DOLOR ABDOMINAL AGUDO Junec González Cruz MIR-2 MFYC

DOLOR ABDOMINALAGUDO

Junec González Cruz MIR-2 MFYC

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

OBJETIVOS

CONCEPTOS BÁSICOS

SISTEMÁTICA EN URGENCIAS

RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS

PRINCIPALES CAUSAS DE DAA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Síntoma inespecífico, común a múltiples procesos intraabdominales, extra abdominales o enfermedades sistémicas

ABDOMEN AGUDO: Sd. Clínico de instauración reciente, carácter importante, requiere rápido diagnóstico y tratamiento

DOLOR ABDOMINAL AGUDO - TIPOS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR VISCERAL

Se relaciona con distensión o

contracción violenta del músculo liso de una

víscera huecaMal delimitado

Comienzo gradual Sordo, urente o cólico

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR REFERIDO

Originado en una víscera es percibido como si

procediera de una región localizada a distancia.

Aparece cuando el dolor visceral es más intenso o el umbral del dolor está

disminuido

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR PARIETAL

Localizado exactamente en la zona estimuladaSe agrava con la tos,

deambulación y la palpación de la zona

afectadaSe acompaña de

hiperalgesia y defensa muscular

TOPOGRAFIA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO - SISTEMÁTICA

DOLOR ABDOMINAL AGUDO – SISTEMÁTICA EN URGENCIAS

HISTORIA CLÍNICA

ANTECEDENTES CLÍNICOS

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

SÍNTOMAS ASOCIADOS

FACTORES DE CONFUSIÓN

DOLOR ABDOMINAL AGUDO-CLAVES DE LA Hª CLÍNICA

ANTECEDENTES CLÍNICOS

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

SÍNTOMAS ASOCIADO

S

FACTORES DE

CONFUSIÓN

LAPAROTOMÍA

HERNIASCARDIOVASCULARES

ENDOCRINOMETABÓLICOS

HEMATOLÓGICOSNEFROUROLÓGICOS

OBSTÉTRICOS-GINECOLÓGICOS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CLAVES DE LA Hª CLÍNICA

ANTECEDENTES CLÍNICOS

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

SÍNTOMAS

ASOCIADOS

FACTORES DE CONFUSIÓN

FORMA DE COMIENZOLOCALIZACIÓNIRRADIACIÓNCARÁCTER

INTENSIDADFACTORES QUE ALIVIAN O AGRAVAN EL DOLOR

DOLOR ABDOMINAL AGUDO- CLAVES DE LA Hª CLÍNICA

ANTECEDENTES

CLÍNICOS

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

SÍNTOMAS ASOCIADO

S

FACTORES DE CONFUSIÓN

ANOREXIANÁUSEAS Y VÓMITOS

DIARREARECTORRAGIA

FIEBRESÍNTOMAS MICCIONALES

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

SÍNTOMAS OBSTÉTRICO- GINECOLÓGICOS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CLAVES DE LA Hª CLÍNICA

ANTECEDENTES CLÍNICOS

CARACTERÍSTICAS

DEL DOLOR

SÍNTOMAS ASOCIADO

S

FACTORES DE CONFUSIÓN

DOLOR ABDOMINAL AGUDO– EXAMEN FÍSICO

EVALUACIÓN DEL ESTADO

GENERALINSPECCIÓ

N

HERNIASCICATRICE

S

AUSCULTACIÓN

SILENCIO ABDOMINAL

PERISTALTISMO DE LUCHASOPLOS

VASCULARES

PALPACIÓN

SIGNOS PERITONEAL

ESMASA

PULSÁTIL

PERCUSIÓN

MATIDEZ HEPÁTICAASCITIS

EXAMEN RECTAL Y URO -GENITAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DATOS DE LABORATORIO

HEMOGLOBINA-LEUCO-PLAQUETAS

ESTUDIO DE COAGULACIÓN

AMILASA / LIPASA

GLUCOSAELECTROLITOS

FUNCIÓN RENAL

SEDIMENTO URINARIO

AST/ALTENZIMAS DE COLESTASIS

Beta-HCG TEST PARA GONOCOCO Y CLAMIDIAS

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

DOLOR ABDOMINAL- SISTEMÁTICA EN URGENCIAS

CONDICIÓN QUE AMENAZA

GRAVEMENTE SU VIDA?

