Quemaduras

Etiologia• La fisiopatologıa de la lesion por quemadura es la interrupcion de las tres

funciones clave de la piel: regulacion de la perdida de calor, mantenimiento de los lıquidos corporales y barrera para las infecciones. Las lesiones por quemaduras liberan mediadores inflamatorios y vasoactivos que producen un aumento de la permeabilidad capilar, disminucion del volumen plasmatico y disminucion del gastocardıaco.

Habitualmente, las quemaduras se clasifican según cuatro criterios:• 1. Profundidad de la quemadura • 2. Porcentaje afectado de la superficie corporal • 3. Localizacion de la quemadura • 4. Asociacion con otras lesiones

Epidemiologia• Casi el 1% (>400.000) de los niños presentan una lesion por

quemadura al año. Mas de 25.000 deben hospitalizarse y mas de 400 niños de entre 1 y 14 años de edad fallecen al año a consecuencia de sus quemaduras. Las quemaduras por escaldadura son las mas frecuentes, y constituyen el 85% de las quemaduras en los niños. Las quemaduras por fuego suponen otro 13%. Los niños tienen una mayor probabilidad de presentar una lesion por quemadura, y la tasa mas alta de lesiones la presentan los niños menores de 5 años de edad.

DefinicionSe conoce como quemadura a la lesión en órganos o tejidos ocasionada por contacto con un agente térmico o corrosivo, físico o químico, en la que no interviene ningún impacto ni mecanismos de aceleración o desaceleración. Se clasifican de diferentes maneras.

Según el tipo de agente que las provoca• 1) quemaduras térmicas (ya sea por fuego directo o bien contacto con

material a altas temperaturas en estado líquido, sólido o gaseoso); • 2) quemaduras por radiación (de las cuales las quemaduras solares

ocupan probablemente el primer lugar) • 3) las quemaduras eléctricas. • 4) En el caso de agentes químicos, los materiales son conocidos como

sustancias cáusticas y pueden ser bases o ácidos fuertes.

Según el mecanismo que las ocasiona

• Accidentales

• intencionales.

En relación con su profundidad• Las quemaduras de primer grado (son rojas, dolorosas y secas. Se ven con

frecuencia tras la exposicion al sol o lesiones leves por escaldadura y solo afectan la epidermis. Curan en 5 a 10 dıas sin dejar cicatriz y no se incluyen en el calculo del area de superficie corporal quemada)• Las quemaduras de segundo grado (o quemaduras de espesor parcial, afectan

parte de la dermis; permanece viable algo de dermis. La curacion depende de la dermis libre de lesiones. Las quemaduras de segundo grado graves pueden tardar cerca de 1 mes en curarse y dejan cicatrices)• Las quemaduras de tercer grado (o quemaduras de espesor total, necesitan injertos

si tienen un diametro superior a 1 cm. No presentan vascularizacion ni sensibilidad y tienen un aspecto seco y curtido.• Las quemaduras de cuarto grado (afectan a la fascia, musculo o hueso subyacente)

Manifestaciones clinicas• Debe sospecharse lapresencia de lesiones por inhalacion si existen

quemaduras faciales, vibrisas chamuscadas o esputo carbonoso. Las lesiones por inhalacion pueden producir broncoespasmo, inflamacion de las vıas respiratorias y alteracion de la funcion pulmonar.

Pruebas de laboratorio y estudio de imagen• Entre las primeras pruebas de laboratorio utiles en pacientes con

quemaduras mayores se encuentran hemograma completo, tipeo y cruce de sangre, estudios de coagulacion, perfil bioquımico basico, gases sanguıneos arteriales y radiografıa de torax. Ante toda sospecha de exposicion a inhalacion (incendio en una casa o en un espacio cerrado o vıctimas de una quemadura que precisa reanimacion cardiopulmonar), debe realizarse una valoracion de la carboxihemoglobina. Los niveles de cianuro deben considerarse en niños con inhalacion de humo y alteracion del estado mental.

Tratamiento• 1. Extension de la quemadura • 2. Area de superficie corporal afectada • 3. Tipo de quemadura • 4. Lesiones asociadas • 5. Todoproblema medico o social que complique la situacion • 6. Disponibilidad de tratamiento ambulatorio

Extensión de la quemadura• El porcentaje de superficie corporal quemada no sólo tiene relevancia

en la decisión terapéutica, además, puede influir de manera importante en el pronóstico de supervivencia y recuperación. Entre los aspectos fisiopatológicos de mayor importancia están la gran pérdida de líquidos, que es proporcional al porcentaje de superficie corporal quemada

lund y browder

Reanimacion con liquidos• La formula para la administracion terapeutica de lıquidos se

determina por el porcentaje de superficie corporal quemada. Los lıquidos totales son 2 a 4 ml/kg/porcentaje de quemadura/24 h, y durante las primeras 8 h se administra la mitad de las necesidades calculadas para la quemadura.

• El objetivo de este aporte de lıquidos es mantener una diuresis igual o superior a 1 ml/kg/h.

• El tratamiento con coloides puede ser necesario en quemaduras que afectan a mas del 30% de la superficie corporal y pueden administrarse tras 24 h de administracion de cristaloides con buenos resultados.

• Como las lesiones por quemaduras producen una respuesta hipermetabolica, los niños con quemaduras significativas necesitan un aportenutricional inmediato. Aunque al segundo o tercer dıa del tratamiento puede reanudarse la alimentacion enteral, los niños con lesiones graves por quemaduras pueden necesitar nutricion parenteral si no pueden tolerar comidas completas por vıa enterica.

La cura de las heridas• precisa un tratamiento quirurgico meticuloso. El tratamiento inicial

incluye liberar toda presion sobre la circulacion periferica causada por las escaras y el desbridamiento para permitir clasificar las quemaduras. Cubrirlas con farmacos topicos ayuda a controlar el dolor y a disminuir las perdidas insensibles

• Las quemaduras habitualmente se cubren con sulfadiacina argentica (1%) aplicada en una gasa de malla fina o, si la quemadura es superficial, pomada de polimixina B/bacitracina/neomicina. El nitrato de plata (0,5%) y el acetato de mafenida al 11,1% (que es doloroso, produce acidosis metabolica y penetra en la escara) son antimicrobianos alternativos.

Complicaciones

Pronostico• La mayorıa de los niños con quemaduras se recuperan sin

discapacidades significativas; sin embargo, las quemaduras siguen siendo la tercera causa principal de muerte relacionada con lesiones en pediatrıa. Es difıcil calcular la morbilidad a partir de las bases de datos. Las cicatrices fısicas y el impacto emocional de las quemaduras que desfiguran son consecuencias a largo plazo de las quemaduras.

Prevencion• Aproximadamente el 92% de las quemaduras ocurren en el hogar. La

prevencion es posible mediante alarmas de incendios y de humo, tener establecido un plan de evacuacion y un extintor de fuego y disminuir la temperatura del agua caliente a 49 C. Las quemaduras de espesor total por inmersionse producen tras 1s a 70C; 5s a 60C ;30s a 54,5C; y 10min a 49C.