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Dr. Luciano Sponchiado
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Protocolo de Tratamento Protocolo de Tratamento de Câncer de Cólonde Câncer de Cólon
NCCN National Comprehensive cancer netwowkNCCN National Comprehensive cancer netwowkTMTM
NCCN clinical practice guidelines in oncologyNCCN clinical practice guidelines in oncologyTMTM
17/09/0717/09/07
R3 Coloproctologia HC-UFPRR3 Coloproctologia HC-UFPRLuciano Oltramari SponchiadoLuciano Oltramari Sponchiado
IntroduçãoIntrodução
►Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna Ca Colorretal (CCR): 3ª neoplasia maligna mais comum nos EUA.mais comum nos EUA.
►Segundo lugar em causa de morte Segundo lugar em causa de morte relacionada a neo nos EUA.relacionada a neo nos EUA.
►No mundo é 4º diagnóstico mais comum No mundo é 4º diagnóstico mais comum (1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano).(1.000.000 casos e 530.000 mortes/ano).
►Epidemiologia Brasil. Epidemiologia Brasil.
Princípios de patologiaPrincípios de patologia
► Pólipos malignos ressecados endoscopicamentePólipos malignos ressecados endoscopicamente Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a Definido como pólipo com câncer que ultrapassa a
muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1)muscular da mucosa e atinge a submucosa (pT1) pTIS não é considerado malignopTIS não é considerado maligno Histologia favorávelHistologia favorável
► Margens negativasMargens negativas► Ausência de invasão angiolinfáticaAusência de invasão angiolinfática► Bem diferenciados (G1 e 2)Bem diferenciados (G1 e 2)
Histologia desfavorávelHistologia desfavorável► Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4)Pouco ou Indiferenciados (G3 e 4)► Invasão angiolinfáticaInvasão angiolinfática► Margens comprometidasMargens comprometidas
Princípios de patologiaPrincípios de patologia
►Estadiamento patológicoEstadiamento patológico Grau de diferenciaçãoGrau de diferenciação Penetração na parede (T)Penetração na parede (T) Nº de linfonodos examinados e positivos (N)Nº de linfonodos examinados e positivos (N) Status de margens proximal, distal e radialStatus de margens proximal, distal e radial Presença ou ausência de metástasesPresença ou ausência de metástases
Princípios de PatologiaPrincípios de Patologia
► Não há consenso sobre o número de linfonodos a Não há consenso sobre o número de linfonodos a ser examinados para adequado estadiamento. ser examinados para adequado estadiamento. Preconiza-se o mínimo de 12.Preconiza-se o mínimo de 12.
► Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é Linfonodo apical na origem do vaso nutridor é considerado pN3 e é associado com evolução considerado pN3 e é associado com evolução adversa.adversa.
► No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e No momento, a pesquisa de linfonodo sentinela e detecção de micrometástases por detecção de micrometástases por imunohistoquímica deveria ser considerado imunohistoquímica deveria ser considerado investigacional e os resultados usados com investigacional e os resultados usados com cautela na decisão de condutas terapêuticas.cautela na decisão de condutas terapêuticas.
Princípios de CirurgiaPrincípios de Cirurgia
►ColectomiaColectomia LinfadenectomiaLinfadenectomia
► Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser Linfonodos na base do vaso nutridor devem ser identificados e ressecados para exame patológicoidentificados e ressecados para exame patológico
► Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem Linfonodos fora do campo principal suspeitos devem ser biopsiados ou ressecadosser biopsiados ou ressecados
► Linfonodos positivos não ressecados indicam Linfonodos positivos não ressecados indicam ressecção incompletaressecção incompleta
► Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados Mínimo de 12 linfonodos devem ser ressecados ► Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com Nº de linfonodos envolvidos se correlaciona com
sobrevidasobrevida
Princípios de CirurgiaPrincípios de Cirurgia
► ColectomiaColectomia Colectomia VLP deve ser consideradaColectomia VLP deve ser considerada
► Cirurgião experienteCirurgião experiente► Aderências abdominais proibitivasAderências abdominais proibitivas► Ausência de doença metastática ou localmente avançadaAusência de doença metastática ou localmente avançada► Não indicada para obstrução ou perfuraçãoNão indicada para obstrução ou perfuração► Considerar marcação pré-op de lesões pequenasConsiderar marcação pré-op de lesões pequenas
► Considerar ressecções mais extensas nos casos Considerar ressecções mais extensas nos casos de história familiar positiva ou idade < 50 anos.de história familiar positiva ou idade < 50 anos.
