Evans ppt 2010

SINDROME DE EVANS Catalina

Tobón Ospina R1 MI U

de A

SINDROME DE EVANS

1951: Evans y Cols Descripción nueva entidad

Pacientes : Trombocitopenia inmune

+ Anemia hemolítica

Descripción: Entidad muy variable Remisión espontánea Exacerbaciones frecuentes

Evans RS, Takahashi K, Duane RT.

Primary thrombocytopenic purpura and acquired hemolytic anemia; evidence for a common etiology. AMA Arch Intern Med 1951; 1:48-65.

SINDROME DE EVANS

AnemiaHemolítica

Autoinmune

TrombocitopeniaInmune

PTI

EVANS

Coombs Directo

(+) Neutropenia: Puede coexistir

(55%)

ETIOLOGIA

Trastorno autoinmune Etiología: No establecida

Autoanticuerpos antígenos: plaquetas, eritorcitos. Cuales antígenos??

Disminución Niveles↓ inmunogloblinas: IgG, IgM; IgA

Wang et al (1983) : serie 6 niños ↑Linfocitos TCD4 (helper) ↓Linfos TCD8 (supresores)

Asociación entidades: LES /SAF/ Linfoma Hodgkin

• Si Sabemos!!!

Evans: Es más que una hallazgo coincidencial de 2 citopenias autoinmunes

No se conoce alteración inmune específica

• Estado crónico de disregulación severa del sistema inmune

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: Rara!!! (solo 1 a 4% PTI ó AIHA)

Solo AIHA: 1:80.000

Enfermedad pediátrica: Niños, adolescentes

Adultos jóvenes max 26 años Excepcional en adultos

Frecuencia hombres = mujeres 1.4: 1

CUADRO CLINICO

• Palidez, fatiga, mareo, disnea

• Ictericia (hemólisis severa)

• Esplenomegalia

Anemia Hemolítica

• Petequias, equimosis.• Púrpura

• Menorragia, hematuria, sangrado TGI.

• Ojo!! Hepatomegalia, adenopatías sugieren

• LinfoproliferativoTrombocitopenia

LABORATORIO

• Anemia (micro-normocitica)

• Reticulocitos % ↑

• Bilirrubina Ind ↑• LDH ↑• Haptoglobina↓

• COOMBs directo (+) sens95%Anemia Hemolítica

• Trombocitopenia

• Autoanticuerpos plaquetas?? No.

Trombocitopenia PTI

EXTENDIDO Sangre Perifèrica

• Esferocitos• Policromatofilia

• Anisocitosis• Poiquilocitosis

• Eritrocitos nucleados

Anemia Hemolítica

• ↓Plaquetas

• Plaquetas formas gigantes

Trombocitopenia PTI

EXTENDIDO Sangre Perifèrica

Aspirado MEDULA OSEA

• Mèdula hipercelular

• Hiperplasia eritroide

Anemia Hemolítica

• Hiperplasia megacariocítica

• (↑ destrucción periférica)

• Megacariocitos inmaduros

Trombocitopenia PTI

NO de Rutina!!! Indicación: PANCITOPENIA

DIAGNÓSTICO

Anemia hemolitica autoinmune: Coombs + Trombocitopenia: PTI

Ojo!!! 50%: Evans 50%: causas secundarias

DX EXCLUSION Descartar otras causas: Manejo es diferente Autoinmunes Inecciones virales Malignidad

OTRAS PRUEBAS

•VIH•Hep

atotropos (hepatitis A, B, C)

•EVB, CMV

INFECCIONES

VIRALES

•ANAS

Anticardiolipinas

•AntiDNA

Ac Lúpico

INMUNIDAD

MALIGNIDAD • TAC abdomen/ Rx tórax

Pruebas DX

Hemoleucograma : anemia, trombocitopenia

Reticulocitos% + LDH, Bb, haptoglobina

Coombs directo

Extendido: Rasgos característicos: esferocitos, plaquetas gigantes

Descartar otras causas: VIH, hepatoropos, EVB, CMV (Bicitopenia autoinmune) ANAs, anti DNA

Biopsia Médula Osea: - Si Pancitopenia

Anemia

Trombocitopenia

Hemolítica

Autoinmune

Evans (50%) vs. Inmunes-

infecciosas(50%)

Anemia aplásica Infiltración: malignidad

Neutropenia

DX diferenciales

TTP: Coombs directo es negativo

CURSO Enfermedad

Curso crónico + Remisiones espontáneas

Recaídas y exacerbaciones frecuentes

Recurrencia PTI (60%) más común >AHAI (30%)

Pronóstico: malo vs PTI o AIHA aisladas

Evolución: AIHA aislada PTI (es común) 20-25% PTI aislada AIHA (es raro)

Mortalidad: 30-40% a 8 años (hemorragia 30% , sepsis)

TRATAMIENTO-PRIMERA LINEA:

Extrapolación de anemia hemolítica autoinmune. No existen RCTs

-Esteroides: Prednisolona 1–2 mg/kg/día

Inmunoglobulina IV: 1-2 g/Kg/día por 1-2 días (↓ dosis esteroides)

Mala respuesta esteroides

Necesitan esteroides ↑ dosis para remisión

•Mayoría pacientes: “responden”.

•Pocos logran remisión completa

•Recaídas son frecuentes

TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA

-Inmunosupresores:

1. Ciclosporina : 5–10 mg/kg/d + esteroides > solo esteroides

2. Micofenolato : 1 g/día 3 . Danazol

Rituximab: Uso inicio reciente. ↑remisión pero <12 meses Reporte de casos

TRATAMIENTO

ULTIMA LINEA: (casos severos, refractarios)

Esplenectomía: Respuestas a corto plazo

Trasplante médula ósea

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO Eficacia

Respuesta adecuada:

AIHA: Completa: Hb>12 g/dl. Sin características hemólisis

Parcial: Hb >10 g/dl o incremento > 2g /dl de basal. Persistencia hemólisis

PTI: Completa: plt>150.000 Parcial: Plt> 50.000 con incremento 2 veces de

basales

Seguimiento: Semanal: hasta respuesta completa Mensual: Por tiempo indefinido

European Hematology Association. Revisión datos (2005-2009)

Registro reporte de casos: 68 AdultosSeguimiento: 17 años Cohorte retrospectivaEstudio descriptivo: características S. Evans en Población adulta

EVANS en Adultos

60% mujeres (68 pacientes) Edad media presentación: 52 años (20-80ª)

PTI+ AIHA simultáneas (54%) Neutropenia asociada: (14%)

S. Evans veradero: 50% S. Evans “secundario”: 50% (LES,

linfoproliferativos)

EVANS en Adultos

EVANS en Adultos

EVANS en Adultos

Tratamiento:

Esteroides: 100% Respuesta: 83% (2/3RC, 1/3 RP)

Segunda línea: 73% ptes necesitaron

Esplenectomía: 50% ptes /recurrencia 50% a 8 años

Rituximab (15% ptes): Respuesta inicial: 82% Recaida: 12 meses: 25%

Remisión: Solo 30% a 5 años Mortalidad: 30% a 5 años

CONCLUSIONES

Entidad rara

Sospechar: adolescentes, adultos jòvenes (30 años)

AIHA + PTI = No siempre Evans Pista dx: Obligados a descartar otras causas

(50%) LES, linfoproliferativo

Importancia: pronóstico, curso recidivante

RECOMENADIONES

Dx inicial: PTI aislada: siempre coombs (AIHA??)

Seguimiento estrecho:

PTI aislada, AHAI asilada = Puede aparecer Evans

Cambio pronóstico

Cambio tratamiento

GRACIAS…