РОЛЬ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ...

РОЛЬ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ

В ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ

И НЕСРАЩЕНИЙ КОСТЕЙ НА

ФОНЕ ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО

ОСТЕОПОРОЗА

ФГБУ УРАЛЬСКИЙ НИИ

ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМ. В.Д. ЧАКЛИНА

ЕКАТЕРИНБУРГ 2014

КУЗНЕЦОВА О.А.

ГЮЛЬНАЗАРОВА С.В.

ТРИФОНОВА Е.Б.

МИНЕРАЛИЗАЦИЯ КОСТЕЙ И ЗУБОВ

АНТИРЕЗОРБТИВНЫЙ ПОТЕНЦИАЛ

РЕГУЛЯЦИЯ НЕРВНОЙ ПРОВОДИМОСТИ

РЕГУЛЯЦИЯ МЫШЕЧНЫХ

СОКРАЩЕНИЙ

КОМПОНЕНТ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ

КРОВИ

ВЛИЯНИЕ НА ПРОНИЦАЕМОСТЬ

МЕМБРАН

ВЛИЯНИЕ НА РОСТ И

ДИФФЕРЕНЦИРОВКУ КЛЕТОК

Роль кальция в организме

КАЛЬЦИЙ И ВИТАМИН D ПРИ

ОСТЕОПОРОЗЕ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД

Кальций и витамин D показан для профилактики

остеопороза как у женщин, так и у мужчин

Адекватное употребление кальция и витамина D -

важная составная часть любой схемы лечения

остеопороза

Данная комбинация недостаточна для

монотерапии установленного остеопороза

(за исключением мужчин и женщин старше 65 лет, у которых имеются факторы риска гиповитаминоза D)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ РАОП, 2011

С ПРОДУКТАМИ ЧЕЛОВЕК ПОЛУЧАЕТ В СРЕДНЕМ

400-600 МГ КАЛЬЦИЯ

ДЕФИЦИТ КАЛЬЦИЯ В СУТКИ СОСТАВЛЯЕТ

500 МГ И БОЛЕЕ

СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В ПИЩЕ У ВСЕХ

ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП СНИЖЕНО И СОСТАВЛЯЕТ

30-60% ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ

Поворознюк В.В. с соавт., 2001, 2004

Рожинская Л.Я., 2003

Никитинская О.А. ,

Торопцова Н.В. 2011 и др.

ВСАСЫВАНИЕ КАЛЬЦИЯ НЕ ПРЕВЫШАЕТ:

У ДЕТЕЙ 50-70%,

У ВЗРОСЛЫХ 25-35%

«ОМОЛОЖЕНИЕ» ОСТЕОПОРОЗА,

НАБЛЮДАЕМОЕ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ,

ПРИЧИНА ТОГО, ЧТО ВСЕ ЧАЩЕ

ПЕРЕЛОМЫ ВСЛЕДСТВИЕ

ТРАВМАТИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

ПРОИСХОДЯТ НА ЕГО ФОНЕ

С.П. МИРОНОВ, С.С. РОДИОНОВА, 2003

САМО ТРАВМАТИЧЕСКОЕ

ПОВРЕЖДЕНИЕ КОСТЕЙ ВЫСТУПАЕТ

КАК ФАКТОР РИСКА В РАЗВИТИИ

ОСТЕОПЕНИИ И ОСТЕОПОРОЗА, Т. К.

НА ПЕРЕЛОМ РЕАГИРУЕТ КОСТНАЯ

СИСТЕМА В ЦЕЛОМ, А НЕ ТОЛЬКО

ПОВРЕЖДЕННЫЙ ОРГАН

Т.П.ВИНОГРАДОВА, Г.И. ЛАВРИЩЕВА, 1976;

Н.А.КОРЖ, 2001 и др.

ИММОБИЛИЗАЦИОННЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (ИОП)

РАЗВИВАЕТСЯ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

ПЕРЕЛОМА ВСЛЕДСТВИЕ ОТСУТСТВИЯ

ИЛИ СНИЖЕНИЯ ДИНАМИЧЕСКОЙ

И ВЕСОВОЙ НАГРУЗОК НА КОСТЬ.

норма остеопороз

«Скорость деминерализации кости при иммобилизации

в 5-20 раз больше, чем при других причинах»

Свешников А.А. с соавт . 2005

ПРИ ИОП:

СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ

ПРЕВЫШАЮТ ТАКОВЫЕ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ МПК

В 1,5 – 2 РАЗА

НЕРЕДКО ВОЗНИКАЮТ ОСЛОЖНЕНИЯ:

МИГРАЦИЯ ИМПЛАНТАТА

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ОТЛОМКОВ

НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМА

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

ОЦЕНИТЬ ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ

НА ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ, НЕСРАЩЕНИЯМИ

ДЛИННЫХ КОСТЕЙ

НА ФОНЕ

ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО

ОСТЕОПОРОЗА

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

73 ПАЦИЕНТА С НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТЕОПОРОЗОМ

ВОЗРАСТ ОТ 20 ДО 55 ЛЕТ

(СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ – 41,3 ± 11,4)

МУЖЧИН – 56 (76,7%), ЖЕНЩИН – 17 (23,3%)

ДАВНОСТЬ ТРАВМЫ от 6 мес. до 7 лет

2/3 ПАЦИЕНТОВ РАНЕЕ БЫЛИ ОПЕРИРОВАНЫ

3/4 БОЛЬНЫХ НЕ НАГРУЖАЛИ КОНЕЧНОСТЬ С МОМЕНТА ТРАВМЫ

У ВСЕХ БОЛЬНЫХ ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ СФОРМИРОВАЛИСЬ ПОСЛЕ

ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

В ИССЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНЫ БОЛЬНЫЕ

НЕ ПРИНИМАВШИЕ МЕДИКАМЕНТЫ,

ВЛИЯЮЩИЕ НА МИНЕРАЛЬНУЮ ПЛОТНОСТЬ

КОСТИ

НЕ СТРАДАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,

ВЕДУЩИМИ К РАЗВИТИЮ ВТОРИЧНОГО

ОСТЕОПОРОЗА

МИНЕРАЛЬНАЯ ПЛОТНОСТЬ КОСТИ У

БОЛЬНЫХ С НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА И

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ПО ДАННЫМ DEXA

(total hip)

НОРМАЛЬНАЯ МПК

ОСТЕОПОРОЗ (от -2,6 до – 6,5 SD)

ОСТЕОПЕНИЯ

74,1%

17,6% 8,3%

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ НЕСРАЩЕНИЯ

65,7%

34,3%

БЕДРО ГОЛЕНЬ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ● Клинический

● Рентгенологический

● Денситометрический – определение МПК в поясничном отделе позвоночника

и проксимальных отделах обоих бедер до операции, при завершении лечения и через 6, 12 и 18 месяцев после консолидации ложного сустава

● Биохимический метод и иммуноферментный анализ –

определение в сыворотке крови: ЩФобщ, ЩФтерм, КФобщ, КФтарт, ЛДГ, МДГ, ПВК, МК, НОРсвоб, ионизированного кальция, неорганического фосфата, ПТГ; в суточной моче: креатинина, кальция, неорганического фосфата, НОРобщ, С-концевых пептидов коллагена I типа до операции и через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после нее

● Статистический

ПАЦИЕНТОВ С

НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА

И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ,

ОСЛОЖНЕННЫМИ

ОСТЕОПОРОЗОМ

ЛЕЧИЛИ МЕТОДОМ

ОТКРЫТОГО

ЧРЕСКОСТНОГО

ОСТЕОСИНТЕЗА

ПО ИЛИЗАРОВУ (ЧКО)

