РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ...

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ

ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. Пирогова

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1

им. Н.И.Пирогова

Желчнокаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь: определение

ОБРАЗОВАНИЕ КОНКРЕМЕНТОВ В

РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ

ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ:

•ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗ – камни в полости

желчного пузыря;

•ХОЛАНГИОЛИТИАЗ – камни в просвете

внутрипеченочных желчных протоков;

•ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – камни в просвете

общего желчного протока

Желчнокаменная болезнь АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЕ

Печень самая крупная железа организма

Желчнокаменная болезнь АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЖЕЛЧНОЙ СИСТЕМЕ Печень. Масса составляет около

1,5 кг. ,жизненно важный непарный внутренний орган, находящийся в брюшной полости под диафрагмой и выполняющий большое количество различных физиологических функций. Чрезвычайно важными для поддержания жизнеспособности организма являются метаболические функции печени. В печени образуется желчь, необходимая для всасывания жиров и стимуляции перистальтики кишечника. В сутки выделяется около 1 л желчи.

Печень является органом, выполняющим роль депо крови. В ней может депонироваться до 20% всей массы крови. В эмбриогенезе печень выполняет кроветворную функцию.

Структурно-

функциональным

и единицами

печени являются

печеночные

дольки числом

около 500 тыс.

Печеночные

дольки имеют

форму

шестигранных

пирамид с

диаметром до 1,5

мм и несколько

большей высотой,

в центре которой

находится

центральная вена

Желчь движется по желчным капиллярам →

дольковым и сегментарным протокам →

правому и левому печеночным протокам →

общему печеночному протоку

(сливающемуся с пузырным протоком) →

общему желчному протоку в 12-ти перстную кишку.

пузырный

проток

общий

печёночный

проток

общий

желчный

проток

вирсунгов проток большой дуоденальны сосок

Желчный пузырь

Желчный пузырь имеет грушевидную форму, лежит в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени и делится на дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Верхний полюс пузыря называют дном.

1 – дно, 2 – тело, 3 – карман Хартмана, 4 – шейка желчного

пузыря,

5 – пузырный проток, 6 – спиральная заслонка Хайстера,

7 – печеночные протоки, 8 – общий печеночный проток, 9 –общий

желчный проток, 10 – панкреатический проток, 11 – фатерова

ампула, 12 – сфинктер Одди, 13 – двенадцатиперстная кишка, 14

– большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

Тело пузыря,

связанное

печенью рыхлой

соединительнотка

нной клетчаткой,

мелкими

сосудистыми

веточками и

лимфатическими

сосудами лежит в

неглубокой ямке

(fossa vesicae

felleae)

холедох

Панкреатический

проток

Емкость ЖП от 30 до 70 мл,

длина 7-10, наибольшая

ширина 3-4 см. Только в месте,

где пузырь лежит в ямке нет

брюшинного листка.

В сутки образуется 500-1000мл

Желчн.проток лежит

впереди правого края

воротной вены. Нередко

спереди его

перекрещивает пузырная

артерия. С места, где в

общий печеночный

проток впадает проток

желчного пузыря

начинается общий

желчный проток холедох

Для хирурга очень важно помнить о

взаимоотношениях между пузырной

артерией, пузырным протоком и

печеночным протоком -треугольник Калло

(Callot)

C:\Users\user\Desktop\gallblad1.jpg

Топография образований, заключенных в печеночно-двенадцатиперстной связке

a. hepatica propria

v. portae

ductus choledochus

Функции желчного пузыря:

депонирование 50-70мл желчи)

концентрирование желчи в 5-10 раз (всасывается вода)

Секреция слизи

Эвакуация желчи к ЖКТ

Желчнокаменная болезнь: актуальность проблемы Занимает третье место после ССЗ и

рака Страдают каждая пятая женщина и

каждый десятый мужчина в мире Ежегодный рост заболевания у детей Ежегодно в мире выполняется

2,5 – 3 млн. операций холецистэктомии

В России количество холецистэктомий на втором месте после грыжесечения

Желчнокаменная болезнь: актуальность проблемы

В последние годы заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет увеличивается почти в 2 раза. Она оценивается как 15-18% среди взрослого населения, что составляет 16-20 млн. человек с ежегодным приростом на 100 тыс. В нашей стране УЗИ-скрининг показал заболеваемость около 7% всего взрослого населения.

Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез

ПРИЧИНЫ ЖЕЛЧЕКАМНЕОБРАЗОВАНИЯ:

ХОЛЕГЕННЫЕ – изменение физико-химических свойств желчи

ЦИСТОГЕННЫЕ – морфологические и функциональные изменения желчного пузыря

ХОЛЕГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ желчекамнеобразования:

1. Печеночная гиперсекреция ХС + одновременное снижение его солютантов;

2. Повышенная нуклеация желчи

Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез Нуклеация желчи: кристаллы холестерина моногидрата

образуют агломераты, принимающие макроскопические размер, имеющие отрицательный заряд их коллоидной группы. Они соединяются с комочками слизи, состоящей из муцина и белков слущенного эпителия, имеющих положительный заряд. В комочках слизи происходит отложение холестерина. Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых камней

состав желчи -97% вода, 2% желчные кислоты, белок пигменты, холестерин, жирные кислоты 1%)

В ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ постоянно происходит:

1. ВСАСЫВАНИЕ ХС ИЗ ЖЕЛЧИ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКОЙ ЖП;

2. СВЯЗЫВАНИЕ ХС С АПОЛИПОПРОТЕИДАМИ В СТЕНКЕ ЖП;

3. ТРАНСПОРТ СВЯЗАННЫХ ФОРМ ХС ПО ЛИМФАТИЧЕСКИМ СОСУДАМ В ПЕЧЕНЬ И КРОВОТОК

ЦИСТОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ желчекамнеобразования:

1. АКТИВНЫЙ ФАГОЦИТОЗ ХС МАКРОФАГАМИ;

2. УВЕЛИЧЕНИЕ МАКРОФАГОВ В РАЗМЕРАХ;

3. БЛОКИРОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ КАПИЛЛЯРОВ;

4. СКОПЛЕНИЕ «ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК» В ПОДСЛИЗИСТОМ СЛОЕ ПО ХОДУ КАПИЛЛЯРОВ;

5. ОТЛОЖЕНИЕ «ПЕНИСТЫХ КЛЕТОК» В МЫШЕЧНОМ СЛОЕ

СЛИЗИСТАЯ (А)

МЫШЕЧНЫЙ СЛОЙ (В)

Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез ЦИСТОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

желчекамнеобразования: отложение липидов и

эфиров ХС в стенке ЖП способствует его

асептическому воспалению;

повышение уровня липоперекисей в желчи нарушает физико-химические свойства желчи (мицеллярно-везикулярная агломерация);

формирование микролитов

Участки десквамации (А, В)

лейкоцитарный инфильтрат (С)

Кристаллы ХС

Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез ЦИСТОГЕННЫЕ

ПРИЧИНЫ

желчекамнеобразования

АСЕПТИЧЕСКОЕ

ВОСПАЛЕНИЕ

СПОСОБСТВУЕТ

ДЕСКВАМАЦИИ И

СЛУЩИВАНИЮ

ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ

(ЯДРО НУКЛЕАЦИИ !!!)

