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PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
Sede de Práctica: El Hospital “Víctor Larco Herrera”
Profesora: Mg. AYDA MAYTA.
Estudiante: Gladys tito lazarte
Ciclo: VI
2015 – I
“
INDICE
CAPITULO I
I. V A L O R A C I O N Y R E C O L E C C I O N D E D A T O S 1.1
SITUACIÓN PROBLEMÁTICA.
1.2 DATOS GENERALES Y CLINICOS.
1.3 TRATAMIENTO MEDICO
1.4 RECOLECCION DE DATOS
CAPITULO II
2.EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO.
2.1 LISTA DE DIAGNÓSTICOS
CAPITULO III
3.PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS.
3.1 CUADRO DE PLANEAMIENTO.
CAPITULO IV
4.ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CAPITULO V
5. EVALUACIÓN DEL PROCESO.
BIBLIOGRAFÍA. ANEXOS.
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA EN PSQUIATRIA I. VALORACION:
1.1. Situación Problemática:
Paciente masculino, adulto mayor (61años), con iniciales R.M.F indigente total, de
hospitalización prolongada (17años). Se encuentra hospitalizado en el pabellón Nro.9 del
hospital Víctor LARCO HERRERA. Traído por policía por encontrarlo en deambulación y
vagancia. Sin conciencia de enfermedad mental.
Refiere: “nací en Chaclacayo donde viví con mi madre… un día se fue y me quede solito y
viví allí…hasta que un día mi casa fue destruida por unas máquinas para construir casas
nuevas y ya no tuve donde vivir y me quede en la calle”….. Agrega: mi padre. “se fue antes
que mi madre” ... “estoy en el hospital” “vivó aquí hace tiempo y estoy bien”, “tengo
Compañeros…son buenos amigos estoy bien aquí con ellos”, pide 1 gaseosa y 1 manzana
.Al darle refiere “me puede hacer daño porque tengo gastritis, al darle la manzana. Agrega”
me puede hacer daño porque es cruda y me puede producir diarreas” y continua… “duermo
toda la noche y me levanto temprano a participar de las actividades del hospital.
Refiere “mi mama vino la semana pasada pero desde allí no ha venido a visitarme”
describiendo la hora que llego y como vino vestida. Las veces que se le pregunta por
fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque refirió “no recuerdo.”
A la observación: Paciente asequible ojeroso pálido adelgazado, vestido cuidado de
acuerdo a la estación de caminar pausado encorvado. Observándose frotación de manos y
movimientos continuos en miembros inferiores.
Al examen mental Verbaliza ideas y con disartria actitud pasiva, obediencia automática
presentando dificultad al escucharlo por dentadura incompleta y respuestas aprendidas
rudimentarias, al responder no tiene secuencia en sus respuestas y son repetidas
constantemente. No reconoce su enfermedad porque refiere “estoy en el hospital” “vivó
aquí hace tiempo y estoy bien”, “tengo Compañeros…son buenos amigos estoy bien aquí
con ellos”, Manifiesta ideas de daño debido a la excesiva preocupación y temor por cambios
en su alimentación. Observándose frotación de manos y movimientos continuos en
miembros inferiores, signos de ansiedad por su enfermedad e ingesta de psicofármacos,
deterioro cognitivo en la atención por inicio temprano de la enfermedad con déficit en la
atención, el pensamiento y la memoria. Alteraciones del pensamiento de curso y
contenido. Presenta memoria anterógrada.
Funciones vitales
PA: 120/80
FC: 70
FR: 19
To: 36.5
1.2. DATOS GENERALES:
Datos de filiación:
Nombre : R.M.F
Sexo : Masculino.
Etapa de vida : Adulto Mayor.
Edad cronológica : 61 años
Lugar de Nacimiento : Chaclacayo
Fecha de Nacimiento : 09 /12/ 1953
Grado de Instrucción : no sabe, no refiere
Ocupación : ---
Estado civil : soltero.
Número de hijos : ---
Religión : Católico
Peso : 53
Talla : 1.69 cm.
Condición social : indigente.
DATOS CLINICOS
Pabellón : 9
Nro. de historia: 0422142
Fecha de ingreso: 5-6-1989
DIAGNOSTICO MEDICO:
Diagnóstico médico: F 20.1 Trastorno Esquizofrenia Heberfrénica
1.6. Tratamiento Médico:
CFV
Dieta normal+ LAV
Biperideno 2mg VO 1D
Captopril 25 mg VO c/12h
Decanoato de flufenanazina 25mg 1amp, im. c/28 días.