1

NECESITA TTO QUIRÚRGICO URGENTE?

2

PUEDE SER DERIVADO PARA ESTUDIO AMBULATORIO?

4

POSIBLE DIAGNÓSTICO

3

INFLAMACIÓN VISCERAL

OCLUSIÓN INTESTINAL

ISQUÉMIA MESENTÉRICAPERFORACIÓN

VISCERAL

HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL

DOLOR ABDOMINAL AGUDO – CUESTIONES ESENCIALES

CONDICIONES QUE AMENAZAN GRAVEMENTE LA VIDA

IAMROTURA DE ESÓFAGO

PERFORACIÓN DE VISCERA HUECAIMA

ROTURA DE EMBARAZO ECTÓPICOROTURA DE ANEURISMA DE AORTA

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CON ESTRANGULACIÓN

PANCREATITIS NECROTIZANTE

1

DOLOR ABDOMINAL AGUDO– CUESTIONES ESENCIALES

CIRUGIA DE URGENCIA

• Deterioro rápidamente progresivo con neumoperitoneo

• Peritonitis difusa aguda o inestabilidad hemodinámica

• Peritonitis localizada o IMA• Diverticulitis aguda que debuta con

perforación • Oclusión completa del intestino• Complicación supurativa que no

responde al drenaje percutáneo

2

DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CUESTIONES ESENCIALES

ESTUDIO AMBULATORIO

Intensidad leve o moderadaMal delimitado

No asociado a síntomas relevantesNinguna alarma en examen físico y pruebas complementarias básicas

normales

4

DOLOR ABDOMINAL AGUDO- CUESTIONES ESENCIALES

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

INFLAMACIÓN VISCERAL

OCLUSIÓN INTESTINAL

ISQUEMIA MESENTÉRICA

PERFORACIÓN VISCERAL

HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL

3

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

1.Dieta absoluta2.Canalizar vía venosa periférica, con Drum, y administrar solución según la situación clínica. Analgésia.3.Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y, si lo requiere, transfusión de hematíes.4.Descompresión gastrointestinal, si es necesaria, con sonda nasogástrica con aspiración continua.5.Antieméticos, metoclopramida 10 mg/8h i.v

Tto-MEDIDAS GENERALES

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSAS MÁS FRECUENTES

Dolor abdominal inespecíficoApendicitis agudaColecistitis aguda

Obstrucción intestinalCólico nefrítico

Perforación de víscera huecaPancreatitisDiverticulitis

DOLOR ABDOMINAL AGUDO

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DAA EN EL ANCIANO

INFLAMACIÓN VISCERAL

OCLUSIÓN INTESTINAL

VASCULAR

COLESISTITISDIVERTICULITISPANCREATITIS

ULCERA PÉPTICA

GASTRODUODENAL

I.DELGADO•BRIDAS•HERNIAS

I.GRUESO•CÁNCER•VÓLVULO

IAMANEURISMA Ao

ABDMIMA

APENDICITIS AGUDA

O Urgencia quirúrgica más común.O Afecta por igual a ambos sexos.O Más frecuente en la adolescencia.O Dolor epigástrico o periumbilical, continuo y

progresivo.O Desplazamiento del dolor a FID al cabo de 3-6

horas.O Náuseas, vómitos, anorexia, leucocitosis y fiebre.O Blumberg (+); Psoas (+) en las retrocecales.O Rx simple Abdomen; U.S; TAC ante duda

diagnóstica.O Tto quirúrgico, precedido de profilaxis ATB

COLECISTITIS AGUDA

OAntecedentes de cólicos biliares, litiasis biliar e intolerancia a los alimentos grasos.ODolor e hipersensibilidad en HCD 1-2 horas después de comer.ONáuseas, vómitos, ictericia, leucocitosis y fiebre. OMurphy (+)OAyuno + hidratación + ATB + AINEs modifica Hª OColecistectomía precoz. OTríada de Charcot Colangitis

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

O A.P de laparotomía, hernia inguinal, EII, divertículos. Sospecha de cáncer de colon.

