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Coliques néphrétiques et lithiases urinaires
Laurent BELLEC
Service d’UrologieCHU Rangueil, Toulouse
1/ mécanismes de la formation et de la croissance des calculs
2/ tableau clinique de colique néphrétique et autres modes de révélation d ’une lithiase
3/ les différentes lithiases- lithiase calcique- lithiase urique- lithiase cystinique- lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne- lithiase médicamenteuse
4/ bilan
5/ traitement
1-mécanismes de la formation et de la croissance des calculs
A l’état normal l’urine contient de très nombreux constituants
cristallins qui sont maintenus à l’état soluble par une
dilution suffisante et la présence de substances inhibant
la cristallisation.
1-mécanismes de la formation et de la croissance des calculs
- augmentation des sels lithogènes dans les urines
(par augmentation de leur excrétion urinaire ou par diurèse insuffisante)
- modifications de la composition de l’urine
(pH acide favorise les lithiases uriques ou de cystine, pH alcalin favorise les
lithiases riches en phosphates, une infection urinaire favorise les lithiases PAM)
- anomalies des voies excrétrices responsable de stase et d’infection
- facteurs génétiques (cystinurie congénitale)
- facteurs environnementaux (pays chauds)
2-diagnosticSoit découverte fortuite à l’occasion d’un examen d’imagerie abdominale
(radio, écho, scanner).
Soit le plus souvent:
-douleurs typiques ou atypiques (douleurs chroniques, pesanteurs
abdominales…)
-hématurie micro ou macroscopique
-manifestations infectieuses
(une colique néphrétique fébrile est une urgence urologique)
-insuffisance rénale aiguë ou chronique
Colique néphrétique:
• Douleur intense évoluant par vague
• Nausées, vomissements
• Hématurie macro ou micro : 95%
• Irradiation en fonction du niveau de l’obstacle
La Colique néphrétique
= un symptôme traduisant la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires.
Classiquement: douleur lombaire, unilatérale, intense, sans position antalgique, irradiant vers le flanc, la fosse iliaque et les organes génitaux externes +/- signes digestifs associés (nausées, vomissements).
Étiologies :
- obstacle des voies urinaires : lithiase +++, tumeur, sténose,…
- compression extrinsèque : adénopathies, tumeur
Nature des calculsNature des calculs
3- les différentes lithiases
80%
10%
5%
3%
2%Lithiase oxalo-calcique
Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
Lithiase cystinique
Lithiasemédicamenteuse
3- les différentes lithiasesLes lithiases calciques (80 % des lithiases, radio-
opaques) a)secondaires :- hyperparathyroidie (10 % des lithiases): hypercalcémie,
hypophosphorémie, PTH augmentée et hypercalciurie oxalate de calcium ou phosphate de calcium.
- autres causes : acidose tubulaire, immobilisation prolongée...
b)primitives avec hypercalciurie (calciurie > à 0,1 mmol/kg à plusieurs reprises):
- hypercalciurie « diététique » (produits laitiers en excès, apport excessif de protéines animales, de sodium, de glucose)
- hypercalciurie idiopathique (sporadique ou familiale)
lithiases calciques (suite)
§ c)primitives sans hypercalciurie (> 50 % des lithiases calciques)
- hyperoxalurie (régime pauvre en calcium, fortes doses de vitamine
C…)
- hyperuraturie (patients ayant un surpoids)
- hypocitraturie (favorisée par une acidose)
Lithiases uriques
(10 % des lithiases, radiotransparentes)
- hyperuricémie primitive ou secondaire (lyse cellulaire, goutte…)
- hyperuraturie sans hyperuricémie (régime riche en purines, médicaments)
- acidité urinaire : pH urinaire < à 6
Lithiase cystinique (rare)
- Maladie héréditaire à transmission autosomique récessive.
- Récidivant, bilatéral, faiblement radio-opaque, antécédents familiaux et cystinurie.
Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne (5 %)
Secondaire à une infection urinaire chronique à certaines bactéries Gram négatif (Protéus), dans des urines alcalines.
Lithiase médicamenteuse ( moins de 1 %)
Bactrim, diamox, zyloric…
4- bilan
Interrogatoire et examen clinique :Antécédents personnels et familiaux, habitudes alimentaires,
ration hydrique, traitement.
