1-Exercício Enquanto Agente Terapêutico

Exercício  enquanto  agente  terapêu2co  

Daniel  Gonçalves  2013-­‐2014  

Hipocrates,  460-­‐370  A.C.  

“If  we  could  give  every  individual  the  right  amount  of  nourishment  and  exercise,  not  too  li)le  not  too  much,  we  would  have  found  the  safest  way  to  health”  

“In  a  word,  all  parts  of  the  body  which  were  made  for  ac7ve  use,  if  moderately  used  and  exercised  at  the  labor  to  which  they  are  habituated,  become  healthy,  increase  in  bulk,  and  bear  their  age  well,  but  when  not  used,  and  when  le:  without  exercise,  they  become  diseased,  their  growth  is  arrested,  and  they  soon  become  old.’’  

Br  J  Sports  Med  2004;38:6–7.  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Int  J  Epidemiol  30:  1184-­‐1192,  2001  

Incidência  de  enfarte  do  miocárdio  nos  condutores  de  autocarros  de  Londres  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Circula7on  2007,  115:2358-­‐2368  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

N  Engl  J  Med  2002;347:716-­‐25  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Risco  de  Doença  Cardiovascular  

AHributable  frac2ons  (%)  for  all  cause  deaths  in  40  842  (3333  deaths)  men  and  12  943  (491  deaths)  women.    

Br  J  Sports  Med  January  2009  Vol  43  No  1  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Qual  o  impacto  da  inac2vidade  fisica  nas  doenças  não  transmissíveis?  

6%   6%  

10%   10%  

A  “erradicação”  da  inac2vidade  Ysica  contribuiria  para  uma  redução  de  6-­‐10%  nas  principais  doenças  não  transmissíveis  

Lancet  2012;  380:  219–29  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

A  erradicação  da  inac2vidade  Ysica  resultaria  num  aumento  de  0.68  anos  na  esperança  média  de  vida  da  população  mundial  

Lancet  2012;  380:  219–29  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

•  Estudos  epidemiológicos  sugerem  que  o  exercício  confere  cardioproteção  

 •  Estudos  com  animais  fornecem  evidências  diretas  

de  que  o  exercício  confere  cardioproteção  

Doenças  Cardiovasculares    

Cardiopa2a  isquémica:  estratégias  

h7p://stemcells.nih.gov/info/scireport/chapter9.asp  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

%  re

cupe

ração    

(traba

lho  cardíaco)  

Lennon  et  al.,  2004  

Intensidade  do  exercício  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

Demirel  et  al.,  2001  

Quan2dade  de  exercício  

Demirel  et  al.,  1998  

10  semanas  de  treino   3-­‐5  dias  de  treino  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

3  dias  ±70%  VO2max  60  min/dia  

 J  Appl  Physiol  96:1299-­‐1305,  2004  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

Proteção  

contra  a  

isquemia  

perdura  até  

vários  dias  

após  ul2ma  

sessão  

 J  Appl  Physiol  107:928-­‐936,  2009.  

Redução  da  dimensão  da  “cicatriz”  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

 J  Appl  Physiol  107:928-­‐936,  2009.  

Previne  a  perda  de  capilares  e  a  formação  de  fibrose  no  tecido  que  “sobrevive”  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

Prevenção  da  perda  de  massa  muscular  cardíaca  por  morte  celular  

Sedentário  +  Isquemia   Treinado  +  Isquemia  

 FASEB  J.  22,  2862–2871  (2008)  

•  Exercício  promove  cardioproteção  

•  Previne  alterações  funcionais  e  estruturais  cardíacas  deletérias  

•  3-­‐5  dias  são  suficientes  para  conferir  protecção  

•  Mesmo  o  exercício  de  intensidade  moderada  confere  proteção  

•  Cardioproteção  é  transitória:  sustentada  mas….perde-­‐se  alguns  

dias  após  a  cessação  do  exercício  

Exercício  e  o  seu  efeito  preven2vo    

Cardiopa2a  isquémica:  o  papel  do  exercício  

William  Heberden  (1710-­‐1801)  

“I  knew  of  one  who  set  himself  the  task  of  sawing  wood  for  half  an  hour  every  day,  and  was  nearly  cured’’  

O  primeiro  registo  da  associação  entre  acEvidade  Fsica  e  tratamento  de  uma  doença  (Angina  Pectoris)  pertence  a  William  Heberden  (1772):  

Med  Trans  Coll  Physician  2:59,  1772  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

Trans  Am  Climatol  Assoc  Meet.  1889;6:253-­‐68.  