O Dolor tipo cólico, con intervalos asintomáticos.O Náuseas y vómitos que alivian el dolor de forma

transitoria.O Dificultad para la emisión de gases y heces.O Distensión, dolor a la palpación y alt.ruidos

intestinales.O Dilatación de asas intestinales y niveles

hidroaéreos.O Tránsito intestinal, TAC ante duda Dx.O Tto conservadorO DistensiónisquemianecrosisperforaciónTto

Q

PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA

O Consecuencia final de múltiples patologías.O 30% al 50% de mortalidad.O Dolor contínuo, deterioro general, fiebre,

irritación peritoneal I.C CirugiaO Rx tórax, Rx decúbito lateral izdo con rayo

horizontal. US/TACO Pneumoperitoneo, líquido libre intraperitoneal.O Estabilización hemodinámica y reposición

hidroelectrolítica + ATB + aspiración nasogástrica + nutrición .

O Laparotomía

PANCREATITIS AGUDA

O A.P: Litiasis biliar, abuso OH, fármacos, páncreas divisum, post CPRE.

O Dolor de instauración brusca en hemiabdomen superior

O Abdomen doloroso a la palpación, pero sin defensa muscular.

O amilasa o lipasa > 2-3 veces el límite superior de la normalidad.

O US, TAC, ColangioRMNO Tto: Hidratación, O2, analgesia, HBPM, corregir alt.

metabólicas y ATB.O Mal pronóstico: PCR>150 mg/dL a las 48 horas, Hto, fallo orgánico, > 75 años, IMC > 30 y

comorbilidades.

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

O Dieta pobre en fibras, estreñimiento, edad.O Enf. Diverticular diverticulitis.O Dolor en FII de intensidad moderada y de días

de evolución. O Fiebre, vómitos, estreñimiento, diarrea.O Dolor focal, masa sensible a la palpación,

leucocitosis.O TAC con contraste permite evaluar gravedad y

complicaciones.O D. leves manejo ambulatorioO Complicaciones: absceso, fístula, pileflebitis,

obstrucción y peritonitis.

CÓLICO NEFRÍTICO

O A.P: Litiasis renales, malf. congénitas.O Dolor intenso, lancinante y agitante.O No alivia con cambio postural ni posición

antiálgica.O Rx abdominal, US si el resultado puede

modificar el Tto.O Cólico complicado refractario a Tto médico,

fiebre, alt. función renal o alt. Hemodinámica.O Tto con AINEs.

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

EMBOLIA MESENTÉRICAOA.P: Edad, ateroesclerosis, IAM, arrítmias, cateterismo, estado de hipercoagulabilidad.O50% de casos, de origen cardíaco. Suele afectar la AMS.O60% al 70% de mortalidadODolor súbito e intenso, localizado en epi-mesogastrio y hemorragia gastrointestinal sin signos de peritonitis.OLeucocitosis , dímero-D, FA, LDH y amilasa.TROMBOSIS MESENTÉRICAODolor abdominal pospandrial previo y pérdida de peso.O TAC abdominal, angiografía, angioTAC.OIC Cirugia

MONOTERAPIA

OAmpicilina-sulbactam (3g / 6 horas)OPiperacilina-tazobactam (4,5g / 6 horas)OTicarcilina-clavulánico (3,1g /4 horas)

TERAPIA COMBINADA

OCeftriaxona (1g 724 horas) + Metronidazol (500 mg i.v/ 8 horas)

Opciones Tto ATB empírico frente a Gram(-) Enterobacterias(E Coli, Klebsiella, Proteus, etc)

Enterococos spp y Anaerobios (Bacteroides fragilis)

PAUTAS ALTERNATIVAS

OFluoroquinolonas ( ciprofloxacino 400 mg i.v/ 12 horas o Levofloxacino 500 mg i.v/ 24 horas) + Metronidazol ( 500 mg i.v/ 8 horas)

Monoterapia con carbapenem ( no utilizar en caso de hipersensibilidad a beta-lactámicos.OImipenem (500 mg/6 horas)OMeropenem (1 g/ 8 horas)OErtapenem (1 g/ 24 horas)

Opciones Tto ATB empírico frente a Gram(-) Enterobacterias(E Coli, Klebsiella, Proteus, etc)

Enterococos spp y Anaerobios (Bacteroides fragilis)

