Estabilización Neurológica del Recién Nacido con EHI

Estabilización Neurológica del

Recién Nacido con EHI

Alfonso Solimano MD, FRCPC

Neonatólogo, Children’s and Women’s Hospital, Vancouver

Director Medico Provincial, Neonatología

Perinatal Services BC

Columbia Británica, Canadá

Mayo 2011

8th International Symposium of Neonatology - Rio de Janeiro, Sep 2012

Encefalopatía Neonatal

Común: 3 a 8 de cada 1,000 nacimientos

Incidencia en RCT de recién nacidos que necesitaron reanimación (nacidos a término y pretérmino tardío) :

• Ausente 69%

• Leve (estadío 1) 14%

• Moderada (estadío 2) 11%

• Severa (estadío 3) 6%

Saugstad O, et al. Resair 2. Pediatrics 1998;102:e1

Leve - Moderada - Severa

• Leve:

– La mayoría sobrevive y “sale bien”

• Moderada:

– 30% a 50%, discapacitados moderados a severos

– 10% a 20%, discapacitados leves

• Severa:

– 80% muerte o discapacidad severa

– 20% discapacidad moderada

van Handel M, et al. Eur J Pediatr. Jul 2007;166(7):645-54.

Pin TW, et al. Eur J Paediatr Neurol. May 2009;13(3):224-34.

Simon NP. Clin Perinatol. Sep 1999;26(3):767-78.

Encefalopatía neonatal

• Incluso en la ausencia de discapacidad

neuromotriz obvia, la incidencia de

dificultades del aprendizaje durante la

edad escolar ha sido reportada entre el

15 y el 20% entre aquellos con historia

de EHI moderada

La hipotermia terapéutica

Beneficios consistentes:

Sobrevida sin anormalidad neurológica

• CoolCap = 1.48 (95% CI, 0.89 to 2.45)

• NICHD = 1.51 (95% CI, 0.94 to 2.42)

• TOBY = 1.57 (95% CI, 1.16 to 2.12)

• Todos = 1.53 (95% CI 1.22 to 1.93), P<0.001

• Número necesario a tratar = 8

Edwards AD et al. BMJ 2010; 340: c363

Reduce

• Discapacidad severa a los 18 meses (P=0.006)

• Parálisis cerebral (P=0.004)

• Indice de discapacidad mental < 70 (P=0.01)

• Indice de discapacidad motora < 70 (P=0.02).

Edwards AD et al. BMJ 2010; 340: c363

La hipotermia terapéutica

• Su beneficio demostrado y potencial

ampliamente excede el riesgo

– Aumenta el riesgo o severidad de la

hipertensión pulmonar o de sangrado en

presencia de coagulopatía severa no

controlada

– La bradicardia sinusoidal (FC 80 a 100/min)

es el efecto colateral más común; es

importante detectar otras arritmias

CoolCap + Eisner + NICHD + Toby

La hipotermia terapéutica

• Su uso debe ser guiado dentro del

sistema regionalizado por el centro de

referencia de nivel 3.

• Los pacientes deber ser referidos para

que reciban ese cuidado en el centro de

referencia de nivel 3.

La hipotermia terapéutica

Limitaciones

Solo es el principio de una historia a continuar…

18 month follow-up

CoolCap + NICHD only

Preguntas

• Se puede predecir o estimar que otros

factores incrementan el riesgo de peores

resultados?

• Cuales son las condiciones que empeoran

los resultados en candidatos y no

candidatos a la hipotermia terapéutica

– Se pueden prevenir?

• Traducción a nivel poblacional

Gunn A et al. Current Opinion in Pediatrics 2000;12:111

Fetal sheep, 117-124d gestation, 30 min carotid occlusion, extradural temp. 30-33oC

P < 0.005

Ventana terapéutica?

