Storia ed evoluzione attraverso 80 anni di utilizzo

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Quando nasce la check list 30 ottobre 1935: volo

test del 1°B17. Dopo il decollo il crew dimentica di effettuare un’azione banale..

Dopo l’incidente la Boeing rischia di perdere la commessa alle soglie della 2°WW...

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La 1° CK-List A seguito della sua

introduzione vengono volate 1.8 milioni di miglia senza incidenti...

Boeing riceverà commesse e costruirà circa 13.000 velivoli...

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Che cosa è e a cosa serve..

..ad aumentare Qualità e Sicurezza delle operazioni attraverso la verifica dell'avvenuta e corretta effettuazione di una determinata azione.

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L’evoluzione Dal cartaceo all’elettronica...

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L’evoluzione .. apparentemente il cambiamento sembra minimo.

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Come è costruita una CK-List? E’ breve e di semplice lettura ..

Esempio: prima della messa in moto ogni pilota effettua una ventina di azioni. La CL utile alla verifica e il controllo di quanto effettuato correttamente comprende solo 4/5 voci. Sono i vital item ...

E’ costruita pensando sempre a all’utilizzatore. Viene customizzata ed aggiornata per gli usi specifici e in funzione delle esigenze chi dovrà utilizzarla.

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Come si usa? No Silent: è importante che non venga effettuata

silenziosamente. Comprende chiamate standard, serve al coinvolgimento del team, aumenta la consapevolezza e la condivisione del momento.

Start and Complete: ci deve essere sempre un inizio e una fine annunciati in maniera chiara.

Task sharing: deve essere specificato e scritto chi la chiama, come la chiama, chi risponde e come risponde.

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Chi legge e chi risponde Comandante (CPT) o 1° Ufficiale (F/O): in funzione

delle responsabilità attribuite dalla legge e/o dall’operatore.

Pilot Flying (PF) o Pilot not Flying (PNF): in funzione del ruolo svolto relativamente alla condotta del velivolo;

Crew Member 1/2/3 (CM1, CM2, CM3): in funzione della posizione (fisica) tenuta a bordo;

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Quando si legge Condizioni normali (Normal Procedures):

assicurano il controllo sull’ordinato e sicuro svolgimento delle azioni di routine;

Condizioni anormali (Abnormal Procedures): utili allo svolgimento di procedure relative a possibili o probabili avarie/malfunzionamenti;

Condizioni di emergenza (Emergency Procedures): per fronteggiare condizioni anormali di particolare gravità.

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Come si legge Chiamata/Risposta (Challenge Response): il pilota

incaricato legge la chiamata ad alta voce, l’altro CM appropriato risponde dopo avere verificato;

Attiva (Do –list): il pilota incaricato legge ad alta voce la chiamata , l’azione relativa e il CM cui è attribuita. Il CM appropriato esegue l’azione e ne da conferma;

Unilaterale: il pilota incaricato legge ed esegue l’azione.

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I limiti La Ck-List e solo una soluzione tecnica...

Il 20 agosto 2008 il volo Spanair 5022 in volo tra Madrid e Gran Canaria precipita al suolo subito dopo il decollo.

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I limiti La CL è stata letta e completata, ma è mancato

l’effettivo controllo dell’azione chiamata...

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I limiti Per funzionare necessita di una predisposizione

culturale solida, basata sulla convinzione della bontà e dei limiti di questo e degli altri strumenti a disposizione;

Non è una “lista della spesa” o un controllo dell’operato del singolo..è inserita in un contesto più ampio..

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I presupposti fondamentali Safety Culture

Cultura dell’errore

Reporting culture

Learning culture

Flexible culture

.......

La corretta Safety Culture riguarda sia gli atteggiamenti del singolo che quelli dell’organizzazione..

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I risultati La prevenzione e correzione degli errori,

Standard Operativo consolidato,

Team Working rafforzato.

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I risultati

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Conclusione In campo aeronautico la Ck-List è uno strumento

fondamentale;

L’implementazione della Ck-list si è consolidata quando la comunità aeronautica ne ha compreso i benefici che ne derivano;

La consapevolezza si è acquisita attraverso lo sviluppo di una rinnovata cultura della sicurezza.

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Grazie per l’attenzione

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