Bilan médical actuel devant une occlusion artérielle aiguë

Bilan médical actuel devant une occlusion artérielle aiguë

Ulrique MICHON-PASTUREL

Médecine vasculaire

GH Paris Saint Joseph

Les causes « classiques » d’oblitération artérielle

• Cause embolique• D’origine cardiaque = FA, cardiopathie emboligène

• Holter spider flash sur 1 à 3 semaines

• Embol cruorique sur plaque athérome

• Cause locale• Sténose athéromateuse préocclusive

• Mécanique = absence de lit d’aval (run off)

• Piège anatomique = poplité piégé, SDTB…

Les causes « biologiques »

• Les thrombophilies• Acquises = Syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie• Héréditaires = déficit en inhibiteur physiologique : Protéine C protéine S

Antithrombine, mutation dans les gènes des facteurs V et II

• Les causes d’hyperviscosité• Grand syndrome inflammatoire = fibrinogène ++• Composant monoclonal, dysglobulinémie• Syndrome myéloprolifératif= Vaquez, Thrombocytémie essentielle• Penser au cancer ++

• Les résistances aux antiagrégants = au clopidogrel et à l’aspirine

• La Thrombopénie induite par l’héparine

Les raretés…

• Les hémoglobinopathies = drépanocytose et thalassémie

• Les spasmes artériels, passage en FA d’origine toxique (cocaïne ++)

Les causes « biologiques »

• Les thrombophilies• Acquises = Syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie

• Héréditaires = déficit en inhibiteur physiologique : Protéine C protéine S Antithrombine

• Les causes d’hyperviscosité• Grand syndrome inflammatoire = fibrinogène ++

• Composant monoclonal, dysglobulinémie

• Syndrome myéloprolifératif= Vaquez, Thrombocytémie essentielle

• Les résistances aux antiagrégants = au clopidogrel et à l’aspirine

Syndrome des antiphospholipides

• Défini par l’association d’une thrombose (artérielle, veineuse, microcirculatoire) à un marqueur biologique confirmé à 12 semaines

• Marqueurs• Présence d’un anticoagulant circulant de type antiprothrombinase = ACC ou

anticoagulant lupique = allongement du TCA• Anticorps anticardiolipine IgG ou IgM• Anticorps anti B2glycoprotéine 1

• PERSISTANT A 12 SEMAINES +++++• Conséquence = traitement anticoagulant à vie +/- AAP

Alarcon Segovia D J Rheumatol 2003

Hyperhomocystéinémie (HH)

• Discuté

• Homocystéine est détruite par une enzyme = la MTHFR (réductase) dont les folates sont le substrat

• HH: soit d’origine carentielle (folates, vitamine B12 et B6) soit liée àune mutation dans le gène de la MTHFR

• Traitement = Spéciafoldine 5 mg /jour

• Rem = mutation dans le gène de la MTHFR à l’état hétérozygote= NS

Les déficits en PC PS AT3 – et les mutations dans les gènes des facteurs V et II

• Non associés à des thromboses artérielles, tropisme veineux

• MAIS, facteur aggravant d’occlusion quel qu’en soit le site

• Positivité peut inciter à l’instauration d’un traitement anticoagulant

Les causes « biologiques »

• Les thrombophilies• Acquises = Syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie

• Héréditaires = déficit en inhibiteur physiologique : Protéine C protéine S Antithrombine

• Les causes d’hyperviscosité• Grand syndrome inflammatoire = fibrinogène ++

• Composant monoclonal, dysglobulinémie

• Syndrome myéloprolifératif= Vaquez, Thrombocytémie essentielle

• Les résistances aux antiagrégants = au clopidogrel et à l’aspirine

• La TIH

L’hyperviscosité

• Syndrome inflammatoire • Le fibrinogène = se fixe sur le récepteur IIb/IIIa à la surface des plaquettes

activées

• Dysglobulinémies• La maladie de Waldenström= composant Ig M = grande viscosité

• Syndromes myéloprolifératifs = polyglobulie et Thrombocytémie essentielle • > 700 000 plaquettes ou HT > 45%