Temperatura

• NICHD:

– Resultados desfavorables si “piréxico”

– 41 (39%) de 106 de los RN en el grupo control

tuvieron por lo menos una temperatura

esofágica Te > 38oC

– En el grupo control, el rango de la mediana de

la Te fue 36.3 a 38.9oC

– Un incremento de Te pico de 1oC se asoció con

un incremento de muerte o discapacidad de 4

veces

Laptook AR. Pediatr Res 2006;59:5755

Temperatura

• CoolCap:

– Resultados desfavorables si “piréxico”

– Control:

28/34 con T≥38oC, vs 45/76 sin pyrexia OR: 3.2 (CI 1.2-8.4)

– Hipotermia:

9/11 con T≥38oC al momento e randomizar o recalentar tuvieron resultados desfavorables, vs 50/97 sin pirexia OR: 4.2 (CI 0.97-18)

Wyatt J et al.

EHI, hipoglucemia y daño cerebral

• La hipoglucemia es un factor

independiente de riesgo para daño

cerebral en recien nacidos con EHI

• El stress perinatal y la EHI aumentan el

riesgo de hipoglucemia

Salhab WA, et al. Pediatrics 2004;114:361

EHI, hipoglucemia y daño cerebral

Hypoglucemia

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Hypoglucemia

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Daño debido al oxígeno

• Durante el período de reperfusión, hay un

incremento de radicales libres debido a la

activación de la ciclo-oxigenasa, xantino-

oxidasa, y lipo-oxigenasa.

• El daño debido a los radicales libres está

exacerbado debido a defensas anti-oxidantes

inmaduras / insuficientes.

– Los radicales libres causan peroxidación de

lípidos, daño al ADN y proteínas, y apoptosis

– Los radicales libres combinados con NO forman

peroxinitritos, oxidantes altamente tóxicos

Dolor y agitación

• La agitación y dolor aparente es un efecto

común de la hipotermia terapéutica

– El efecto neuroprotector de la hipotermia es

abolido cuando no se usa analgesia

adecuada1

• Los opiáceos parecen tener un efecto

neuroprotector independiente al disminuir

la excitotoxicidad debida a la liberacion de

glutamato2.

1 Thoresen et al. Ped Research 2001;50:405; 2 Angeles et al. Ped Research 2005;57:873

Las convulsiones

• La EHI es la causa más común de convulsiones

en el período neonatal

• La convulsiones están generalmente limitadas

a los primeros días

• Pueden afectar significativamente la

ventilación, oxigenación y presión arterial

• Las convulsiones sintomáticas y asintomáticas

(electrográficas), contribuyen al daño cerebral y

aumentan el riesgo de epilepsia

Miller SP, et al. Neurology. Feb 26 2002;58(4):542-8

Scher MS. Pediatr Neurol. Nov 2003;29(5):381-90

Holmes GL. Pediatr Neurol. Jul 2005;33(1):1-11

Protocolo

Protocolo

Objetivo • Mejorar la estabilización y el manejo temprano

todos los recién nacidos en la Columbia Británica

(ACoRN)

• Desarrollar un enfoque consistente para el

manejo temprano recién nacidos con

encefalopatía hipóxico isquémica (EHI)