► Ressecção necessita ser completa para ser Ressecção necessita ser completa para ser considerada curativa.considerada curativa.
Critérios para ressecabilidade de MtxCritérios para ressecabilidade de Mtx
► FígadoFígado Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função Ressecção completa deve ser praticável, mantendo função
hepática mínima.hepática mínima. Não deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveisNão deve haver lesões extra-hepáticas irressecáveis Ressecção é o tratamento de escolha quando possívelRessecção é o tratamento de escolha quando possível Técnicas ablativas devem ser consideradas em conjuntoTécnicas ablativas devem ser consideradas em conjunto Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas.Lesão única tem melhor prognóstico que múltiplas. O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura. Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados. Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de Embolização intra-arterial não deve ser usada de rotina fora de
estudos clínicos.estudos clínicos.
Critérios para ressecabilidade de MtxCritérios para ressecabilidade de Mtx
►PulmãoPulmão Ressecção completa baseada na localização Ressecção completa baseada na localização
anatômica com manutenção de mínima função anatômica com manutenção de mínima função pulmonarpulmonar
Metástases extra-pulmonares ressecáveis não Metástases extra-pulmonares ressecáveis não impedem impedem
O tu primário deve ter sido ressecado para O tu primário deve ter sido ressecado para possível cura.possível cura.
Nova ressecção pode ser considerada em Nova ressecção pode ser considerada em casos selecionados.casos selecionados.
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livres
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Colectomia +linfadenectomia em bl.
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Colectomia +linfadenectomia em bl.
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livres
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Colectomia +linfadenectomia em bl.
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livres
Observação ou colectomia
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Colectomia +linfadenectomia em bl.
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livres
Observação ou colectomia
Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Pólipo pediculado maligno
Pólipo séssil maligno
-Revisão do patologista-Colonoscopia-Marcação local
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livresObservação
-Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Colectomia +linfadenectomia em bl.
-Espécie único-Histologia favorável
-Margens livres
Observação ou colectomia
Espécie fragmentado-Histologia desfavorável
-Margens comprometidas
Colectomia +linfadenectomia em bl.
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
RessecávelNão obstrutivo
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
RessecávelNão obstrutivo
Colectomia + Linfadenectomia reg.
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
RessecávelNão obstrutivo
Colectomia + Linfadenectomia reg.
RessecávelObstrutivo
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
RessecávelNão obstrutivo
Colectomia + Linfadenectomia reg.
RessecávelObstrutivo
-Colectomia +Linfadendectomia reg
Em único tempo-Colectomia com
Colostomia
Stent ou derivação
Colectomia
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
RessecávelNão obstrutivo
Colectomia + Linfadenectomia reg.
RessecávelObstrutivo
-Colectomia +Linfadendectomia reg
Em único tempo-Colectomia com
Colostomia
Stent ou derivação
Colectomia
Localmente irressecávelSem condições de cx.
CA cólon não mtx.
-Colonoscopia-CEA
TC tórax, abdome e pelve
RessecávelNão obstrutivo
Colectomia + Linfadenectomia reg.
RessecávelObstrutivo
-Colectomia +Linfadendectomia reg
Em único tempo-Colectomia com
Colostomia
Stent ou derivação
Colectomia
Localmente irressecávelSem condições de cx.
