HEPATITIS AUTOINMUNEDaniela Valenzuela VenandyBecada pediatria

Hepatitis autoinmune Enfermedad inflamatoria del tejido hepático de

etiología desconocida que implica un proceso inflamatorio severo del hígado con progresión a la

cirrosis e insuficiencia hepática.

caracterizada por: la elevación de las transaminasas séricas, presencia de autoanticuerpos específicos, elevación de IgG, y

un cuadro histológico de hepatitis de interfase.

Hepatitis autoinmune

TRASTORNO EN LA INMUNORREGULACIÓN

susceptibilidad

genéticaFactores

desencadenantes

HLA A1, B8, DR3,

Tiroiditis, vitíligo, diabetes juvenil y lupus eritematoso

Herpes tipo 1

Hepatitis A y C

La etiología de la AIH se desconoce, aunque están implicados tanto factores genéticos como factores ambientales en su expresión

EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia en el mundo

desconoce. ocurre en niños y adultos

Mayor parte de información HAI tipo 1.

prevalencia1,9/100mil Hab.

En Noruega 1/200mil Hab. USA

20 de /100mil son ♀ >14 años.

Incidencia: después de los 3 años de vida

Predominio en sexo femenino (tipo I el 75% y en el tipo II el 95%)

HEPATITIS AUTOINMUNE

CLASIFICACION

HAI Tipo 1 HAI Tipo2 Prevalencia en un 62 a 65%Acs antimusculo liso (asma)ANA La edad media inicio: 10 años Mujeres : Hombres : 3:1Frecuentemente asociado a la EII y colangitis esclerosante

Prevalencia en un 35 a 38%Acs Anti-microsomales tipo 1 Hepático-Renal (LKM-1)Acs anti- Citosol tipo1La edad media inicio: 6,5 años Mujeres: Hombres 9:01 Enfermedad más graveMás probabilidades de ser resistentes al tratamiento

HAI autoanticuerpos negativos o HAI inclasificables

FISIOPATOLOGIA

hígado

Factores geneticos

Respuesta inmunologica

autoanticuerpos

Fact. ambientales

Pérdida de tolerancia a hepatocitos

Destrucción del parénquima

BASE GENÉTICA + gatillador

• Hepatitis de interfase, con o sin necrosis en puente y/o necrosis multilobulillar

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

FACTORES GENETICOS

La susceptibilidad de los genes para el desarrollo de HAI esta dado por el CMH.

Genes de cromosoma 6 que codifican para el HLA

HAI 1, raza caucásica haplotipos: HLA DR3 (+ frecuente en niños y severo), HLA DR4 (en inicio tardío edad adulta)

FISIOPATOLOGIA

FACTORESGENETICOS

Deficiencia de IgA es común en HAI bajos niveles de C4a se encuentran en el

69% de los niños con HAI. polimorfismos de genes de los linfocitos T

citotóxicos se han encontrado en niños con HAI. (CTLA-4)

Polimorfismo del Gen FAS implicado en aparicion y progresión hacia cirrosis temprana.

Polimorfismos en receptor de Vit. D se ha visto como factor inductor de enf. Hepáticas autoinmunes.

FISIOPATOLOGIA

FACTORESAMBIENTALES

Factores ambientales podrían ser medicamentos, productos químicoso virus. Activación no específica de células T

en reposo Liberación de secuestrador de

proteinas Reactividad cruzada entre virus y auto

proteínas (mimetismo molecular) Modulación de la expresión génica

FISIOPATOLOGIA

Presentación clínica

“Símil hepatitis aguda”

¿Cómo se comporta la hepatitis autoinmune en los

niños?

Niño asintomát

ico

Comienzo agudo

fulminante

Fatiga, malestar, cambios de conducta, anorexia y amenorrea

HEPATITIS AUTOINMUNE

CLINICA

• astenia, adinamia, hiporexia,disminución del rendimiento

• A.v artralgias, mialgia• frecuentemente acompañada x fiebre.• Asintomatica en algunas ocasiones.

Manifestaciones de HT portal ( varices esofágicas con sangrado)

Sintomas inespecíficos

• hepato / esplenomegalia,• eritema palmar• hirsutismo • Teleangiectasia araña• Amenorrea • Ictericia prolongada• elevación de las transaminasas

Los hallazgos clínicos

Manifestaciones extrahepáticas

Hipo o hiperparatiroidismo, Anemia hemolítica autoinmune Diabetes insulinodependiente Glomerulonefritis Sindrome poli glandular autoinmune DM1 Displasia vascular multiorgánica

Vitíligo PTI Hiperinsulinemia con hipoglucemia. Enfermedad celiaca Colitis ulcerosa

60% HAI tipo I

Evolución

El tiempo transcurrido entre el primer síntoma y el

diagnóstico en pediatría es muy variable, en algunas

series entre 1 mes y 7 años.