• Mejorar la identificación temprana y el manejo,

incluido transporte, de los recién nacidos con EHI

• Disminuir el número de recién nacidos con EHI

que sufren de hipertermia o hipoglucemia en sus

primeras horas y días

Objetivo

• Disminuir el número de recién nacidos con EHI

que son candidatos a la hipotermia terapéutica,

pero no la reciben

• Mejorar la detección y el manejo de las

convulsiones

• Disminuir la incidencia de la hiponatremia

dilucional

- - - -

• Deteccion e intervencion temprana ****

Proceso Herramientas

Conocimiento Habilidades

ACoRN

Evaluación Primaria ACoRN

Lista de Problemas

Respiratorio

Cardiovascular

Neurológico

Quirúrgico

Líquidos y Glucosa

Termorregulación

Infección

Soporte

Respiratorio

Dificultad respiratoria *

Frecuencia respiratoria > 60/min *

Recibe asistencia respiratoria *

Quirúrgico

Defecto de pared abdominal

Vómitos o dificultad para deglutir

Distensión abdominal

Eliminación tardía de meconio

o ano imperforado

Termorregulación

T < 36.3ºC, o > 37.2ºC axilar *

Riesgo aumentado de

inestabilidad térmica

Manejo de Líquidos y Glucosa

Glucemia < 47 mg/dL

Riesgo de hipoglucemia

Sin vía enteral / no debe

alimentarse

Neurológico

Tono anormal*

Temblores

Convulsiones *

Cardiovascular

Pálido, reticulado o gris *

Pulsos débiles o TA baja *

Cianosis que no responde al O2

FC > 220/min

Recién nacido de riesgo

No está bien

Factores de riesgo

Requiere estabilización

luego de la reanimación

Secuencias

Reanimación

Respiración inefectiva

FC < 100/min

Cianosis central

Infección

Factor de riesgo para infección

Signo de Alerta ACoRN con *

Deterioro clínico

Considere traslado

Población

• Recién nacidos < 8 horas de edad

+

• Edad gestacional ≥ 34 semanas

+

• Depresión “aguda” al nacer

+

• Sospecha de EHI

Depresión al nacer

• Apgar < 5 a los 5 min, o

• Necesidad continuada de

reanimación a los 10 min de

edad

Aguda

• Indicador perinatal que pueda resultar en EHI, tal como – abruptio placenta, prolapso del cordón, o

anormalidades del ritmo cardiaco fetal tales como perdida de la variabilidad, deceleraciones variables severas, deceleraciones tardías o deceleraciones terminales

+

• Acidosis fetal o neonatal temprana en el gas arterial de cordón o en un gas capilar, venoso o arterial obtenido dentro de la primera hora, definida como – pH < 7.0, o BD ≥ 12, o lactato > 5

Objetivo

• Reconocimiento temprano de áreas de problemas en todos los sistemas

• Comunicación temprana, completa y objetiva con centros de referencia

• Prevención de hipertermia

• Prevención de hipoglucemia

• Reconocimiento de alteraciones del estado de conciencia, del tono muscular y de movimientos anormales

Norma

• Todo recién nacido con depresión aguda

al nacer deberá ser observado por las

primeras 8 horas con documentación

horaria de su

Evaluación Primaria ACoRN

+

Índice de encefalopatía

Encefalopatía moderada/severa Definida por la presencia de convulsiones o la presencia de

signos clínicos en por lo menos tres de las seis categorías

definidas en la tabla

Categoría Moderada Severa

Nivel de conciencia Letargia Estupor, coma

Actividad espontánea Disminuida Ausente

Postura Flexión distal,

extensión completa

Descerebrada

Tono Hipotonía Flacidez

Reflejos primitivos Succión débil, Moro

incompleto

Succión y Moro

ausentes

Sistema autonómico Miosis, bradicardia,

respiración periódica

Midriasis, pupilas no

reactivas, apnea

Protocolos clínicos

• Normotermia terapéutica

– Todos los candidatos potenciales hasta (8

horas) que se establezca si tienen, o no, el

criterio de encefalopatía moderada / severa

– cuando no se haya iniciado la hipotermia ≤ 8

horas en aquellos con EHI moderada / severa

• Hipotermia terapéutica

– EHI moderada / severa + inicio ≤ 8 horas

Normotermia terapéutica

• La temperatura rectal se mantendrá entre

36.0oC y 36.5oC por 120 horas

– Desde la estabilización inicial

– Durante el transporte

– En la UCIN

Norma

• La temperatura de todo recién nacido durante la

fase de observación (primeras 8 horas) por

depresión aguda al nacer deberá ser tomada

cada 30 minutos con un termómetro axilar con

el objetivo de no exceda los 37oC

• Si el recién nacido esta siendo observado en

una cama de calor radiante, la alarma del

servocontrol deberá estar entre 36.0oC (baja) y

36.5oC (alta)

