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8/11/2019 Argencolor2014 Inscripcin PONENTE
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FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE PONENTE
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO
NOMBREDNI o N de documento(especificar)
Indicar con una cruz Lic. Prof. Dr. r. ra. rta. Otro
!"tu#o profesiona#Profesi$n% acti&idad%oficio o carreraInstituci$n'Empresa
Direcci$n
iudad de procedencia Pro&incia
$di o Posta# Pa"s
!e#*fono e#u#ar
E+MAIL
2. PONENCIA ORAL O PSTER
!"tu#o de #a ponenciao p$ster
3. TIPO DE INSCRIPCIN
Indicar con una cruz #aopci$n de inscripci$n
General Socio acti o GAC Docente !e la FAUD " UNMDP
A,!OR (con asistencia)
-asta e# / deseptiem0re #$%&.' #%&&.' #%&&.'Desde e# 1 deoctu0re #(%&.' #$&&.' #$&&.'
O+A,!OR (sin asistencia)
-asta e# / deseptiem0re #1%& #1&& #1&&Desde e# 1 deoctu0re #2&& #1%& #1%&
8/11/2019 Argencolor2014 Inscripcin PONENTE
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). PAGO DE INSCRIPCIN
!IPO DEPA2O
EFECTI*O TRANSFERENCIA E+TERIOR
N33333333333333333333
4A !,RA I5NA NOMBRE DE
E ANEADODEOMPROBAN!E
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