8/11/2019 Argencolor2014 Inscripcin PONENTE

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FORMULARIO DE INSCRIPCIN DE PONENTE

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO

NOMBREDNI o N de documento(especificar)

Indicar con una cruz Lic. Prof. Dr. r. ra. rta. Otro

!"tu#o profesiona#Profesi$n% acti&idad%oficio o carreraInstituci$n'Empresa

Direcci$n

iudad de procedencia Pro&incia

$di o Posta# Pa"s

!e#*fono e#u#ar

E+MAIL

2. PONENCIA ORAL O PSTER

!"tu#o de #a ponenciao p$ster

3. TIPO DE INSCRIPCIN

Indicar con una cruz #aopci$n de inscripci$n

General Socio acti o GAC Docente !e la FAUD " UNMDP

A,!OR (con asistencia)

-asta e# / deseptiem0re #$%&.' #%&&.' #%&&.'Desde e# 1 deoctu0re #(%&.' #$&&.' #$&&.'

O+A,!OR (sin asistencia)

-asta e# / deseptiem0re #1%& #1&& #1&&Desde e# 1 deoctu0re #2&& #1%& #1%&

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). PAGO DE INSCRIPCIN

!IPO DEPA2O

EFECTI*O TRANSFERENCIA E+TERIOR

N33333333333333333333

4A !,RA I5NA NOMBRE DE

E ANEADODEOMPROBAN!E