Gugliotta et al Leuk Rest 2016

Les causes « biologiques »

• Les thrombophilies• Acquises = Syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie

• Héréditaires = déficit en inhibiteur physiologique : Protéine C protéine S Antithrombine

• Les causes d’hyperviscosité• Grand syndrome inflammatoire = fibrinogène ++

• Composant monoclonal, dysglobulinémie

• Syndrome myéloprolifératif= Vaquez, Thrombocytémie essentielle

• Les résistances aux antiagrégants = au clopidogrel et à l’aspirine

• La TIH

Tests de recherche de résistance aux AAP

• Test d’agrégation plaquettaire

= utilisation d’un agoniste (ac arachidonique pour aspirine, ADP pour clopidogrel, ticagrelor, prasugrel…) qui provoque agrégation , puis mesure par photométrie

Si résistance à l’AAP: agrégation est max

• Verify now

• VASP

Exemple

VerifyNow

• Utilisable avec tous les agonistes

VASP

• Uniquement pour le Clopidogrel

• Plus sensible que le test d’agrégation

• Protéine intracellulaire

• Phosphorylation de VASP inhibe les PQ

MESURE DE LA PHOSPHORYLATION DE VASP

VASP plus sensible que mesure agrégation plaquettaire

Les causes « biologiques »

• Les thrombophilies• Acquises = Syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie

• Héréditaires = déficit en inhibiteur physiologique : Protéine C protéine S Antithrombine

• Les causes d’hyperviscosité• Grand syndrome inflammatoire = fibrinogène ++

• Composant monoclonal, dysglobulinémie

• Syndrome myéloprolifératif= Vaquez, Thrombocytémie essentielle

• Les résistances aux antiagrégants = au clopidogrel et à l’aspirine

• La TIH = thrombopénie induite par l’héparine

Thrombopénie induite par l’héparine

• Diagnostic positif• Histoire clinique = cinétique +++

• Introduction de l’héparine (HNF >> HBPM)

• Sensibilisation préalable?

• Cinétique de décroissance des plaquettes

• Remontée des plaquettes à l’arrêt de l’héparine

• AC anti PF4

Les raretés…

• Les hémoglobinopathies = drépanocytose et thalassémie• = chez les patients HOMOZYGOTE

• Plutôt thrombose VEINEUSE ++

• Trait thalassémique ? = on ne sait pas…

• Les spasmes artériels, passage en FA d’origine toxique (cocaïne)• spasme artériel localisé après injection intra-artérielle

• Passage en FA / cocaïne, cannabis = action sympathomimétique et parasympatholytique, x5 cathécolamines ++ si OH concomitant

• Amphétamine, ecstasy, crack = HTA Tachycardie, palpitations, arythmie

Quel bilan bio en pratique?

• NFS plaquettes (tube citraté pour tests de résistance / AAP)• Electrophorèse des protéines sériques• TP TCA, recherche ACC si allongement du TCA

• Fibrinogène• Recherche AC anti-cardiolipines et anti B2 gp1• Homocystéine• Folates

• PS PC AT3 mutation dans gène des facteurs V et II si FAMILIAL• Electrophorèse de l’hémoglobine• JAK2

En pratique pour recherche R aux AAP

1. Interroger le malade sur l’observance

2. Faire plusieurs tests différentsa. Vérifier concordance des résultats

i. Test d’agrégation plaquettaire (ADP, acide arachidonique)

ii. Verify Now

iii. VASP si possible notamment pour les inhibiteurs du récepteurs P2Y12

Conséquences thérapeutiques

• Traitement de la cause (hémopathie)

• Durée du Traitement?

• Association AAP / Anticoagulant

• Quel anti agrégant? Quelle association?

• SAPL = traitement AC à vie

• Hyperhomocystéinémie = Spéciafoldine 5 mg /jour au long cours