Terapia paliativa
Qtx AdjuvanteQtx Adjuvante
►Tu estadios III e IV.Tu estadios III e IV.►Tu estadios precoces se:Tu estadios precoces se:
ObstruçãoObstrução PerfuraçãoPerfuração IndiferenciadosIndiferenciados Envolvimento linfovascular peritumoralEnvolvimento linfovascular peritumoral
Drogas aprovadas pelo FDADrogas aprovadas pelo FDA
FuorouracilFuorouracil
Capecitabine (Xeloda)Capecitabine (Xeloda)
Irinotecan (Camptosar)Irinotecan (Camptosar)
Oxaliplatina (Eloxatin)Oxaliplatina (Eloxatin)
Cetuximab (Erbitux)Cetuximab (Erbitux)
Bevacizumab (Avastin)Bevacizumab (Avastin)
Regimes combinados aprovados pelo FDARegimes combinados aprovados pelo FDA
IFL:IFL: Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Irinotecan, bolus fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha.
FOLFIRI:FOLFIRI: Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha. Irinotecan, infusão de fluorouracil e leucovorin – terapia de primeira linha.
FOLFOX:FOLFOX: Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda Oxaliplatina, infusão de fluorouracil e leucovorin - terapia de primeira e segunda linha.linha.
Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha.Fluorouracil e bevacizumab – terapia de primeira linha.
Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença Cetuximab e irinotecan – terapia para EGFR-positivo (endotelial grow factor), doença refratária a irinotecan.refratária a irinotecan.
Metástase sincrônica supeita ou confirmada
-Colonoscopia-TC tórax, abdome e pelve
-CEA-Bx por agulha, se indicada
-Considerar RNM e PET
Metástase sincrônica supeita ou confirmada
-Colonoscopia-TC tórax, abdome e pelve
-CEA-Bx por agulha, se indicada
-Considerar RNM e PET
Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
Metástase sincrônica supeita ou confirmada
-Colonoscopia-TC tórax, abdome e pelve
-CEA-Bx por agulha, se indicada
-Considerar RNM e PET
Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
Ressecáveis
Irressecáveis
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
-Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo
Ou-Qtx neo + colectomia com ressecção das
-Mtx simultaneamente ou 2º tempoOu
-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
-Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo
Ou-Qtx neo + colectomia com ressecção das
-Mtx simultaneamente ou 2º tempoOu
-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx
-Regime de Qtx para doença avançadaou
-Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorinEm A. hepática se somente mtx hepatica
Ou-Considerar observação ou cursos curtos
De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas ressecáveis
-Colectomia com ressecção da mtx simultaneamente ou em um segundo tempo
Ou-Qtx neo + colectomia com ressecção das
-Mtx simultaneamente ou 2º tempoOu
-Colecotmia + Qtx, seguida de ressecção De mtx
-Regime de Qtx para doença avançadaou
-Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorinEm A. hepática se somente mtx hepatica
Ou-Considerar observação ou cursos curtos
De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
Seguimento:-CEA 3/3m 2A, 6/6m 2º-5º A
-TC abdome, pelve e tórax 3-6m 2A, 6-12m 2º-5ºA-Colonoscopia em 1 ano
- Intervalo p/ repetir colono conforme resultado
Metástase sincrônica supeita ou confirmada
-Colonoscopia-TC tórax, abdome e pelve
-CEA-Bx por agulha, se indicada
-Considerar RNM e PET
Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
Ressecáveis
Irressecáveis
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis
-Qtx sistêmica-
Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou
Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia
Ablativa se somente mtx hepáticas
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis
-Qtx sistêmica-
Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou
Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia
Ablativa se somente mtx hepáticas
Permanece irressecável
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis
-Qtx sistêmica-
Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou
Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia
Ablativa se somente mtx hepáticas
Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis
-Qtx sistêmica-
Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou
Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia
Ablativa se somente mtx hepáticas
Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
Mtx. ressecáveis
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis
-Qtx sistêmica-
Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou
Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia
Ablativa se somente mtx hepáticas
Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
Mtx ressecáveis
Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos
Mtx hepáticas ou pulmonares Sincrônicas irressecáveis
-Qtx sistêmica-
Considerar ressecção colônica apenasSe risco iminente de obstrução ou
Sangramento importante-Considerar ressecção colônica e terapia
Ablativa se somente mtx hepáticas
Permanece irressecável Qtx p/ doença avançada
Mtx. ressecáveis
Ressecção do cólon e mtx em Um ou dois tempos
-Regime de Qtx para doença avançadaou
-Infusão intra-arteiral de 5FU+leucovorinEm A. hepática se somente mtx hepatica
Ou-Considerar observação ou cursos curtos
De Qtx no caso de Qtx neoadjuvante
Metástase sincrônica supeita ou confirmada
-Colonoscopia-TC tórax, abdome e pelve
-CEA-Bx por agulha, se indicada
-Considerar RNM e PET
Mtx. Hepáticas ou pulmonares sincrônicas
Ressecáveis
Irressecáveis
Mtx. Abdominais ou peritoneais
Mtx. Abdominais ou peritoneais
Não obstrutivas
Mtx. Abdominais ou peritoneais
Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
Mtx. Abdominais ou peritoneais
Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
Obstrutivas ou Obstrução iminente
Mtx. Abdominais ou peritoneais
Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
Obstrutivas ou Obstrução iminente
-Ressecção colônica-Colostomia descompressiva
-Bypass-Stent
Mtx. Abdominais ou peritoneais
Não obstrutivas Qtx p/ dça avançada
Obstrutivas ou Obstrução iminente
-Ressecção colônica-Colostomia descompressiva
-Bypass-Stent
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC tórax, abdome e pelve
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC tórax, abdome e pelve
Achados positivos
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC tórax, abdome e pelve
Achados positivos Tto mtx metacrônicas
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
-Qtx prévia há < 12m
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Convertida a ressecável
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Convertida a ressecável
-FOLFOX prévio há>12 meses
- 5FU/leucovorin ouCapecitabine prévio
-Sem qtx prévia
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Convertida a ressecável
-FOLFOX prévio há>12 meses
- 5FU/leucovorin ouCapecitabine prévio
-Sem qtx prévia
Regime ativo de Qtx
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Convertida a ressecável
-FOLFOX prévio há>12 meses
- 5FU/leucovorin ouCapecitabine prévio
-Sem qtx prévia
Regime ativo de Qtx
Irressecável
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Convertida a ressecável
-FOLFOX prévio há>12 meses
- 5FU/leucovorin ouCapecitabine prévio
-Sem qtx prévia
Regime ativo de Qtx
Irressecável
Qtx
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC torax, abeome e pelve
Achados positivos Tto mtx metacrônicas
Achados negativos
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC torax, abeome e pelve
Achados positivos Tto mtx metacrônicas
Achados negativos
-Considerar PET-CT-TC tórax, abdome e pelve em 3m
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC torax, abeome e pelve
Achados positivos Tto mtx metacrônicas
Achados negativos
-Considerar PET-CT-TC tórax, abdome e pelve em 3m
Negativo Positivo
Elevação seriada doCEA
-Exame físico-Colonoscopia
-TC torax, abeome e pelve
Achados positivos Tto mtx metacrônicas
Achados negativos
-Considerar PET-CT-TC tórax, abdome e pelve em 3m
Negativo Positivo
Mtx metacrônica ressecável
Mtx. Metacrônica irressecável
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há > 12m
Qtx. neoadjuvante
Ressecção
Qtx.
-Sem Qtx prévia-Qtx prévia há < 12m
Ressecção + infusãoIntra arterial hep
Se som. mtx hepáticas
FOLFOX prévio há< 12 meses
FOLFIRI + bevacizumab
Convertida a ressecável
-FOLFOX prévio há>12 meses
- 5FU/leucovorin ouCapecitabine prévio
-Sem qtx prévia
Regime ativo de Qtx
Irressecável
Qtx