หลัารองารระงับปวด · 2017. 1. 31. · Sedation Score...

1. ตองรวาความปวดมผลเสย2. ประเมน pain & sedation scores บอย ๆ บนทก

ผปวยรวมมอ3. มประสทธผล ยดหยน ไมใชสตรตายตว4. รกษาตงแตเรมมอาการ ยงนานยงยาก5. อาจหายปวดไมหมด อาจไดแครสกสบาย6. วางแผนลวงหนา: ประวตครงกอน ๆ ความชอบ+ผล

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

หลกการของการระงบปวด

Tools for pain measurement

การประเมนความปวดดวยตนเอง

Self-report measurement

การประเมนความปวดโดยการสงเกตทางพฤตกรรม

Behavioral measurement

การประเมนความปวดโดยสงเกตทางสรรวทยา

Physiological measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Self report measurement เครองมอทใชไดแก

- Visual analogue score

- Numerical rating scale

- Verbal rating scale

- Colored analogue scale

- Face pain scale

- Poker chip tool

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Visual analogue score(VAS)

No pain Worst painX

เครองมอวดแบบเสนตรง

Self report measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Self report measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Color analogue scaleWorst painNo pain

Numerical rating scale0 100

Self report measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Face pain scale

Self report measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

• ขอด– ใชงาย

– สะดวก

– วดซาไดบอย

– ไมสนเปลองแรงงานและเวลา

• ขอเสย– วดไดไมละเอยด

– ไมแนนอน

– เชอถอไมไดในผปวยบางกลม

Self report measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

• FLACC

– Face

– Leg

– Activity

– Cry

– Consolability

– สหนา

– ขา

– การเคลอนไหว

– รองไห

– ปฏกรยาเมอไดรบการปลอบโยน

Behavioral measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Category

Score

1 2 3

Face หนาเฉยหรอยม หนานวควขมวด กดฟน ขบกราม

Legs วางทาปกต ไมอยนง เกรง ขางอขนสง

Activity นอนเงยบ ทาปกต ดนไปมา นอนตวเกรง หลงงอ

ตวงอโคง เกรงกระตก

Cry นอนเงยบหรอหลบ คราง รองกระซกๆ รองตลอดเวลา หวดรอง

Consolability พอใจ สงบเมอไดรบการปลอบโยน

ไมยอมรบการปลอบโยน

FLACC scale (5-15)0-2 = no pain; 3-4 = mild; 5-6 = moderate; 7-10 = severe)

Behavioral measurement

Sutatip Wanchiang, Siriraj

The Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale (CHEOPS) For toddlers and preschool children (4-6 = no pain; 7-8 = mild; 9-10 = moderate; 11-13 = severe)

พฤตกรรมชวด 0 1 2 3

รองไห (Cry) -ไมรอง -คราง, รองไห -หวดรอง

การเปลงเสยง (verbal expression)

-พดสนกราเรง พดทางบวก หรอไมพด

-บนอนๆ เชน หว หาแม

-บนปวด + บนอนๆ

สหนา (Facial expression)

-ยม -เฉย -เบ

ทาทางของลาตว (Body language)

-ธรรมดา สบายๆ

-ดนไปมา/ เกรง/ ตวงอแขง/ สน/ ยน/ ดนจนถกจบตรงไว

การสมผสแผล (Touch wound)

-ไมสมผส -เออมมอมาทแผล/แตะแผลเบาๆ/ ตะปบแผล/ เออมมอมาจนตองจบมอหรอแขนไว/ เกรงแขนไมใหถกแผล

ขา (Leg position) -ทาสบาย -บดตวไปมา/ เตะ/ ดงขาหน/ เกรง/ ยน/ดนจนถกจบหรอตรงไว/ เกรงไมเคลอนไหว

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Newborn & Infant Pain Scale (NIPS) for children 0-1 yr.

ตวชวด 0 1 2

สหนา - เฉยๆ สบาย - แสยะ ปากเบะ จมกยน ควยน ปดตาแนน

รองไห - ไมรอง - รองคราง - กรดรอง

การหายใจ - หายใจสมาเสมอ - หายใจเรวขนหรอชาลง หรอกลนหายใจ

แขน - วางสบายๆ - งอ

ขา - วางสบายๆ - งอ / เหยยด

ระดบการตน - หลบ / ตน - กระสบกระสาย วนวาย

Sutatip Wanchiang, Siriraj

• Metabolic response

• Hormonal response

• Sympathetic activities

– Tachycardia

– Tachypnia

– Elevated blood pressure

– Decreased O2 saturation

– Decreased vagal tone

– Diaphoresis

Physiological measurement อาการแสดงของการกระตนระบบ

ประสาท sympathetic ไดแก HR, RR, BP, SaO2

Stress hormone เพมขน

ไว (sensitive)

ไมจาเพาะ (specific)