Alfred  Lebbeus  Loomis  (1831  –  1895)  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

Henschen  e  o  “coração  de  atleta”  Em  1899,  através  da  percussão,  Henschen    descreveu  dilatação  e  hipertrofia  do  coração  em  atletas  de  Ski  de  fundo    Descreveu  estas  alterações  como  sendo  normais  e  benéficas,  considerando  que  o  coração  destes  atletas  poderia  realizar  mais  trabalho  comparaEvamente  a  indivíduos  sedentários    Esta  interpretação  foi  contestada  pela  maioria  dos  médicos  da  altura  uma  vez  que  a  dilatação  e  hipertrofia  do  coração  eram  caracterísEcas  apicas  de  doentes  com  IC      

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

Mallory  GK,  White  PD,  Salcedo-­‐Salger  J.  The  speed  of  healing  of  myocardial  infarcEon:  A  study  of  the  pathological  anatomy  of  seventy  two  cases.  Am  Heart  J  18:647-­‐671,  1939  

Paul  Dudley  white  (1886-­‐1973)  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

N«*v Hoik. Uii\vctk\*u -&*/;;/Vu* ifitdAtcSL Ot^-lzn,.

Cardiovascular Rehabilitation

Edited by

PAUL DUDLEY WHITE, M.D.

Massachusetts General Hospital, Boston

HOWARD A. RUSK, M.D.

Director, Institute of Physical Medicine and Rehabilitation,

New York University-Bellevue Medical Center, New York

BRYAN WILLIAMS, M.D.

Clinical Instructor in Medicine, Southwestern Medical

School, University of Texas, Dallas

PHILIP R. LEE, M.D.

Department of Internal Medicine,

Palo Alto Clinic, Palo Alto, California

THE BLAKISTON DIVISION

McGraw-Hill Book Company, Inc.

New York Toronto London 1957

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…”low  level  exercise  should  be  promoted.”  Paul  Dudley  white  (1886-­‐1973)  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

N  Engl  J  Med  2003;348:2007-­‐18.  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Doentes  com  Insuficiência  Cardíaca  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Doentes  com  Insuficiência  Cardíaca  

Melhoria  da    Qualidade  de  Vida  

Aumento  da    Capacidade  de  Exercício  

Melhoria  da    Função  Cardíaca  

Eur  J  Heart  Fail  (2006)  8  (8):  841-­‐850.  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Doentes  com  Insuficiência  Cardíaca    Melhora  a  sobrevida  

Circula7on.1999;  99:  1173-­‐1182  

Circula7on.  2003  Aug  5;108(5):554-­‐9  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Reverte  a  remodelação  maladapta2va  cardíaca  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Maiores  beneYcios  na  Fração  de  Ejeção  (EF)  ob2dos  iniciando  precocemente  (1  semana  após)  

Trials  2011,  12:92  

TABLE  3.  LV  Volumes  and  Res2ng  Hemodynamics  

Control   MCT   AIT  

Baseline   Follow-­‐Up   Baseline   Follow-­‐Up   Baseline   Follow-­‐Up  LVDD,  mm   67.2±8.1   67.8±12.5   69.1±8.6   68.2±6.5   66.7±6.8   59.0±6.8*†  

LVSD,  mm   56.2±9.2   56.7±13.7   56.6±8.8   53.9±7.4   53.9±6.7   46.1±8.2*†  

LVEDV,  mL   250.5±64.4   242.1±62.3   245.5±53.1   230.3±41.0   248.1±79.6   202.9±72.0*†  

LVESV,  mL   187.8±53.0   186.6±58.6   172.9±48.7   160.6±34.3   177.4±72.1   133.9±57.8*†  

HR  at  rest,  bpm   60±11   59±11   55±10   54±12   65±14   61±13  

SV,  mL   53.4±15.3   55.0±13.7   63.5±12.7   63.1±15.7   57.1±14.3   67.0±19.9*  

CO,  L/min   3.1±0.6   3.2±0.5   3.5±0.9   3.4±1.1   3.5±0.5   3.9±0.6*  

EF,  %   26.2±8.0   26.6±9.7   32.8±4.8   33.5±5.7   28.0±7.3   38.0±9.8*  

Data  are  mean±SD.  LVDD  indicates  LV  diastolic  diameter;  LVSD,  LV  systolic  diameter;  LVEDV,  LV  end-­‐diastolic  volume;  LVESV,  LV  end-­‐systolic  

diameter;  HR,  heart  rate;  SV,  stroke  volume;  CO,  cardiac  output;  and  EF,  ejecEon  fracEon.  

