Diabetes mellitus lizbeth garcía esquivel

Diabetes Mellitus en el Adulto Mayor

Lizbeth García Esquivel

Definición!

NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus

A la enfermedad sistémica, crónico-degenerativa, de carácter heterogéneo, con grados variables de predisposición hereditaria y con participación de diversos factores ambientales, y que se caracteriza por hiperglucemia crónica debido a la deficiencia en la producción o acción de la insulina, lo que afecta al metabolismo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.

NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus

Definición

!

American Diabetes Association

Es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por la hiperglucemia resultante de los defectos de la secreción o la acción de la insulina, o ambas.

Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

Epidemiología

Federación Mexicana de Diabetes"

Proporción de Dx previo DM 2012: 9.2% 2006: 7.3% 2000: 5.8%!

6.4 m Dx previo DM!

Complicaciones de las personas con DM: 24.7% Riesgo alto (HbA1c: 7 - 9%) 49.8% Riesgo muy alto (HbA1c: >9%)!

Casos de hospitalización: Mujeres: 55.1% Hombres: 44.86%

Epidemiología

Sistema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes Mellitus, 2012

Glucemia media

Glucemia al Ingreso !(mg/dL)

Glucemia al Egreso !(mg/dL)

Media 264.0 144.7

Boletín epidemiológico Diabetes Mellitus tipo 2, Primer trimestre 2013. México 2013. Dirección General de Epidemiología

Dignóstico de Ingreso de los casos hospitalizados con Diabetes Mellitus tipo 2.México, enero-marzo 2013

Diagnostico de egreso Casos %Otra no relacionada con la DM 880 17.5Necrobiosis! 508 10.0Estado Hiperosmolar! 459 9.1Otra relacionada con la DM 435 8.7Cetoacidosis 411 8.2Hipoglicemia 326 6.5Insuficiencia renal 313 6.2Quirúrgico no relacionada con la dm 235 4.7Crisis Hipertensiva 229 4.6Deshidratación 195 3.9Proceso infecciosos no señalados 179 3.6EVC 156 3.1Cardiopatía isquémica 126 2.5Atención obstétrica 126 2.5Neumonía 119 2.4Infección vías urinarias 113 2.3Neuropatía diabética 61 1.2IRC Diálisis 60 1.1Quirúrgica relacionada con la DM 46 0.9Tuberculosis 18 0.4IRC Hemodiálisis 17 0.3Retinopatía diabética 8 0.2VIH/SIDA 3 0.1TOTAL 5,020 100.00


Dignóstico de Egreso de los casos hospitalizados con Diabetes Mellitus tipo 2.México, enero-marzo 2013

Diagnostico de ingreso Casos %

Descompensación corregida 1,408 28.1Proceso Infeccioso remitido o controlado 390 7.8Amputación por necrobiosis diabética 318 6.2Posquirúrgica no relacionada a DM 266 5.3Necrobiosis diabética sin amputación 247 5.0Insuficiencia renal sin diálisis 223 4.4HAS controlada 145 2.9Cardiopatía isquémica 140 2.8IRC posdiálisis 136 2.7Secuelas de EVC 136 2.7Atención obstétrica 117 2.3Posquirúrgica relacionada a DM 64 1.3Tuberculosis 18 0.4VIH/SIDA 4 0.1Otra relacionada con DM 423 8.4Otra no relacionada con DM 985 19.6TOTAL 5,020 100.00


Mortalidad en México

Gaceta Médica Mexicana. 2012

Epidemiología en el mundo

International Diabetes Federation

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2013

Epidemiología en el mundo

International Diabetes Federation


Mortalidad en el mundo


Clasificación

DM tipo 1!

DM tipo 2!

Diabetes gestacional!

Otras (MODY)


Sinónimos

DM Tipo 1 – DM insulino-dependiente, juvenil.!

DM Tipo 2 – DM no insulino-dependiente, del adulto


Factores de riesgo

Historia Familiar!

Grupo étnico!

Obesidad!

Estilo de vida!

Actividad física!

Tabaquismo!

DietaRisk Factors for Diabetes Mellitus. Uptodate

Sinónimos

Cuadro Clínico

Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso

Adulto Mayor

Cansancio

Letargia

Xeroftalmia y xerostomía

Confusión

Incontinencia

Deshidratación(1) European diabetes working party for older people 2011. Clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus.

Diagnóstico


Prediabetes !!!

HbA1c 5.7 - 6.4%!!!