TTO Según gravedad

1) Infección leve o moderada sin factores de riesgo: – AMOXICILINA/CLAVULANICO 2-0,2g/8h * Si alergia a Betalactámicos: - MEROPENEM 1g/8h o ERTAPENEM 1g/24h (evitar Imipenem ). o – (Aztreonam o Gentamicina) + Metronidazol.2) Infección leve o moderada con factores de riesgo (>65a, desnutrición, IC, DM, Cirrosis, IRC). - IMIPENEM 500mg/6h, MEROPENEM o ERTAPENEM. * Si alergia a Betalactámicos: – CIPROFLOXACINO 400 mg/12h + METRONIDAZOL 500 mg/8h3) Infección grave, nosocomial o en paciente inmunideprimido o que ha recibido tto ATB previo: -PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4-0,5g/6h o IMIPENEM o MEROPENEM. * Si alergia a Betalactámicos : (CIPROFLOXACINO 400 mg/12h o AZTREONAM 1g/8h) + METRONIDAZOL 500 mg/8h

4) Sepsis severa: carbapenem (Imipenem o Meropenem) o Piperacilina/tazobactam, o Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación + Metronidazol o Aztreonam.

DOLOR ABDOMINO-PÉLVICO AGUDO EN LA MUJER

PRINCIPALES CAUSAS

EMBARAZO ECTÓPICOENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICATORSIÓN DE OVARIO

EMBARAZO ECTÓPICO

O Causa más frec. de morbimortalidad materna en el 1er trimestre de embarazo.

O A.P: Edad fértil, EE previos, EIP, cirugía pélvica, endometriosis.

O Amenorrea, dolor abdomino-pélvico unilateral de inicio brusco, y sangrado vaginal.

O Dolor a la palpación abdominal, anexial y a la movilización del cervix , sangrado vaginal.

O B-HCG por debajo del rango normal para su edad gestacional y ecografía.

O IC Gineco-obstetriciaO Laparotomía/metotrexato.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

O Mujer joven, múltiples parejas sexuales, ausencia de método contraceptivo de barrera. Antecedentes de EIP o ETS previa.

O Dolor abdominal sordo, fiebre, coitalgia, secreción o sangrado vaginal anormal.

O Dolor a la movilización del cervix , leucorrea purulenta, leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda.

O US transvaginal ( dilatación trompa de Falopio, líquido libre en pelvis, absceso tuboovárico)

O Tto hospitalario/ambulatorio según gravedad.

Tto empírico EIPNeisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis e inf.

polimicrobianaHOSPITALIZACIÓN1.Cefoxitina (2g/6 h i.v)+ Doxiciclina (100mg/12 h v.o) 6 días.*2.Clindamicina (900mg/ 8 h i.v) + Gentamicina 5mg/kg/24 h.ª3.Levofloxacino (500mg/24 h i.v) +/- Metronidazol (500mg/8h i.v)ºAMBULATORIO1.Cefoxima (400mg d.única v.o) o Ceftriaxona (250mg d.única i.m) seguido de Doxiciclina (100mg/12 h v.o) +/- Metronidazol (500mg/12 h v.o) durante 14 días.2.Levofloxacino (500mg/24 h v.o) + Clindamicina (450mg/8 h v.o) o Metronidazol (500mg/12 h v.o) durante 14 días más.3.Moxifloxacino (400mg/24 h v.o) durante 14 días.

*Después de mejoría clínica suspender cefoxitin y continuar con doxiciclina hasta el 14º día.ª Después de mejoría, continuar con doxiciclina(100mg/12h) hasta completar 14 días.º Pasar a v.o después de mejoría clínica y mantener durante 14 días.

TORSIÓN DE OVÁRIO

O AP: Edad reproductiva, quiste o neoplasia ovárica, ligadura de trompas, embarazo, puerperio, Tto de infertilidad.

O La clínica depende del tipo de torsión( completa, incompleta o intermitente)

O Dolor inicio brusco, en hemiabdomen inferior, náuseas y vómitos.

O Masa anexial unilateral, signos de irritación peritoneal.

O Ultrasonido es la prueba de elección.O IC Ginecología.O Laparotomia precoz.

RESUMEN MANEJO DEL DAA