ФОРМЫ ХОЛЕСТЕРОЗА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

СЕТЧАТАЯ КАЛЬКУЛЕЗНАЯ ПОЛИПОЗНАЯ

Резюме:

1. ХОЛЕСТЕРОЗ ЖП – «ПРЕДСТАДИЯ» ЖКБ;

2. ЖКБ - ЭТО КАЛЬКУЛЁЗНАЯ ФОРМА ХОЛЕСТЕРОЗА;

3. ПРИ ЛЮБОЙ ФОРМЕ ХОЛЕСТЕРОЗА ЖП:

накопление эфиров ХС во всех слоях стенки ЖП;

условия для появления ядер нуклации (эпителий,

некротизированные полипы);

нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП

Резюме:

1. Отложение эфиров ХС в стенке ЖП – (холестероз ЖП) – 100%

2. Нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖП - 80-85%

Резюме:

ДЛЯ ОБРАЗОВАНИЯ КАМНЕЙ НЕОБХОДИМЫ:

МОНОКРИСТАЛЛ ХОЛЕСТЕРИНА

ВРЕМЯ (достаточная экспозиция)

Холестериновый микролит между ворсинами слизистой оболочки желчного пузыря

NB!!! ВСЕ ВИДЫ КАМНЕЙ ФОРМИРУЮТСЯ НА

ХОЛЕСТЕРИНОВОЙ МАТРИЦЕ

1. ПЕРЕНАСЫЩЕНИЕ

ЖЕЛЧИ ХОЛЕСТЕРИНОМ;

2. УСИЛЕННАЯ

НУКЛЕАЦИЯ;

3. ХОЛЕСТЕРОЗ ЖП;

4. СНИЖЕНИЕ

СОКРАТИТЕЛЬНОЙ

СПОСОБНОСТИ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез (резюме)

Женский пол

Возраст

Ожирение

Беременность

Повышение секреции холестерина

40 лет и старше

Повышение секреции

холестерина, перенасыщение

желчи холестерином

Высокий уровень эстрогенов,

усиление секреции холестерина,

стаз желчи в желчном пузыре

Желчнокаменная болезнь: факторы риска

ПРИЧИНЫ:

1. «ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ» ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА НА УГЛЕВОДНЫЙ;

2. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ БЕРЕМЕННОЙ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАЗВИТИЯ ПЛОДА;

3. ПОВЫШЕННЫЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Желчнокаменная болезнь: фактор риска – физиологическая беременность

ПРИЧИНЫ:

1. ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ, ПОВЫШЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ХС В ЖЕЛЧИ;

2. ИЗМЕНЕНИЕ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЖЕЛЧИ;

3. СНИЖЕНИЕ МОТОРИКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

ХОЛЕСТЕРОЗ БЕРЕМЕННЫХ !!!

ГЕСТАЦИОННЫЙ МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СТРЕСС

ПОСГЕСТАЦИОННЫЙ

ДИСТРЕСС-СИНДРОМ

(ЛДС САВЕЛЬЕВА)

ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Желчнокаменная болезнь: этиология и патогенез В механизме образования пигмент ных

камней основное значение придается переводу глюкуронида билирубина под действием глюкуронидазы, выделяющейся слизистой оболочкой желчного пузыря, в свободный билирубин. Из свободного билирубина и кальция желчи образуется нерастворимый билирубинат кальция, служащий центром агрегации и формирования пигментных камней.

Характер конкрементов:

•ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ;

•ПИГМЕНТНЫЕ;

•СМЕШАННЫЕ

Желчнокаменная болезнь: классификация

ХОЛЕСТЕРИНОВЫЕ

крупные, светлые,

мягкие, легко

крошатся, слоистой

структуры

ПИГМЕНТНЫЕ

мелкие, черного

(темно-

коричневого)

цвета, хрупкие

СМЕШАННЫЕ

крупные,

пигментно-

холестериновые +

соли кальция

Желчнокаменная болезнь: характер конкрементов

Конкременты в просвете желчного пузыря (а) и общего

желчного протока (б) (аутопсия)

Желчнокаменная болезнь: локализация камней

Формы клинического течения:

•ЛАТЕНТНАЯ (КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВО);

•ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ;