มประโยชนในผปวยทไมสามารถ

บอกความปวดของตนได

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Serial re-assessment

Effectiveness of treatmentDisease progress/ remission

Phase of PO pain•Emergency phase•Healing phase•Rehabilitation phase

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Conclusion

You should assess the Person not just the Pain

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation Score

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Clinical Indicators of Respiratory DepressionSedation score

0 = none1 = mild, occasionally drowsy, easy to arouse2 = moderate, constantly or frequently drowsy, easy to arouse3 = severe, somnolent, difficult to arouseS = normally asleep, easy to arouse

Respiratory rate < 8/min => respiratory depression…but unreliable

Oxygen saturation may also unreliable, esp. receiving supplemental oxygen

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation score 0

0 = ไมงวงเลย อาจนอนหลบตา แตรตว ตนอย พดคยโตตอบไดอยางรวดเรว

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation score 1

1 = งวงเลกนอย นอนหลบๆ ตนๆ ปลกตนงาย ตอบคาถามไดอยาง

รวดเรว

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation score 2

2 = งวงพอควร อาจหลบอย แตปลกตนงาย ตอบคาถามไดชาหรอไมชากได แตพดคย

ไดสกคร ผปวยจะอยากหลบมากกวาคย ดวย หรอมอาการสปหงกใหเหน

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation score 3

3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมาก หรอไมตน ไมโตตอบ

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation score S

S = ผปวยกาลงหลบพกผอนสามารถปลกตนไดไมยาก

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sedation score

0 = ไมงวงเลย ตนอย1 = งวงเลกนอย ปลกตนงาย2 = งวงพอควร อาจสปหงกใหเหน ปลกตนงาย3 = งวงอยางมาก ปลกตนยากมากหรอไมตนS = หลบปกต ปลกตนงาย

Sedation score (0-3, S)

Sutatip Wanchiang, Siriraj

1. เปดทางหายใจใหโลง ถายงไมโลงใหจบผปวยนอนตะแคงในทาพกฟน (recovery position) ถาไมมขอหาม

2. ให O2 & adequate ventilation3. ด pupil size pinpoint?4. แจงแพทยทราบ

Sedation score > 2 + RR > 10/min

การรายงานแพทย ควรรายงาน RR, BP, Conciousness และขนาดของ pupils ใหชดเจน เพอใหแพทยสามารถวนจฉยไดวาเกดจากยา

Opiods หรอเกดจากสาเหตอน

Sutatip Wanchiang, Siriraj

1. เปดทางหายใจใหโลง2. ให O23. เตรยม mask with self-inflating bag และ tube ไวใกลมอ พรอมใช4. ดขนาด pupils, แจงแพทยทราบ และ5. เตรยม naloxone dilute เปน 0.1 mg/ml

Sedation score 3, RR < 10/min

ขนาดยาทใชแกฤทธกดการหายใจโดยไมแกฤทธการระงบปวด คอ 1-4 mcg/kg ฉดซาไดทก 2-3 นาท

และสามารถใหตอเนองได โดยใชขนาดยา 3-5 mcg/kg/hr

Sutatip Wanchiang, Siriraj

ประเมน pain & sedation scores บอยๆ บนทก

NR.DOC.01 หรอใบ พ .05

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sutatip Wanchiang, Siriraj

SS

พ .05

PS

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Sutatip Wanchiang, Siriraj

เปาหมายของการระงบปวด

„ ลดความทกขทรมานของผปวย

„ ลดปวด

„ ลดผลขางเคยงของความปวด

„ ลดผลขางเคยงของวธการระงบปวด

„ ลดความปวดทเกดกอนเวลา

„ ความพงพอใจของผปวย

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Routes & Methods of Postoperative analgesia

I.M. p.r.n. q 6 h / p.r.n. q 2 h

I.M. q 4 h

I.V. p.r.n. q 2 h / I.V. continuous infusion

Subcutaneous infusion

Epidural/plexus block with opioid and/or LA

PCEA (patient-controlled epidural analgesia)

Oral

I.V. PCA (patient-controlled analgesia)

Sutatip Wanchiang, Siriraj

Analgesic corridorAppropriate blood level

MEACPain

Analgesia

Sedation

Time

Dru

g c

once

ntr

ation

MEAC = Minimum Effective Analgesic Concentration

Systemic opioid analgesia

“Individual MEAC”

Strong opioids - no ceiling

Therapeutic goal

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

0

Drug concentration

Time (hours)

1. I.M. p.r.n. q 6 h

Pai

nSed

atio

n

Analgesia

2418126

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ปญหา: ผปวยไมคอยไดยา -- ไมกลาขอ / ขอแลวไมไดยา

2. I.M. q 4 h

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

0 4 8 12 16 20 24

Dru

gco

nce

ntr

ation

Time (hours)

Pai

n

Analgesia

Sed

atio

n

3. I.M. p.r.n q 2 h (algorithm)

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

4. I.V. q 4 h

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

0 4 8 12 16 20 24

Dru

g co

nce

ntrat

ion

Time (hours)

Pai

nSed

atio

n

Analgesia

5. I.V. p.r.n q 2 h (algorithm)

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

BP normal ?