• Se recomienda evitar la observación dentro de

incubadoras

Hipotermia terapéutica

• Hipotermia corporal activa / pasiva usando

un protocolo modificado a partir del

estudio ICE protocol

– De ser posible posible desde antes y durante

el transporte

• Temperatura rectal de 33.5oC (rango: 33 a

34oC) por 72 horas – luego,

– Recalentar 0.5oC cada 2 horas – luego,

– Mantener la temperatura rectal entre 36oC y

37oC hasta el día 5

ACoRN © 2009

Manejo hídrico sin hipoglucemia

Hipoglucemia Sobrecarga

hídrica

Hipoglucemia

• Prevención y diagnóstico temprano

• Rango ≥ 3.3 mmol/L y ≤ 6.0 mmol/L,

• Debido a la necesidad de restringir

liquidos, en RN con hipoglucemia se

debe considerar tempranamente el uso

de soluciones concentradas de

dextrosa (y su administración por vía

central?)

Manejo hídrico

Recomendación

• Manejo inicial: NPO

• Solución inicial: D10%W; incrementar

concentración a D15% o D20% si hay

hipoglucemia

• Velocidad de infusión: 2 mL/kg/h (pérdida

insensible) más volúmen urinario horario

• Agregar KCl y electrolitos dependiendo de

la función renal y laboratorio

ACoRN © 2009

Documentación clínica

Hora

duración

Se puede

suprimir?

Orígen

difusión

Describa Boca /

ojos

Nivel

conciencia

Cambios

autonomico

0900 h

90 seg

No Brazo d

a pierna

derecha

Ritmico,

mano d en

puño

Mirada

fija,

chupeteo

estupor

no

Detección y manejo de

convulsiones

Patron normal, voltaje normal contínuo con

patrón sinusoidal

Detección y manejo de

convulsiones

Rol del aEEG

• Monitor contínuo de la actividad cerebral

de fondo cerebral y de las convulsiones

• Ayuda en el manejo clínico de las

convulsiones

• Ayuda en la evaluación de la severidad de

la condición clínica

• No sustituye la evaluación por medio de

un EEG formal

Voltaje normal

discontínuo

Voltaje bajo

contínuo

Burst suppression Isoelectrico / llano

Convulsión

bilateral

Convulsiones repetidas Status epilepticus

Convulsiones

Documentación del aEEG

Manejo de las convulsiones

• Fenobarbital: efectivo en 29-50% de casos

• Fenitoina: eficacia adicional de 15%

• Midazolam y Lorazepam: alta eficacia

– Seguros???

– Lorazepam contiene alcohol benzilico –

cuidado con las dosis repetidas

• Drogas nuevas … Painter MJ, et al. N Engl J Med. Aug 12 1999;341(7):485-9

Castro Conde JR, et al. Neurology. Mar 8 2005;64(5):876-9

Maytal J, et al. J Child Neurol. Oct 1991;6(4):319-23

Farmacoterapia

Disfunción renal transitoria

+

Velocidad de eliminación disminuída

debido a la hipotermia

=

Necesidad incrementada de medir

niveles terapéuticos

Evaluación cardiológica

• Daño miocárdico y función disminuída pueden occurrir como complicación de la asfixia perinatal

• En el RN con EHI, la perfusión cerebral puede ser adecuada / óptima con una presión arterial ~ 40 a 45 mmHg

• Se recomienda evaluación cardiológica funcional en el RN si hay hipotensión u oliguria, cuando se sospecha hipertensión pulmonar o cardiopatía congénita, y cuando se inician inotrópicos

Causa infecciosa o metabólica?

• El uso de antibióticos y/o antivirales en RN

con EHI debe ser individualizado

– la encefalopatía aguda neonatal tiene causas

múltiples causas, una de las cuales es la

infección del SNC

• La encefalopatía metabólica es rara pero

su descarte y manejo temprano son

esenciales

Neuroradiología

• La hipotermia terapéutica puede retardar

la aparición y severidad de cambios

predictivos de resultados a largo plazo

• En nuestro medio, consideramos

importante ahora la resonancia magnética

a los 10 dias posnatales, en adición a los

estudios rutinarios tempranos

Conclusión

Estabilización Neurológica

• Es un paquete completo!!!

A nivel de población

Programa educativo

Evitar la hipertermia!

Y evitar hacer daño!

Necesitamos sus comentarios!