1 группа – ( контрольная, n=33) ЧКО

2 группа –(основная, n=17) ЧКО в сочетании

с использованием препарата ОСТЕОГЕНОН

3 группа –(сравнения, n=23) ЧКО в сочетании

с использованием ПРЕПАРАТОВ Са c

витамином D

ВСЕ ПАЦИЕНТЫ БЫЛИ РАЗДЕЛЕНЫ

НА ТРИ ГРУППЫ:

РАЗРАБОТАНА СХЕМА

НАЗНАЧЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ( С 21 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ)

6 ТАБЛ / СУТКИ

В ПЕРВЫЕ 3 МЕСЯЦА,

3 ТАБЛ / СУТКИ

В СЛЕДУЮЩИЕ 3 МЕСЯЦА

ОСТЕОГЕНОН

2 ТАБЛ / СУТКИ

В ПЕРВЫЕ 3 МЕСЯЦА,

1 ТАБЛ / СУТКИ

В СЛЕДУЮЩИЕ 3 МЕСЯЦА

СаД3 НИКОМЕД

ОСТЕОГЕНОН ( ОССЕИН - ГИДРОКСИАПАТИТНОЕ СОЕДИНЕНИЕ )

ОСНОВНОЙ КОМПОНЕНТ НЕОРГАНИЧЕСКОЙ

ЧАСТИ ОСТЕОГЕНОНА - ФОСФАТ КАЛЬЦИЯ В

ВИДЕ ГИДРОКСИАПАТИТА,

ВСТРОЕННОГО В ПРОТЕИНОВУЮ МАТРИЦУ

ОССЕИН СОСТОИТ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО, ИЗ

КОЛЛАГЕНОВЫХ И НЕКОЛЛАГЕНОВЫХ

ПЕПТИДОВ ( β-ТРАНСФОРМИРУЮЩИЙ ФАКТОР

РОСТА, ИНСУЛИНОПОДОБНЫЕ ФАКТОРЫ РОСТА I и II,

ОСТЕОКАЛЬЦИН)

ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ КОСТНОГО ИЗОФЕРМЕНТА

ЩЕЛОЧНОЙ ФОСФАТАЗЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ У

ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ

БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

фон 1-3 5-7 9-12месяцы

контроль остеогенон* р=0,004; ** р=0,01 – по отношению к контрольной группе# р=0,021; ## р=0,018 – по отношению к фону

##

#

*

* *

Ед/л

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТИРЕОИДНОГО

ГОРМОНА У ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ

БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

фон 1-3 5-7 9-12 месяцы

контроль остеогенон#р=0,042 - по отношению к фону*р=0,011; **р=0,026; ***р=0,019 – к контрольной группе

#

#пг/мл

*

**

#

***

ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ

МАЛАТДЕГИДРОГЕНАЗЫ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ

С НЕСРАЩЕНИЯМИ

БЕДРА И КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

0

50

100

150

200

250

до опер. 1--3 мес 5--7 мес 9--12 мес

* *

Ед/л

контроль остеогенон

* -р < 0.05

ДИНАМИКА АКТИВНОСТИ ЩФТЕРМ В СЫВОРОТКЕ

КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ И

ИОП НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ

КАЛЬЦИЙ D3 НИКОМЕД

* р ≤0,05 по отношению к группе контроль

* *

0

20

40

60

80

100

120

фон 1--3 мес. 4--7мес. 8--12мес.

Ед/л ЩФтерм

ГРУППА СРАВН.

ГРУППА С КАЛЬЦИЕМ

КОНТРОЛЬ

КАЛЬЦИЙ С ВИТ Д3

* *

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ ОСТЕОКАЛЬЦИНА

СЫВОРОТКИ КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ

КОСТЕЙ И ИОП НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ

КАЛЬЦИЙ D3 НИКОМЕД

*р ≤0,05 по отношению к группе контроль

10

20

30

40

50

60

70

до опер. 1--3 мес. 4--7мес. 8--12мес.

