasmáticos 80S das células de mamíferos
Bacteriostatico Amplo espectro Gram Positivos, Gram Negativos Rickettsia, Chlamydia e Mycoplasma Mecanismo inibir a síntese de proteínas liga-se a subunidade de 50S do ribossoma bacteriano. Através da interferência na ação da peptidil transferase Cloranfenicol: Resistência 1.- Enzima acetiltransferase que inativa o fármaco (codificada por plasmídios) Estafilococos 2.- Redução da permeabilidade bacteriana (E. coli) 3.- Mutação para insensibilidade dos ribossomas Cloranfenicol: Espectro de atividade Gram positivos aeróbicos
Streptococcus pyogenes
Streptococcus agalactide (grupo b)
Streptococcus pneumoniae
S. aureus (menos sensível)
Gram negativos aeróbicos H. influenzae N. meningitidis N. gonorrhoeae
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Brucella spp. Bordetella pertussis Enterobacteriaceae
- E. Coli (75% ou mais) - Klebsiella pneumoniae - Proteus merabilis e proteus spp. ( 50%) - Shigella (r) e Salmonella typhi*
Bactérias anaeróbicas
Cocos Gram positivos
Clostridium* spp.
Bastones Gram negativos
Incluindo B. Bragilis
Outros
V. cholerea
Mycoplasma*
Rickettsia
Chlamydia Bactericida H. Influenzae N. Meningitidis S. Pneumoniae
FARMACOCINETICA
Usos - Infecções por H. Influenza - Meningite bacteriana por microrganismo sensível e paciente alérgico a Penicilina - Abscesso cerebral - Infecções Anaeróbicas graves - Infecção por Salmonella thify - Uso tópico oftalmologia - Meningite bacteriana H. influenzae N. meningitidis (alternativa) S. pneumoniae (resultados não satisfatórios)
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- Infecções por anaeróbios Bacteroides spp. - Infecções intra-abdominais - abscessos cerebrais graves - Infecções por riquétsias (Coxiella burnetii (Q-Fever) - Febre maculosa das Montanhas Rochosas - Tifo endêmico (murino) - Tifo fluvial - Tipo epidêmico (por piolhos) - Febre Q Obs: Quando a tetraciclina não pode ser usada (infecções por riquetsias) Droga alternativa Salmonella typhi Brucelose* Mormo (P. pseudomallei) Peste Chlamydia psittaci (psitacoses) Tularemia Enterococos resistentes à vancomicina Infecções intra-oculares
Cloranfenicol: Efeitos adversos Inibe a síntese de proteínas da membrana mitocondrial interna (ao inibir a peptidiltransferase ) As células eritropoiéticas dos mamíferos mostram-se particularmente sensíveis ao fármaco VIAS DE ADMINISTRAÇÃO E POSOLOGIA ORAL: Drágeas 250-500mg Suspensão 160mg/5ml e 250mg/5ml Adultos e Crianças * 50mg/Kg/dia............... q6h PARENTERAL: Frasco-ampola 250-500mg e 1g INTRAVENOSO Adultos e Crianças 50-100mg/Kg/dia...........q6h *redução da posologia INTRAMUSCULAR (Injeções glúteas) Crianças com mais de 1 ano e menos de 6 anos 25mg*..............................q6h Reações adversas - Supressão da medula óssea dose dependente >4 g/dia - Anemia aplasia inexplicável 1/25.000 - 40.000 - Síndrome Cinzenta do recém nato doses 50-100mg/dia por mais 3 dias - Hemolises pacientes deficientes em G6PD
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Reações de hipersensibilidade (raras) - Erupções cutâneas maculares ou vesiculares - Febre
- Angioedema (raro)* -Reações gastrintestinais
- Náuseas - vômitos - Diarréias - Paladar desagradável
- Cadidíase oral ou vaginal
Podem ocorrer Reações de Jarisch-Herxheimer após a Instituição da terapia com clorafenicol paraSífilis, brucelose efebre tifóide
A reação de Jarisch-Herxheimer, que acontece dentro de duas horas após a administração, pode causar febre, arrepios, mialgia, cefaléias, aumento das freqüências cardíaca e respiratória, e vasodilatação com hipotensão.
Resultado da morte das espiroquetas no sangue e a liberação de endotoxinas nos tecidos
Cloranfenicol: Reações adversas - Toxicidade hematológica Efeito tóxico relacionado com à dose (reversível) (> 50mg/kg/d depois de 1- 2 semanas) Anemia, leucopemia ou trombocitopenia Resposta idiossincrática: Anemia aplásica * 1 em 24.000 - 40.000 pacientes Irreversível Predisposição genética Tempo latência semanas ou meses - Toxicidade em recém –nascidos Os recém-nascidos carecem de mecanismo eficiente de conjugação com ácido glicurônico para a degradação e detoxificação do cloranfemicol Dose acima 50mg/kg/d a lactantes - Síndrome do bebê cinzento Vômitos, flacidez, hipotermia, pigmentação cinza, choque e colapso Evitar no lactente prematuro e nas primeiras duas semanas de vida
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INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS • Acetaminofeno • Anticoagulante Oral • Barbituricos • Cimetidina • Etomidato • Fenitoína • Hipoglicemiante oral (sulfoniluréia) • Rifampicina
Fármacos que provocam induçãoas enzimas microssomais: -Rifampicina (uso agudo) -Fenobarbital(uso crônico)
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