•БОЛЕВАЯ

Желчнокаменная болезнь: классификации

ЛАТЕНТНАЯ ФОРМА

•60 – 80% в желчном пузыре;

•10 – 15% в холедохе;

•Через 10 – 15 лет после установления диагноза у 30 – 50% пациентов с «немыми» камнями отмечаются другие формы ЖКБ и её осложнения

Желчнокаменная болезнь: формы клинического течения

ДИСПЕПТИЧЕСКАЯ ФОРМА

Симптомы синдрома нарушенного пищеварения:

•ТЯЖЕСТЬ В ЭПИГАСТРИИ;

•МЕТЕОРИЗМ;

•НАРУШЕНИЯ СТУЛА

БОЛЕВАЯ ФОРМА

•НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ФОРМА -75% ПАЦИЕНТОВ;

•ВНЕЗАПНЫЕ ПОВТОРЯЮЩИЕСЯ ИЛИ ПРИСТУПЫ ПЕЧЁНОЧНОЙ КОЛИКИ;

•ПРИЧИНА – НАРУШЕНИЕ ОТТОКА ЖЕЛЧИ ИЗ ЖП ИЛИ ХОЛЕДОХА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•погрешность в диете;

•внезапное появление;

•острый приступообразный характер боли;

•в правом подреберье;

•тошнота и рвота с примесью желчи

Желчнокаменная болезнь: болевая форма

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

•холецисто-кардиальный с-м Боткина;

•нарастание боли в течение 1 часа;

•постоянная в течение 1 – 6 часов;

•длительность болевого синдрома более 6

часов – острый холецистит

Желчнокаменная болезнь:

болевая форма

Симптом Мерфи

Желчнокаменная болезнь: болевая форма - клинические симптомы

Симптом Ортнера - Грекова

Симптом Мюсси - Георгиевского

Ультразвуковое исследование брюшной полости

Информативность – 90-95%

Желчнокаменная болезнь: инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование брюшной полости

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УЗИ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ И СПЕЦИФИЧНОСТЬ

100%; ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ЭГДС ИЛИ

ЛАПАРОСКОПИИ

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ НЕПРЯМАЯ

ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОГРАФИЯ: 1. пероральная; 2. внутривенная инфузионная; ПРЯМАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ: 1. интраоперационная; 2. фистулография; ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕТРОГРАДНАЯ

ХОЛАНГИОПАНКРЕАТОГРАФИЯ

РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДЫ

внутривенная инфузионная пероральная

интраоперационная фистулография

эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

МЕТОДЫ ПОСЛОЙНОГО СКАНИРОВАНИЯ

Компьютерная

томография магнитнорезонансная

томография

РАДИОНУКЛИДНАЯ ГЕПАТОБИЛИОСЦИНТИГРАФИЯ

кадр А

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: •бескаменный холецистит; •лямблиоз, описторхоз, актиномикоз; •холестероз; •аденомы и аденомикоз; •злокачественное новообразование;

ЗАБОЛЕВАНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ: •хронический гепатит;

•хронический панкреатит; •хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и

двенадцатиперстной кишки; •рефлюкс-эзофагит;

•грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; •мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой;

•опухоль правой половины толстой кишки.

Желчнокаменная болезнь: дифференциальная диагностика

Нехирургическое: ЛЕКАРСТВЕННОЕ

РАСТВОРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ;

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ (ДРОБЛЕНИЕ КАМНЕЙ)

Хирургическое:

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ;

«ОТКРЫТАЯ» ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА;

ТРАДИЦИОННАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ (ДОСТУПЫ: ВЕРХНЕСРЕДИННЫЙ, ФЕДОРОВА, КОХЕРА – В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ)

Холецистэктомия – «золотой стандарт» !

