View
227
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 1/17
BATURAJA, 2015
YTH.
K E P A D A
BAPAK BUPATI OGAN KOMERING ULU
Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DI -
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 2/17
B A T U R A J A
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
a. NAMA
: . TEMPAT DAN
TANGGAL LAHIR
: !. JENI" KELAMIN
: #. AGAMA
: $. PENDIDIKAN
TERAKHIR
: %. PEKERJAAN
"EKARANG
:
&. ALAMAT:
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKATMENJADI CALON PEGAWAI NEGERI "IPIL TENAGA GURU, TENAGA KE"EHATAN,TENAGA TEKNI"'( DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU.
"EBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BER"AMAINI "AYA LAMPIRKAN :
a. PHOTO COPY IJA)AH TERAKHIR DAN TRAN"KRIP NILAI YANG DILEGALI"IR.
. A"LI "URAT KETERANGAN CATATAN KEPOLI"IAN *"KCK( DARIKEPOLI"IAN "ETEMPAT.
!. A"LI "URAT KETERANGAN BERBADAN "EHAT *KEUR DOKTER( DARIDOKTER PENGUJI KE"EHATAN TER"ENDIRI.
#. A"LI "URAT KETERANGAN TIDAK MENGKON"UM"I + MENGGUNAKANNARKOTIKA, P"IKOTROPIKA, PREKUR"OR DAN )AT ADIKTILAINNYA DARI UNIT PELAYANAN KE"EHATAN PEMERINTAH.
$. DATAR RIWAYAT HIDUP *KEPUTU"AN KEPALA BKN NO. 11 TAHUN 2002(.
%. A"LI "URAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM, TIDAK PERNAHDIBERHENTIKAN, TIDAK BERKEDUDUKAN "EBAGAI CPN".
&. PA" PHOTO HITAM PUTIH UKURAN / CM "EBANYAK 10 LEMBAR.
BE"AR HARAPAN "AYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN"AYA INI, DAN ATA" PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KA"IH.
PEMOHON,
M
a
t
e
r
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 3/17
a
i
R p. 6.
000,-
*....................................(
'( P 3$34a #$&a 64743a 8$443a.- "47a9 Laa7a #943 9a&a #$&a 99a 9a $a8a 474% 8a;9a.
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 4/17
ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN
KEPALA BADANKEPEGAWAIANNEGARANOMOR : 11TAHUNTANGGAL : 17Juni 2002
SURAT PERNYATAAN
Ya& $79a#a 9a&a # a<a :
Naa :
T$;a9 #a 9a&&a a7 :
A&aa :
Aaa9 :
D$&a $=a9a8a #$&a 3$34&&4=a, a<a 3a=a :
1. T#a8 ;$7a #484 ;$6a7a a9a4 8474&a $7#a3a78a 8$;4943a
;$&a#a =a& 34#a $;4=a 8$84a9a 484 =a& 9$9a;, 8a7$a
$a848a 3$34a94 9#a8 ;#aa 8$6aa9a.2. T#a8 ;$7a #$7$98a #$&a >7a9 9#a8 a9a3 ;$79aa 3$#7 a9a4
9#a8 #$&a >7a9 3$a&a P$&a<a N$&$7, a9a4 #$7$98a 9#a8 #$&a
>7a9 3$a&a ;$&a<a 3<a39a.. T#a8 $78$#4#48a 3$a&a Ca> P$&a<a N$&$7+P$&a<a N$&$7./. B$73$#a #9$;a98a # 3$474 <a=a $&a7a R$;48 I#>$3a a9a4 $&a7a
a =a& #9$948a >$ ;$$79a.5. T#a8 $6a# ;$&4743 #a+a9a4 a&&>9a ;a79a ;>98.
D$8a ;$7=a9aa 3a=a 4a9 #$&a 3$34&&4=a, #a 3a=a $73$#a
#94949 # 48a ;$&a#a 3$79a $73$#a $$7a 3$&aa 9#a8a =a& #a
>$ ;$$79a, a;aa #8$4#a a7 9$7489 ;$7=a9aa 3a=a 9#a8 $a7.
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 5/17
???? ,???????????
YANG MEMBUATPERNYATAAN
?????????.
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 6/17
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATENOGAN ILIR
Ya& $79a#a 9a&a #a<a , 3a=a :
Naa :
T$;a9 #a 9a&&a a7 :
P$##8a :
Aaa9 :
B$73$#a 3a&&4; $&a# #a 9#a8 $&a648a ;$7>>a ;#a 8$4a7 P$$79a Da$7a Ka4;a9$ O&a I7, 3$$4 $8 a3a 8$76a a89% 3$847a&-847a&=a 5 *a( 9a4 9$794& 3$6a8 P$&a&8a9a CPN".
D$8a ;$7=a9aa 3a=a 4a9 #aa 8$a#aa 3a#a7 #a 9#a8 a#a 9$8aa #a7;a8 a 4948 #a;a9 #&4a8a 3$a&aaa $39=a. A;aa # 8$4#a a73a=a 9#a8 $$4 ;$7=a9aa , 3a=a $73$#a $$7a 3$&aa 9#a8a =a&#a >$ P$$79a Ka4;a9$ O&a I7.
I#7aa=a, ......................................
Ya& $4a9 ;$7=a9aa
...............................................................