нг/мл

* ГРУППА СРАВ.

ГРУППА С КАЛЬЦИЕМ

КОНТРОЛЬ

КАЛЬЦИЙ С ВИТ Д3

ДИНАМИКА УРОВНЯ ПАРАТГОРМОНА В СЫВОРОТКЕ

КРОВИ ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ И

ИОП НА ФОНЕ ТЕРАПИИ ПРЕПАРАТОМ

КАЛЬЦИЙ D3 НИКОМЕД

* р ≤0,05 по отношению к группе контроль

0

20

40

60

80

100

120

до опер. 1--3 мес. 4--7мес. 8--12мес.

ПГ/МЛ

* ГРУППА СРАВНЕНИЯ

КАЛЬЦИЙ С ВИТ D3

КОНТРОЛЬ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ,

ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕ

ВЛИЯНИЕ ИСПОЛЬЗОВАННЫХ

ПРЕПАРАТОВ НА КОСТЕОБРАЗОВАНИЕ

ОСТЕОГЕНОН:

БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ ЩФтерм В ТЕЧЕНИЕ 1-7 МЕСЯЦЕВ

РОСТ АКТИВНОСТИ МДГ И СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА ЛДГ/МДГ В ТЕЧЕНИЕ

5-12 МЕСЯЦЕВ

СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТГОРМОНА В ТЕЧЕНИЕ 1-3 МЕСЯЦЕВ

ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА

CaD3 НИКОМЕД:

РОСТ АКТИВНОСТИ ЩФтерм В ТЕЧЕНИЕ 1-3 МЕСЯЦЕВ

РОСТ АКТИВНОСТИ МДГ И СНИЖЕНИЕ ИНДЕКСА ЛДГ/МДГ В ТЕЧЕНИЕ

5-7 МЕСЯЦЕВ

СНИЖЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ ПАРАТГОРМОНА В ТЕЧЕНИЕ 1-3 МЕСЯЦЕВ

ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА

ОСТЕОГЕНОН И ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ С витамином D

АКТИВИЗИРУЮТ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ И

БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В КОСТНОЙ ТКАНИ У

ПАЦИЕНТОВ С НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ,

ОСЛОЖНЕННЫМИ ИОП

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ,

ПРИНИМАВШИХ ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ с витамином D ,

ОТМЕЧАЮТСЯ В ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЕ КОРОТКОГО ПРОМЕЖУТКА

ВРЕМЕНИ ПО СРАВНЕНИЮ С ПАЦИЕНТАМИ, ПОЛУЧАВШИМИ

ОСТЕОГЕНОН

У ВСЕХ ПАЦИЕНТОВ

ПОСЛЕ

ПРОВЕДЕННОГО

ЛЕЧЕНИЯ

БЫЛО ДОСТИГНУТО

СРАЩЕНИЕ И ВОССТАНОВЛЕНА

ОПОРО-СПОСОБНОСТЬ

ПОРАЖЕННОЙ

КОНЕЧНОСТИ БЕЗ

ПОВТОРНЫХ

ОПЕРАЦИЙ

СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ

ГИПОТРОФИЧЕСКИХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ

(в днях)

ГРУППА СЕГМЕНТ

БЕДРО ГОЛЕНЬ

КОНТРОЛЬНАЯ 326 ± 58 280 ± 45

ОСТЕОГЕНОН 214 ± 42* 200 ± 44*

Препараты Са+Д 276 ± 43,7* 191 ± 32*

*р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕСРАЩЕНИЙ

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОГЕНОНА

ИЛИ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ С витамином D ПОЗВОЛЯЕТ СОКРАТИТЬ СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ НА