Желчнокаменная болезнь: лечение

Типы операции холецистэтомии

Антеградная холецистэктомия («от дна») Ретроградная холецистэктомия («от шейки»)

Этапы лапароскопической холецистэктомии

Выделение (А) и клиппирование (Б) пузырной артерии

Этапы холецистэктомии из «мини»-доступа

1. ОШИБОЧНОЕ МНЕНИЕ: холецистэктомия «автоматически» устраняет факторы, способствовавшие формированию ЖКБ;

2. ДОКАЗАНО: если какая-либо причина, обусловившая возникновение болезни, не потеряла со временем своего значения и продолжает поддерживать ее течение, она (причина) должна быть вовлечена в сферу врачебного вмешательства

Желчнокаменная болезнь: хирургическое лечение

Синдром нарушенного

пищеварения

Гепатогенные

Панкреатогенные Энтерогенные

Сосудистые

Гастрогенные

Причины

Желчнокаменная болезнь. Патогенез синдрома нарушенного пищеварения после холецистэктомии

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

ЭГЦЖК

СИНТЕЗ ЖЕЛЧИ

ТРАНСПОРТ ЖЕЛЧИ

МИКРОБИОЦЕНОЗА

КИШЕЧНИКА

ЭНТЕРОСОРБЦИЯ

(удаление эндотоксина)

ЭНДОТЕЛИОПРОТЕКЦИЯ

ФУНКЦИЙ ПЕЧЕНИ

УСТРАНЕНИЕ ДЕФИЦИТА

ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ

ФЕРМЕНТОВ

Желчекаменная болезнь: лечение синдрома нарушенного пищеварения после холецистэктомии

• ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ;

• ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ;

• СТРИКТУРА БДС;

• МЕХАНИЧЕКАЯ ЖЕЛТУХА;

• ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ;

• ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ

Желчнокаменная болезнь: осложнения

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

• Нарушение эвакуации желчи;

• Изменение состава желчи

• Инфицирование желчи

• Внутрипузырная желчная гипертензия

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ - ДИАГНОСТИКА

УЗИ (А) ЭРПХГ (Б)

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

Причины:

камни в желчных протоках;

стеноз большого дуоденального сосочка

Диагностика:

УЗИ брюшной полости (расширение желчных протоков, визуализация камней);

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ);

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ);

Компьютерная томография (КТ)

механическая желтуха (дифференциальная диагностика)

1. ОСТРЫЕ ГЕПАТИТЫ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ;

2. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА;

3. РАК ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ:

фатерова соска;

головки поджелудочной железы;

Гепатикохоледоха;

желчного пузыря;

печеночных протоков;

метастазы рака других органов в ворота печени

холедохолитиаз и механическая желтуха (лечение)

I этап: 1. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ,

ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ, НАЗОБИЛИАРНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ;

2. ТРАНСКУТАННОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА

II этап: 1. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ;

2. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, ХОЛЕДОХОЛИТОТОМИЯ, ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ;

3. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ, СУПРАДУОДЕНАЛЬНАЯ ХОЛЕДОХОДУАДЕНОСТОМИЯ

холедохолитиаз и механическая желтуха (лечение)

ЭРПХГ (А); ЭПСТ

(Б,В); схема

операции (Г,Д)

Желчнокаменная болезнь: осложнения стриктура холедоха и механическая желтуха (лечение)

ЭРПХГ (А);

введение стента

(Б,В);

микрофото стента

в 12 п.к. (Г)

Желчнокаменная болезнь: осложнения ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ (ДИАГНОСТИКА)

ТРИАДА ШАРКО:

1. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА

2. ОЗНОБ;

3. БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ;

Желчнокаменная болезнь: осложнения ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ (ЛЕЧЕНИЕ)

Ущемленный камень БДС (А); выделение гноя из холедоха после ЭПСТ (Б)

Желчнокаменная болезнь: осложнения ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ (ЛЕЧЕНИЕ)

Желчнокаменная болезнь: осложнения ВНУТРЕННИЕ ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ

КАМЕНЬ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ

ВОСПАЛЕНИЕ ЖП

СРАЩЕНИЕ ЖП С ДРУГИМ ОРГАНОМ

НЕКРОЗ ЖП

ПЕРФОРАЦИЯ ЖП

ВОСПАЛЕНИЕ ЖП

СВИЩ

Билиодигестивные фистулы.