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 7/17
ANAK LAMPIRAN 1-KEPUTUSANKEPALABADANKEPEGAW
AIANNEGARANOMOR :11 TAHUN2002TANGGAL: 17 Juni2002
DA!TAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo
3 x 4 cm
I" KETERANGAN PERORANGAN
1 Naa L$&8a;
2 NIP
Pa&8a9 #a &>>&a 74a&
/ T$;a9 La7+T&. La7
5 J$3 K$a P7a + Wa9a '(
@ A&aa
"9a943 P$78a<a B$4 8a< + Ka< + Ja#a + D4#a '(
Aaa9
R4a
a. Jaa
. K$47aa+D$3a
!. K$!aa9a
#. Ka4;a9$+K>9a
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 8/17
$. P7>;3
K$9$7a&a
Ba#a
a. T&& *!(
. B$7a9 a#a *8&(
!. Ra49
#. B$948 48a
$. Wa7a 849
%. C7-!7 8a3
&. Ca!a9 944
10 K$&$a7a *H>=(
'( C>7$9 =a& 9#a8 ;$74
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 9/17
II" PENDIDIKAN
1" P#ndidi$%n di D%&%' d%n Lu%( N#)#(i
NO" TINGKATNAMA
PENDIDIKAN JURUSAN
STTB *TANDA
LULUS*IJA+AH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPSEKOLA
DIREKTU
DEKAN
PROMOT
1 2 , - . / 7
1 "D
2 "LTP
"LTA
/ DI
5 DII
@ DIII+AKADEMI
DI
"1
"2
10 "
11 ";$3a3 I
12 ";$3a3 II
1 P7>%$3
2" Ku(u*L%i%n di D%&%' d%n Lu%( N#)#(i
NO" NAMA KURSUS*LATIHAN
LAMANYA*TGL
BLN*THN*S*D
TGL*BLN*THN
IJA+AH*TANDA
LULUS*SURAT
KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERA
1 2 , - . /
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 10/17
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 11/17
III" RIWAYAT PEKERJAAN
1" Ri3%4% $#5%n)$%%n )6&6n)%n (u%n) 5#n))%i%n
NO" PANGKAT GOL RUANGPENGGAJIAN
BERLAKU
TERHITUNGMULAI
TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSANPERATU
YANGDIJADIK
DASA
PEJABAT NOMOR TGL"
1 2 , - . / 7 8 9
2" P#n)%&%'%n %%%n*P#$#(%%n
NO JABATAN
MULAI
DAN
SAMPAI
GOL" RUANG
PENGGAJIAN
GAJI
POKOK
SURAT KEPUTUSAN
JABATAN NOMOR TAN
1 2 , - . / 7
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 12/17
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 13/17
I;" TANDA JASA*PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG *SATYALEN<ANAPENGHARGAAN
TAHUNPEROLEHAN
NAMA NEGARA*INSTANSI YANG MEMBERIKAN
1 2 , -
;" PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 , - .
;I" KETERANGAN KELUARGA
1" I(i * Su%'i
NO NAMATEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
TANGGALNIKAH
PEKERJAAN KET"
1 2 , - . / 7
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 14/17
2" An%$
NO NAMA JENISKELAMIN
TEMPATLAHIR
TANGGALLAHIR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 , - . / 7
," B%5%$ d%n Iu $%ndun)
NO NAMA TGL" LAHIR * UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 , - .
" B%5%$ d%n Iu '#(u%
NO NAMA TGL" LAHIR * UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 , - .
." S%ud%(% K%ndun)
NO NAMA JENISKELAMIN
TANGGALLAHIR * UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 , - . /
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 15/17
;II" KETERANGAN ORGANISASI
1" S#'u% '#n)i$ui 5#ndidi$%n 5%d% SLTA $# %3%
NONAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM THS*D TH
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 , - . /
2" S#'u% '#n)i$ui 5#ndidi$%n 5%d% 5#()u(u%n in))i
NONAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM THS*D TH
TEMPATNAMA PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 , - . /
," S#ud% #&#%i 5#ndidi$%n d%n %%u #&%'% '#n%di 5#)%3%i
NONAMA
ORGANISASIKEDUDUKAN
DALAM
ORGANISASI
DALAM THS*D TH
TEMPAT NAMA PIMPINANORGANISASI
1 2 , - . /
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 16/17
;III" KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN
TANPEJABAT NOMOR
1 2 , -
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN "EHAT
- KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
D$8a #a%9a7 7<a=a9 #4; 3a=a 4a9 #$&a 3$34&&4=a #a
a;aa #8$4#a a7 9$7#a;a9 8$9$7a&a =a& 9#a8 $a7 3a=a $73$#a #94949
#48a ;$&a#a 3$79a $73$#a $$7a 3$&aa 9#a8a =a& #a >$
;$$79a.
??????,
???????????
7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (High Editable - With Layout)
http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-high-editable-with-layout 17/17
????????????????.....
PE R H A T I A N
1. Ha743 #943 #$&a 9a&a 3$#7, $&&4a8a 8a;9a+a>8 #a 99a 9a.
2. J8a a#a =a& 3aa #!>7$9, =a& #!>7$9 9$73$49 9$9a; 9$7a!a 8$4#a =a&
$a7#9438a # a9a3 a9a4 #a<a=a #a #;a7a%.
. 8>> =a& 8>3>& #$7 9a#a.
Recommended