*Different  from  baseline,  P<0.01;  

†different  from  controls  and  moderately  trained,  P<0.02.   Circula7on  19;115:3086-­‐94,  2007  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Ganhos  mais  marcados  com  Treino  Intervalado  

• MCT-­‐  walked  70%  to  75%  of  peak  heart  rate  for  47  minutes  for  12  weeks    •  AIT-­‐  four  4-­‐minute  intervals  at  90%  to  95%  of  peak  heart  rate  for  12  weeks  

Hypertension  2009;53;701-­‐707  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Modelos  animais:  exercício  reverte  fenó2po  maladapta2vo  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Modelos  animais:  exercício  reverte  fenó2po  maladapta2vo  

Am  J  Physiol  Heart  Circ  Physiol.  2010  Nov;299(5):H1348-­‐56  

 Am  J  Physiol  Heart  Circ  Physiol  297:H1361-­‐H1368,  2009  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Modelos  animais:  exercício  reverte  fenó2po  maladapta2vo  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Doenças  respiratórias:  Hipertensão  Pulmonar  Arterial  

RIGHT  VENTRICULAR  OVERLOAD  

 -­‐  does  not  aggravate  pulmonary  artery  remodeling    

 -­‐  does  not  seem  to  worsen  right  heart  failure  

 -­‐  improves  func2onal  capacity  

 -­‐  improves  cardiorespiratory  func2on  

 -­‐  improves  health-­‐related  quality  of  life  CirculaGon  2006;114;1482-­‐1489  Prog  Cardiovasc  Dis  2011;53:454-­‐63  Chest  2013;  143:333–343  Respir  Med  2013;107:778-­‐84  Eur  Respir  J  2009;34:669-­‐75  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Doenças  respiratórias:  Hipertensão  Pulmonar  Arterial  

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

Sildenafil   Epoprostenol   Iloprost   Bosentan     Drugs+Exercise  Training  

N  Engl  J  Med  2005;353:2148  –2157;  N  Engl  J  Med  1996;334:296  –302;  N  Engl  J  Med  2002;347:322–329;  

 N  Engl  J  Med  2002;346:896–903;  CirculaGon  2006;114:1482-­‐1489  

6  MWD  test  Av

erage  meters  a

bove  baseline  values    

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Doenças  respiratórias:  Hipertensão  Pulmonar  Arterial  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Obesidade/  Peso  

Percentage  Change  in  Weight  Based  on  Intensity  and  Dura2on  (N  =  196)  

JAMA.  2003;290(10):1323-­‐1330  

Significant  weight  loss  was  achieved  through  the  combinaEon  of  exercise  and  diet  during  12  months,  although  no  differences  were  found  based  on  different  exercise  dura2ons  and  intensi2es  in  this  group  of  sedentary,  overweight  women  

PLoS  ONE  8(2):  e56415.  

Efeito  do  exercício  no  tecido  adiposo  visceral  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

Mol  Cell  Endocrinol.  2010,  316:129-­‐39c  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Tecido  adiposo  

N  Engl  J  Med  2009;360:1509-­‐17  

Tecido  adiposo  Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

“Browning”  do  tecido  adiposo  branco  

Nat  Rev  Endocrinol.  2013  Published  online    

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

“Browning”  do  tecido  adiposo  branco  Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Diabetes  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Diabetes  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Cancro  

Breast  Cancer  Res  Treat.  2014  Feb  20  

Melhora  a  qualidade  de  vida  Melhora  a  fadiga  Aumenta  a  funcionalidade  geral    

J  Cachexia  Sarcopenia  Muscle.  2010  Sep;1(1):9-­‐21  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Caquexia  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Drogas  mime2zantes  do  exercício:  será  possível?    

 Cell.  2008  August  8;  134(3):  405–415.  

AMPK-­‐>  importante  regulador  do  metabolismo  

Orally  acEve  AMPK  agonist  AICAR  was  sufficient  to  overcome  the  exercise  requirement.  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co    

Desafios    

h7ps://www.heart.org/HEARTORG/GetngHealthy/PhysicalAcEvity/American-­‐Heart-­‐AssociaEon-­‐RecommendaEons-­‐for-­‐Physical-­‐AcEvity-­‐Infographic_UCM_450754_SubHomePage.jsp  

Qual  a  melhor  “dose”  de  exercício?  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co    

Qual  a  melhor  “dose”  de  exercício?  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co    

Qual  a  melhor  “dose”  de  exercício?  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co    

•  Tipo  •  Dose  •  Frequência  de  “toma”  •  Duração  do  “tratamento”  •  Objec2vo  terapeu2co  •  Afeitos  adversos  (que  convém  antecipar)  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Como  gerir  situações  com  múl2plas  doenças  crónicas?    