Желчнокаменная болезнь: осложнения Билио-билиарные фистулы

Желчнокаменная болезнь: осложнения ВНУТРЕННИЕ ЖЕЛЧНЫЕ СВИЩИ

СВИЩИ

БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ:

•холецистогастральный;

•холецистодуоденальный;

•холецистотонкокишечный;

•холецистотолстокишечный

БИЛИОБИЛИАРНЫЕ:

•Холецистохоледохеальный

(синдром Миризи)

Дополнительная литература:

Благодарю Вас

внимание!

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ...

Documents

ОПТИМИЗАЦИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ …goicb.by/wp-content/docs/new/National_HIV_treatement_protokols.pdf · Основные физиологические

(Prepared by Inzhevatkina S.M., Department of …do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/c_microbiology...tilorone, etc.). IFNs are members of large cytokine family, which inhibit viral

МЕТОДЫ КЛИНИКО ЛАБОРАТОРНОГО, …do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/Lekcija_Metody_kliniko-laboratorno... · нередко приходится сталкиваться

Орган зрения, орган слуха. Проводящие пути ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/glaz__ukho.pdf · 2020. 4. 28. · Преддверно-улитковый

БОЛЕЗНЬ ЭЭБООЛАrepo.knmu.edu.ua/bitstream/123456789/7104/1... · 2019. 4. 10. · ББК: 58 Рецензенты: Е.И. Бодня – д.мед.н., ... При этом,

В номереran-nauka.ru/wp-content/uploads/2014/09/Nauka-7-2020.pdf · апрель (7) 2020 В номере: • Болезнь, которой нет • Актуальность

Желчнокаменная болезнь Острый холециститdo.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/2_Ostryi_kholecistit.pdf · 2020. 10. 6. · 3 Желчнокаменная

ДИСЦИПЛИНА: РУССКИЙ ЯЗЫК КАК ИНОСТРАННЫЙ. …do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/c_russkogo... · Рассмотрите на рисунке органы

Psyhotest rus to read - neurosoft.com · ровать физиологические показатели по трем методи-кам: ЭКГ, ЭМГ мышц орального

(also called antischizophrenic drugs, antipsychotic drugs ...do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/pf/Antipsikhotiki_MF.pdf · (also called antischizophrenic drugs, antipsychotic drugs

The Evolutionary Theory of Economic Policy: Part II: The ... · «Азиатский вирус» или «голландская болезнь»? Теория и история

Английский язык, болезнь - Disease

Р НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ …do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/Lekcija._Skrining_na... · 2020-05-20 · а) дети в возрасте от

K H P B : E V G H I K B O H E H = B Q ? K D : : > : I L ...window.edu.ru/resource/330/71330/files/Социально-психол... · Болезнь и адаптация. Понятие

Возлюби болезнь свою · isbn 978-5-227-07081-4 ... не исцеление. А сколько так называемых «неизлечимых» болезней

s.siteapi.org€¦ · Web viewМожет быть, это какая-то болезнь — редкая и опасная!» Взяла мама Витю за руку и отправилась

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ …do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/mbf/GPDZ_1.pdf · МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ... видов

Urology Lecture - 02 Мочекаменная болезнь

БОЛЕЗНЬ ХЕРСА ЭТО:€¦ · Web viewd. Наука, яка вивчає зміни біохімічних процесів в організмі людини при

cc.) (XVII – XVIII Modern age Lecture № 4.do.rsmu.ru/fileadmin/user_upload/lf/Lecture_No_4.pdf(XVII – XVIII cc.) Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) Marcello Malpighi (1628-1694)