800 Dr Allgarra Neuroanesthesia lotsofactionandpotential

4/9/2014

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Neuro anesthesia:  Lots of action and potential 

Nelson Nicolas Algarra MD

Jan 2014

What will not be covered

• Neuro physiology

• Basics of neuroanesthesia

• Prescribe methods or formulas

What will be covered?Anesthetic implication of advances in

• Interventional neuro radiology adults and peds

• Tumor surgery

• Vascular interventions

• Stroke treatment

IR is rapidly expanding

• Coiling of intra cerebral aneurysm

• Balloon assisted coiling

• Stenting

• AV malformation

• Vein of Galen

Evidence

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Endovascular coiling

• Lower rates of delayed cerebral ischemia

• Lower rates of vasospasm

• Decrease LOS

• Small increase risk of re bleeding

• Risk of death at 5 year lower

• Balloon assisted lower embolic events and rupture

Aneurysm coiling

Balloon assisted

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Stents

Anesthesia implications

• Platelet inhibition

• Rupture and bleeding

• Partial or total occlusion of a major vessel

• Blood pressure control

• Direct monitoring and communication

• Permanent implant

• Short history of use 

Interventional radiology

• How about pediatric patients

• Many similarities 

• Different challenges

• Illustrative cases

Complex IR case #1

• 2 week old

• Change in mental status

• CT shows hemorrhage

• Transferred form the children's hospital

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Case #1 Case #1

Case #1 Complex IR case # 2 

• 5 year old 

• Headaches

• Vision changes

• No other medical problem

Case #2 Case #2

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Case # 2

• Large aneurysm below the ophthalmic artery

• The whole artery empties into the sac

• Choices to place a stent or coil

• Test occlusion

Anesthetic implications

• Size of the sheath in femoral artery

• Place bilateral feet SpO2

• Blood pressure management

• Post procedure sedation and intubation

Case # 3

• 3 month old

• “looking down all the time”

• Change of mental status

• Hydrocephalus

• Echo no malformation, hyper dynamic

• Vein of galen malformation

Case #3 Case #3

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Approaches and challenges

• Trans torcular 

• Trans arterial 

• Hyper dynamic

• PE risk

• Control BP, HR

• Narrow window

Branches of right and left pericallosal  and left posterior choroidal 

Tumor surgery

• Stereotactic surgery

• Functional mapping resection

• Awake craniotomy 

• Fluorescein Sodium

Infratentorial hemorrhageVascular interventions

• Extra to intra cerebral bypass

• EDAS (encephalo‐duro‐arterio‐synangiosis)

• Resection of AV malformation

• Intra cerebral endarderectomy

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EDAS

AV malformations

• They cause a mass effect

• Can present as SAH

• Interventional radiology

• Usually incremental treatment

• Strict blood pressure management

• Resection maybe required

Anesthetic implications

• Electrophysiological monitoring

• Intraoperative angiogram

• Therapeutic hypothermia, inner cool

• Blood pressure control

• Burst suppression

• Retrograde Jugular bulb catheter

Stroke treatment

• Intra venous or arterial recombinant tissue plasminogen activator rtPA

• Inclusion criteria

• Exclusion criteria

Endovascular treatments

• MERCI Mechanical embolus removal in cerebral ischemia

• Penumbra 

• Trevo

• Solitaire

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Penumbra Trevo

Solitaire

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Anesthesia implications

• Call and response responsibilities

• Designated multidisciplinary teams

• Follow guidelines from stroke

• Blood pressure management

• Active QI and review process

Questions