รายงานแพทย งดใหยาจนกวา sedation score < 2 และ RR > 8 ครง/นาท (อาจตองเตรยมใหยา naloxoneครงละ 0.1 mg I.V.)

อาย < 70 ป ?

คอย 5 นาท

รายงานแพทย

รายงานแพทย

ใช ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช

รายงานแพทย

ใช

Sedation score< 2 ?

RR > 8 / min?

ปวดมาก ?Pain score > 7 ?

ใหยา 0.5 มล. ใช

ไมใช

ใหยา 1 มล.ใหยา 2 มล.

ใหยา 1 มล.

ไมใช

ใช

ไดยา <3 ครงใน 15 นาท

ปวดมาก ?Pain score > 7 ?

Postoperative order IV

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ปวด?

1010

IV dose

ก) อาย < 70 ป

7

1 ml 2 ml

ข) อาย > 70 ป0.5 ml 1 ml

710

100

0

IV around the clock without patient evaluation is not recommended

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ใช algorithm เพออะไร?

มประโยชนอะไร?

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ผปวย

„ ม pain score 3 และม sedation score 0-1, S

„ ขอยาเมอ pain score 3

„ ไดรบยาบรรเทาปวดเมอขอยา

ไดรบยาบรรเทาปวดเสรมเมอยงคงมอาการปวดภายหลงไดรบ

ยาบรรเทาปวด

„ ใชวธการลดความปวดอนนอกจากการใชยาบรรเทาปวด เชน

ท าสมาธ จดทานอนตนเองใหกลามเนอผอนคลาย

สามารถท า deep breathing exercise, effective cough, leg exercise, ท า

กจกรรมไดเหมาะสมกบชนดการผาตด

„ นอนหลบพกผอนได ไมตนเพราะความปวด

เปาหมายของการระงบปวดในโรงพยาบาลศรราช

Sutatip Wanchiang, Siriraj

ค าสงระงบปวดหลง

ผาตด – ส าหรบ

ผปวยผใหญ

Postoperative order

for pain

- adults

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

NKDA

NKDA

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

มตอ...หนาถดไป

NKDA

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ตอ...จากหนาทแลว

10

ลงชอ xxxxx

4 2

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ค าสงระงบปวดหลง

ผาตด – ส าหรบผปวย

เดก

Postoperative order for

pain – pediatrics

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

มตอ...หนาถดไป

NKDA

28/07/2558

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

มตอ...หนาถดไป

NKDA

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

28/07/2558

ตอ...จากหนาทแลว

10

1050.5

50.2

1

1 ชช.

(100 mg/ 5 ml)

(120 mg/ 5 ml)

1 ชช.22

ลงชอ xxxxx

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

0

Drug concentration

Time (hours)

6. I.V. continuous infusion

Pai

nSed

atio

n

Analgesia

Adjust dose SS, PS

2418126

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

สวนลางของ postop. order

I.V. continuous infusion

10

ลงชอ xxxxx

ผสม MO 50 mg in NSS 100 ml (= 0.5 mg/ml) IV rate 2 ml (= 1 mg) / h

ถา PS >5 ให purge ครงละ 2 ml (= 1 mg) ซาไดทก 1 ชม. ถาตอง purge ตดกน 2 ครงใน 1 ชม. ใหเพม rate

เปน 4 ml (= 2 mg) / h ถา SS >2 ใหลด rate ลงครงละ 1 ml (= 0.5 mg) / h และกรณา notify แพทย

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

Intravenous Analgesics Preferred for Surgical Pain

„ Rapid and reliable onset

„ Can be administered before, during, after procedure

‟ Not limited by ability to swallow

‟ Not affected by post-operative ileus

„ Appropriated for acute & severe pain

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

M.O.

„ < 2-3 ml/h

„ q 4 h

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

7. Subcutaneous infusion

4 pm2 pm 6 pm 8 pm 10 pm

MEAC

DOSE

MEAC

Dru

g c

once

ntr

ation

Pain

A

nalg

esi

aSedation

PCA paradigm

8. I.V. PCA

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

Single injection

Patient-controlled

Regional Analgesia (PCRA)

Continuous

10. Nerve block

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

Dru

g c

once

ntr

ation

Time (hours)Vimolluck Sanansilp, Siriraj

11. P.O. q 4 h

Assessment and management of pain

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO).

Assessment and management of pain.(Third edition)

Toronto (ON):

Registered Nurses Association of Ontario (RNAO);

2013 Dec. 106 p. [192 references]

www.rano.ca/bestpractices

Vimolluck Sanansilp, Siriraj

ความเจบปวดหลงผาตด

เปนเรองธรรมดา?

ตองทนใหได?

จ าเปนตองทน?

Vimolluck Sanansilp, Siriraj