Intolerancia a la glucosa: prueba de tolerancia a la glucosa !140 - 199 mg/dL!

Complicaciones macrovasculares!!!!

Glucosa en ayuno alterada: 100 mg/dL - 125 mg/dL!

Diagnóstico

HbA1c ≥ 6.5%!!

ó!!

Glucosa en ayuno (sin ingesta calórica de al menos 8 horas) !≥ 126 mg/dL!

!ó!!

Glucemia posprandial 2 horas ≥ 200 mg/dL durante la prueba de tolerancia a la glucosa. [OMS: 75 g glucosa anhidra disuelta en agua]!

!ó !!

Glucemia al azar ≥ 200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia


Complicaciones Agudas

Crisis de hiperglucemia!

Estado hiperosmolar"

Cetoacidosis diabética

Hipoglucemia < 70 mg/dL

Hyperglycemic and hypoglycemia crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

Hiperglicemia severa

Definición de hiperglicemia severa!

Glucosa en ayuno > 250 mg/dL!

Glucosa al azar > 300 mg/dL!

HbA1c > 10%!

Cetonuria!

Diabetes sintomática!

Poliuria, polidipsia, pérdida de pesoHyperglycemic crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

DKA y HHS

LEVE!(GP > 250 mg/dL)

MODERADA!(GP > 250 mg/dL)

SEVERA!(GP > 250 mg/dL) (GP > 600 mg/dL)

pH arterial 7.25 - 7.30 7.00 a > 7.24 < 7.00 > 7.30

Bicarbonato sérico (mEq/L) 15 - 18 10 a < 15 < 10 > 18

Cetonas en la orina Positivo Positivo Positivo Disminuido

Cetonas séricas Positivo Positivo Positivo Disminuido

Osmolalidad sérica efectiva Varibale Varibale Varibale > 320 mOsm/kg

Anion gap > 10 > 12 > 12 Variable

Estado mental Alerta Alerta/Somnoliento Estupor/Coma Estupor/Coma

DKA HHS

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. American Diabetes Association. 2009

Hipoglucemia

Síntomas Hipoglucémicos

Niveles bajos de glicemia

Desaparición de

síntomas al corregir la glicemia

Triada de Whipple

Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. April, 2013.

Hipoglucemia

Síntomas Neuroglucopénicos

Triada de Whipple

Categoría Síntomas

Depresión de la conciencia

Desde incapacidad para concentrarse hasta estupor y coma

Trastornos del comportamiento

Confusión, comportamiento bizarro y alucinaciones

No específicos Temblor, desvanecimiento y cefalea

Convulsiones Focales o generalizadas

Déficit motor súbito Desde déficit focal hasta hemiparesia

Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. April, 2013.

Complicaciones Crónicas

Microvascuales!

Retinopatía!

Nefropatía!

Neuropatía!

Pie diabético (microangiopatía)

Macrovasculares!

EVC!

CI!

EVP

Síndromes geriátricos!

Demencia!

Sx. Caídas!

Sarcopenia!

Malnutrición!

IU!

DepresiónEnfermedad dental Aumento del riesgo de infección

Complicaciones Crónicas Microvasculares

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

6 7 8 9 10 11 12

Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria

Ries

go re

lativ

o

HbA1c (%)Diagnosis and classification of diabetes mellitus. American Diabetes Association. January 2014

Microvasculares

Retinopatía - Proliferativa y no proliferativa!

Nefropatía - Microalbuminuria (30 - 299 mg/dL) Macroalbuminuria (< 300 mg/dL)!

Neuropatía - Autonómica (visceral) Periférica (guante-calcetín, polineuropatía) Proximal (amiotrofia diabética) Focal - (Pares craneales [III, IV, VI])


Tratamiento Microvasculares

Tx neuropatía - Pregabalina, gabapentina!

Tx nefropatía - IECA’S, ARA II (micro y macroalb)!

Tx retinopatía - fotocoagulación, antiangiogénicos


Tratamiento Macrovasculares

Estreptoquinasa para EVC y CI!

!

Antiagregante plaquetario (profilaxis) Clopidrogrel ASA


Tratamiento

Sulfonilureas!(HbA1c:!1.0-2.0%)

Meglitinidas!(HbA1c:!1.0-2.0%)

Agonista de!GLP-1!