Efeito  do  Exercício  Físico  na  ABSORÇÃO  Dependente  da  via  de  administração:  •  Intramuscular    é    •  Subcutânea      é    •  Transdérmica      é    •  Inalação        é    •  Oral            ê        

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Interação  com  as  terapias  farmacológicas  

?  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Interação  com  as  terapias  farmacológicas  

Efeito  do  Exercício  Físico  na  ABSORÇÃO  Dependente  da  via  de  administração  

Efeito  do  Exercício  Físico  na  DISTRIBUIÇÃO  do  fármaco  

•  Dependente    de  proteínas  do  sangue  (ex:  albumina)    •  Exercício  pode  alterar  a  distribuição:  

 -­‐  aumento  da  concentração  de  proteínas    -­‐  re-­‐distribuição  do  fluxo  sanguíneo        

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Interação  com  as  terapias  farmacológicas  

Efeito  do  Exercício  Físico  no  METABOLISMO  do  fármaco  

•  Corresponde  à  a2vação  do  fármaco  

•  Fígado  é  o  principal  responsável  

•  Depende  do  fluxo  de  sangue  e  da  a2vidade  de  enzimas  

•  Exercício  influencia  os  2  factores  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Interação  com  as  terapias  farmacológicas  

Exercício  induz  redução  do  fluxo  de  sangue  para  o  rim  (dependente  da  intensidade)    -­‐>  redução  da  taxa  de  filtração  glomerular  -­‐>  menor  excreção  do  fármaco  

Efeito  do  Exercício  Físico  na  EXCREÇÃO  do  fármaco  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Interação  com  as  terapias  farmacológicas  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Interação  com  as  terapias  farmacológicas  Ex:  beta-­‐bloqueadores  reduzem  a  capacidade  de  realizar  exercício  Ysico  em  Hipertensos  

PHYS  THER.  1995;  75:387-­‐396.  

Exercise  intensity  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Qual  a  melhor  estratégia  para  manter  a  adesão?    

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

Adesão  Total   Adesão  Parcial   Não  Adesão  

J  Phys  Act  Health  2009  ;  6  :  483  –  92  .  

Adesão  a  6  meses  de  a2vidade  Ysica  prescrita  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Porque  é  que  nem  todos  os  indivíduos  respondem  posi2vamente?  

Distribu2on  of  the  response  to  the  HERITAGE  exercise  program  with  adverse  responders  highlighted  in  red.  

PLoS  One.  2012;7(5):e37887  

Percentages  of  adverse  responders  for  each  risk  factor  trait  by  study,  with  number  of  adverse  responder  subjects  in  each  bar.  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Porque  é  que  nem  todos  os  indivíduos  respondem  posi2vamente?  

PLoS  One.  2012;7(5):e37887  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Gestão  do  risco  

Sobretreino  

Sports  Med  2004;  34  (14):  967-­‐981  

Exercício)

Lesão)das)fibras)músculares)

Inflamação)e)edema)

Dor)

Agressão)

ac<vam)

Nociceptores)ac<vados)

24C48)horas)

•  Estado  pro-­‐inflamatório  permanente  

•  Imunodepressão  atrasa  ainda  mais  a  regeneração  

•  Maior  suscep2bilidade  a  infecções  

Imuno-­‐depressão  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Gestão  do  risco  

Degeneração   da   carElagem   e   dos   ossos   próximos,   que   pode  causar  dor,  rigidez  e  redução  da  funcionalidade  das  arEculações  afetadas  

Manifestações  clínicas:  •  mialgia  •  fraqueza  generalizada    •  urina  escura  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Gestão  do  risco  

Revista  Factores  de  Risco,  No12  JAN-­‐MAR  2009  

Rabdomiólise  

É  filtrada  do  sangue  ao  nível  d  Fgado  e  degradada  em  substâncias  que  podem  induzir  lesão  para  as  células  do  Fgado  

h7p://www.nsc.org/NSC%20Picture%20Library/News/web_graphics/Injury_Facts_37.  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Gestão  do  risco  

O  risco  de  morte  é  reduzido  mas  está  presente…  nomeadamente  em  doentes  cardíacos.  

Exercício  e  o  seu  efeito  terapêu2co  Gestão  do  risco  

Doença  das  artérias  coronárias  

Circula7on  2007,  115:2358-­‐2368  

O  risco  de  morte  é  reduzido  mas  está  presente…  nomeadamente  em  doentes  cardíacos  

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