La historia natural de la HAI en niños es más agresiva, y cerca del 50-69% en el tipo I y 38% en el tipo II, tienen

cirrosis hepática en el momento del diagnóstico

Diagnóstico Alteraciones bioquímicas características

Aumento de transaminasas

Hipergamaglobulinemia

policlonal con predominio de IgG

Prolongación del tiempo o disminución de la concentración de protrombina.

DIAGNOSTICO

AUTO

ANTICUERPOS

DIAGNOSTICOCriterios Diagnósticos International Autoimmune Hepatitis Group 1999

“Definitivo”score >15

“Probable”score 10-15

DIAGNOSTICOCriterios Diagnósticos International Autoimmune Hepatitis Group 1999

Hepatitis autoinmune definida (15 pretratamiento, 17 con tto)Hepatitis autoinmune probable (10–15 pretratamiento, 12 –17 con tto)

Todos los niños con aumento de transaminasas, y basado en las manifestaciones clínicas y en los

datos analíticos: aumento de transaminasas con predominio de

GPT o con similares valores de GOT y GPT,

hipergammaglobulinemia (IgG) y la presencia en suero de

autoanticuerpos no-órganoEspecíficos.

DIAGNOSTICO

CRITERIOS

SIMPLIFICADOS

Autoimmune liver serology: Current diagnostic and clinical challenges, Journal of Gastroenterology, 2008

DIAGNOSTICO HISTOLOGIA Transtorno hepático

necroinflamatorio crónico

Para DX Para determinar

remisión de la enf. Definir retiro de Tto

inmunosupresor

DIAGNOSTICO Infiltrado mononuclear y

plasmáticas q sobrepasan limite entre espacio porta y lobulillo hep. Con erosión del mismo ( hep. interfase)

Av. Infiltrado en sinusoides (hep. acinar)

Regeneración hep. Rosetas

Fibrosis 25% cambios en ductos

biliares

EXCLUIR Enfermedad de Wilson Deficiencia de alfa-1-antitripsina Hemocromatosis. Hepatitis viral o medicamentosa Obesidad Alcohol Enfermedad celiaca

• Colangitis esclerosante

TRATAMIENTO Diagnóstico temprano detallado Terapia adecuada, continua Eliminación y la prevención de factores

de riesgo exógenos

Disminuye

inflamación

Progresión de

enfermedad

Prolonga la

sobrevida

Mejora calidad de

vida

Respuesta al tto en 65%-80%

Prednisona 1-2 mg/kg/día Mantenimiento 0.1-0.3mg/kg/día durante 2-4 meses

Azatioprina. 1.5-2.0mg/kg/24 h Ciclosporina, tacrolimus, mofetil micofenolato y

sirolimus

La remisión completa no está definida en la población infantil

Primer año de tratamiento yMantenida al menos durante seis meses de tratamiento

adicional Actividad mínima en la biopsiaHepática. Entre uno y tres

meses

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• 6-Mercaptopurina, metabolito a.v toxicidad. Reacción catalizada por Tiopurina metiltransferasa toxicidad x acumulacion hepática • Esteroides no obvian la necesidad de transplante (complicaciones septicas)

TRATAMIENTO

Ciclosporina, que se ha utilizado con éxito enlos niños para inducir la remisión

tacrolimus TTO adultos. El uso no aprobado de micofenolato se

ha utilizado con mas frecuencia en ptes que no responden.

Trasplante hepático

HAI de novo

Retirada total de la medicación:

remisión bioquímica e

histológica por 2 -4 años de

tratamiento

Necrosis masiva

Cirrosis Activa

Cirrhosis inactiva

20% Fracaso del tratamiento

TRATAMIENTO Trasplante hepático. Cirrosis descompensada Sobrevida a Cinco años de paciente y sobrevida

del injerto va del 80% al 90%. Recurrencia y la cirrosis después del trasplante. HAI de Novo, también conocida como hepatitis

inmune post-transplante disfunción de rta injerto-huesped también

puede ser interpretada como HAI de novo. Requieren modificación de la terapia

Apoyo psicológ

ico