(HbA1c:!0.5-1.0%)

Inhibidores!DPP-IV!(HbA1c:!0.5-1.0%)

Biguanidas!(HbA1c:!1.0-2.0%)

Inhibidores de la glucosidasa

alfa!(HbA1c:!0.5-0.8%)

Tiazolidinedionas!(HbA1c:!0.5-1.4%)

Primera Generación:!

Clorpropamida!Tolazamida!Tolbutamida

Repaglinida!Nateglinida

Exenatida!Liraglutida!

Saxagliptina!Sitagliptina!Vildagliptina

Metformina Acarbosa!Miglitol

Rosiglitazona!Pioglitazona

Segunda Generación:!Glimepirida!

Glipizida!Glibenclamida

✓ Bajo costoX Hipoglucemia

✓ Bajo riesgo de hipoglucemia

✓ Reduce riesgo cáncerX Acidosis láctica

✓ Reduce glucemia posprandialX Efectos GI

X ICC, edemaRosiglitazona:X Riesgo E CV, muerteX Fracturas

Riesgo de hipoglucemia

Bajo riesgo de hipoglucemia

Alto riesgo de hipoglucemia

Metformina (MTF)!Inhibidores alfa glucosidasa!

Tiazolidinedionas (TZD)!Inhibidores DPP-IV!Agonistas GLP-1

Insulina!Sulfonilureas!

Glinidas!Interacciones fármaco-fármaco

CANAGLIFLOZINA

Inhibidor SGLT-2!

Aprobado por FDA y EMA!

México aprobado 22/11/13 – COFEPRIS!

México: 3er país mundo, 1er país latinoamérica!

Nombre comercial: INVOKANA!

Sector privado – $1,152ºº (3O tbs)!

EA: Infección genital micótica, IVU, aumento diuresis

CANAGLIFLOZINA

Tratamiento

Tipo de insulina Inicio Pico Duración

ACCIÓN RÁPIDA

Regular/normal 1/2 - 1 hr 2 - 4 hrs. 6 - 8 hrs

Lyspro/Aspart/Glulisina < 15 mins. 1 - 2 hrs. 4 - 6 hrs.

ACCIÓN INTERMEDIA

NPH 1 - 2 hrs. 6 - 10 hrs. 12+ hrs.

ACCIÓN PROLONGADA

Detemir 1 hr. Plano, efecto máximo en !5 hrs. 12 - 24 hrs.

Glargina 1.5 hrs. Plano, efecto máximo en !5 hrs. 24 hrs.

Terapia insulínico

Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379

Metas Adulto y Joven

Metas Adulto Mayor

Características del paciente/

estado de salud

Razón fundamental

Meta razonable de HbA1c

Glucosa en ayuno o

preprandial !(mg/dL)

Glucosa antes de dormir !(mg/dL)

TA!(mmHg) Lípidos

Saludable (pocas ECC estado funcional y cognitivo intacto

Esperanza de vida restante: larga < 7.5 % 90 - 130 90 - 150 < 140/80

Estatinas a menos que haya

contraindicación o no sean toleradas.

Complejo/intermedio (múltiples ECC ó 2+ deficiencias en AIVD ó leve a moderada discapacidad cognitiva)

Esperanza de vida restante:

intermedia!Alta carga

terapéutica, vulnerabilidad a la

hipoglucemia, riesgo de caídas

< 8.0 % 90 - 150 100 - 180 < 140/80Estatinas a menos

que haya contraindicación o no sean toleradas.

Muy complejo/poca salud (cuidado a largo plazo ó EC en fase terminal ó leve a moderada discapacidad cognitiva ó 2+ ADL

Esperanza de vida restante: limitada. Beneficio incierto

< 8.5 % 100 - 180 110 - 200 < 150/90

Considerar la probabilidad de

beneficio con uso de estatinas (prevención secundaria)

Diabetes in older adults: A consensus report. American Diabetes Association and American Geriatrics Society. JAGS: 2012

Terapia médica nutricional

25 gr. fibra/día mujeres38 gr. fibra/día hombres(↓glicemia, lipemia, hiperinsulinemia)!

Dietas con r.t. en CHO’s no se recomiendan (<130 g/día)!

29 kcal / kilo!

Colesterol total < 300 mg diarios

Nutrition Recommendations and interventions for diabetes. American Diabetes Association. 2007

Artículo

Artículo

Nature Genetics, March 2014

Comentario

Mutación SLC30A8 (Znt8 - cristalización de insulina)!

150,000 pacientes!

Protección contra DMReduce riesgo en un 65%!

Personas con FR

Gracias

Science

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