Bandelette urinaire +/- ECBU
Bilan radiologiqueAbdomen sans préparation : recherche des lithiases radio-
opaques (lithiases calciques surtout)Echographie rénale : apprécie la dilatation des cavités
excrétrices.Scanner abdo-pelvien spiralé SPC : examen de référence
en cas de doute diagnostic.Uroscanner
CN typique• Imagerie à réaliser dans les 12 à 24 heures
suivant la CN– Sensibilisation des signes radiologiques:
dilatation des VU, infiltration péri-rénale
• Réalisée en ambulatoire
• ASP - échographie en 1° intention
• Scanner en 2° intention
CN compliquée• Indications d’imagerie en urgence devant
une CN compliquée, associée à:– IRA– Fièvre– Hyperalgique malgré traitement antalgique
adapté– Oligo-anurie– Rein unique– Rein greffé
• Scanner +/- injection
CN chez la femme enceinte
• CN typique ou compliquée, même attitude
• Privilégier les techniques non irradiantes– Échographie en 1°
intention– Si non contributive et CN
compliquée : IRM
Analyse des calculsÉtude physico-chimique : composition en calcium, oxalate,
phosphate, acide urique, cystine.
Bilan métaboliqueSi possible mesures effectuées à domicile dans des
conditions d’alimentation et d’hydratation normale.Prélèvements réalisés au mieux 3 jours successifs.Dans le sang : protides, calcémie, phosphorémie,
phosphatases alcalines, uricémie, ionogramme avec bicarbonates.
Dans les urines de 24 h. : calciurie, phosphaturie, uraturie, créatininurie, iono urinaire (dans certains cas oxalurie et cystinurie).
Sur les urines fraîches pH urinaire (normale 4,6 à 7,8).
Prise en charge :
- restriction hydrique (500 cc/j) tant que la douleur
persiste
- antalgiques (AINS, morphiniques) et AINS
- éliminer une forme compliquée (anurie, hyperthermie
et/ou hyper-algique) HOSPITALISATION
Bilan :
BU-ECBU, créatinine, urée, uricémie, ionogramme, calcémie
5/ traitement
Traitement de la colique néphrétique
Restriction hydrique en période douloureuse,
anti-inflammatoire par voie IV (effet anti-oedémateux et antalgique),
+/- antalgiques morphiniques,
tamisage des urines.
Traitement des calculs
ø calculs < 5 mm expulsion spontanée (cure de diurèse, anti-inflammatoires et antispasmodiques)
Passage spontané ? probable si <5mm
Table 2. Likelihood of Passage of Ureteral Stones.
ø calculs >6 mm et/ou infection et/ou hyperalgique et/ou obstruction complète traitement chirurgical
-chirurgie endoscopique,
-lithotriptie extracorporelle,
-chirurgie percutanée…
Particularité: les calculs uriques même de grande taille peuvent être dissous grâce à une alcalinisation des urines (pH urinaire > à 6).
NLPC LEC
Urétéroscopie Coelioscopie
Volume Composition
Localisation Voie excrétrice
Traitement de la maladie lithiasique =
Cure de diurèseMesure de prévention de toutes les lithiases
2 litres par jour (et + en été)
réparti sur toute la journée et avant de se coucher.
Suivant le type de calcul
• eaux peu minéralisées ou alcalines.
Éviter la prise de certaines boissons en quantité :
• bière (augmente l’acide urique),
• thé (apports d’oxalate),
• boissons alcoolisées et jus de fruits (augmentent la calciurie).
Lithiases calciquesÉviter les boissons trop riches en calcium (Contrex, Hépar),
Préférer les eaux pauvres en Ca (Volvic)
Ou les eaux avec une quantité modérée de Ca (Evian, Vittel).
Si présence d’une hypercalciurieÉviter les apports excessifs de Ca (apporter 1 g/j),
Éviter les excès d’apport en protéines animales (environ 1g/kg/j), en sodium (100 mmol/j), de glucides et d’oxalate.
En cas d’échec (après 2 à 3 mois) diurétiques thiazidiques.
Si présence d’une d’hyperoxalurieÉviter l’oseille, les épinards, la rhubarbe, les betteraves, les asperges, le
cacao, le chocolat, le thé en grande quantité.
Si hyperuraturie limiter les aliments riches en purine : abats, gibiers,viandes ou poissons séchés, bière.
Si hypocitraturie supplémenter par citrate de potassium (3 à 6g/j).
Lithiases uriquesRégime pauvre en purines.
Alcalinisation des urines +/- traitement par allopurinol.
bicarbonate de sodium
Eau de Vichy Saint-Yorre ou Célestin
Lithiases cystiniquesDiurèse > 3 litres / j.
Alcalinisation des urines (pH urinaire > à 7).
L. phospho-ammoniaco-magnésiennesExérèse complète des calculs et stérilisation des urines
pH u > 6
EN PRATIQUE
- Importance de l'examen clinique et de l'examen des urines (labstix, culot)
- Affirmer la distension de la voie excrétrice (échographie, UIV)
- Préciser le niveau et le type d'obstacle
- Évaluer le retentissement rénal
TOUT PATIENT LITHIASIQUE
DOIT ETRE SURVEILLE
POUR EVITER LA SURVENUE
DES COMPLICATIONS
GRAVES A LONG TERME .
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