28,6% – 31,8%

НАИБОЛЕЕ ЯРКО ВЛИЯНИЕ ОСТЕОГЕНОНА НА

ТЕЧЕНИЕ ОСТЕОГЕНЕЗА ОТМЕЧЕНО У ПАЦИЕНТОВ С

НЕСРАЩЕНИЯМИ БЕДРА: СРОКИ КОНСОЛИДАЦИИ У

НИХ СОКРАТИЛИСЬ НА 34,3%,

А ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ С

витамином D - ТОЛЬКО НА 15,3%

ТАКИМ ОБРАЗОМ:

БОЛЬНОЙ Б-Н, 48 ЛЕТ

ДИАГНОЗ: ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ЛЕВОГО БЕДРА, РАЗГИБАТЕЛЬНАЯ

КОНТРАКТУРА ЛЕВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ,

ОСТЕОПОРОЗ

до операции ЧКО левого бедра

(контрольная группа) давность травмы 1 год 9 мес.

Z- критерий -3,0 SD

ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ (КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА)

сращение через 11 мес. 1,5 года после консолидации

ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ

КОНЕЧНОСТИ (BMD, TOTAL HIP В ПРОЦЕССЕ

ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА

0,600

0,620

0,640

0,660

0,680

0,700

0,720

фон сращение 1 год после сращения

1,5 года после сращения

г/см2

БОЛЬНОЙ Т-ОВ, 48 ЛЕТ

ДИАГНОЗ: ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ПРАВОГО БЕДРА, АНКИЛОЗ

ПРАВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА , ОСТЕОПОРОЗ

до операции ЧКО правого бедра +

остеогенон давность травмы 1 год 7 мес.

Z- критерий -3,6 SD

ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ (остеогенон)

1,5 года после консолидации

сращение через 8 мес.

ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ

КОНЕЧНОСТИ (BMD, TOTAL HIP) В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

И ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА

БОЛЬНОЙ К-Н, 37 ЛЕТ

ДИАГНОЗ: ЛОЖНЫЙ СУСТАВ ЛЕВОГО БЕДРА, РАЗГИБАТЕЛЬНАЯ

КОНТРАКТУРА ЛЕВОГО КОЛЕННОГО СУСТАВА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ,

ОСТЕОПОРОЗ

до операции ЧКО правого бедра +

СаД3 Никомед 10 месяцев после травмы

Z- критерий -3,7 SD

ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ (СаД3 Никомед)

сращение через 9 мес. 1,5 года после консолидации

ТОТ ЖЕ ПАЦИЕНТ ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ

КОНЕЧНОСТИ (BMD, TOTAL HIP) В ПРОЦЕССЕ

ЛЕЧЕНИЯ И ПОСЛЕ СРАЩЕНИЯ ЛОЖНОГО СУСТАВА

0,400

0,500

0,600

0,700

фон сращение 1 год после сращения

1,5 года после сращения

г/см2

ДИНАМИКА МПК ПОВРЕЖДЕННОЙ

КОНЕЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С

НЕСРАЩЕНИЯМИ КОСТЕЙ (total hip)

*

*

* < 0,05 по сравнению с исходным уровнем

Использование

препаратов Ca с витамином D или остеогенона у травматологических больных со сниженной МПК

позволяет оптимизировать костное ремоделирование

за счет активации остеогенеза на фоне аэробизации

биоэнергетических процессов

повышает эффективность лечения за счет :

- сокращения сроков консолидации,

- уменьшения продолжительности лечения,

- снижения числа осложнений,

- улучшения качества жизни пациентов.

Препараты кальция при использовании у

травматологических больных с ИОП

позволяют в процессе лечения исключить

снижение костной массы, типичное для этой

категории пациентов.

Дополнительный эффект остеогенона

состоит в увеличении МПК, что

обеспечивает улучшение прочностных

свойств и массы кости, частичный регресс

ИОП.

Заключение

Полученные данные позволяют считать

целесообразным применение

кальцийсодержащих препаратов

в лечении больных с переломами и

несращениями костей, осложненных ИОП,

независимо от давности травмы,

локализации повреждения,

степени исходного снижения МПК,

избранного метода лечения.