1.4. RECOLECCION DE DATOS:
ENTREVISTA
DATOS SUBJETIVOS
Se inicia la entrevista el día 07 de febrero a las 10:00 am, saludándolo, me
identifico como alumno de la Facultad de Enfermería de la Universidad
INCA Garcilaso de la Vega.
Se realiza la entrevista al paciente Raúl Meneses 61 años de edad hospitalizado
en el pabellón 9, Toma tiempo y manifestando: “nací en Chaclacayo donde viví
con mi madre… un día se fue y me quede solito y viví allí…hasta que un día mi
casa fue destruida por unas máquinas para construir casas nuevas y ya no tuve
donde vivir y me quede en la calle”….. Agrega: mi padre. “se fue antes que mi
madre” “estoy en el hospital” “vivó aquí hace tiempo y estoy bien”, “tengo
Compañeros…son buenos amigos estoy bien aquí con ellos”, pide 1 gaseosa y
1 manzana .Al darle refiere “me puede hacer daño porque tengo gastritis, al
darle la manzana. Agrega” me puede hacer daño porque es cruda y me puede
producir diarreas” y continua… “duermo toda la noche y me levanto temprano a
participar de las actividades del hospital.
Refiere “mi mama vino la semana pasada pero desde allí no ha venido a
visitarme” describiendo la hora que llego y como vino vestida. Las veces que se
le pregunta por fechas de esos sucesos de su vida no supo contestar porque
refirió “no recuerdo.”
DATOS OBJETIVOS:
Paciente asequible ojeroso pálido adelgazado presentando actitud pasiva,
obediencia automática, disartria, alteraciones de en la percepción memoria y
pensamiento; curso y contenido. Además no tiene conciencia de su enfermedad,
manifiesta expresiones aprendidas rudimentarias Parcialmente orientadas.
Manifiesta ideas hipocondriacas, ansiedad de caminar pausado encorvado.
Observándose frotación de manos y movimientos continuos en miembros
inferiores.
2.1 EXAMEN CEFALO CAUDAL
CABEZA : Normo céfalo cabello escaso
CARA : Asimétrica, piel pálida.
OJOS : Simetría ocular, movimientos
oculares conservados, cejas
asimétricas.
OIDOS : pabellón auricular uniforme, con
limitación funcional, (sordera leve)
NARIZ : Tabique simétrico.
BOCA : Asimétrica, (dientes incompletos)
CUELLO : Cilíndrico
TORAX : Simétrico. Con movimientos de
frecuencia y amplitud normales.
EXTREMIDADES
SUPERIORES e
INFERIORES
: Funcionales en rango y marcha.
ABDOMEN : Blando depresible, presencia de
RHA
PIES : Funcionales en rango y marcha
EXAMEN MENTAL:
IMPRESIÓN PORTE:
Paciente adulto mayor con apariencia apropiada para su sexo y su edad, de contextura
delgada y estatura media. Tez trigueña, ojos negros, cabello lacio y conservado en regular
estado de higiene. La vestimenta apropiada pero adecuada para la estación,
Explorando orientación: parcialmente orientado.
AFECTO
Expresión Facial: asequible colaborador
Postura y movimiento: Por momentos cambios de ánimo y / o intranquilo
observándose frotación de manos y movimiento de miembros inferiores y
comunicativo con los demás.
Relación con el entrevistador: al inicio se muestra colaborador y asequible a
colaborar con la entrevista.se distrae por momentos y poco a poco aumenta su
confianza.
LENGUAJE
Claridad: media
Velocidad : normal
Tono: normal, en ocasiones baja la voz.
PENSAMIENTO:
Curso: lentificado
Contenido: oligofrénico :de estructura rudimentaria
APETITO:
Cuidadoso en su alimentación por tener ideas hipocondriacas.
VOLUNTAD
Participa de actividades programadas del servicio.
SOCIABILIDAD
Mantiene buenas relaciones sociales, la conducta amable hace que sus compañeros los
estimen.
ATENCION
Muestra atención ni interés en las actividades del servicio
PERSONALIDAD
Se observa que el paciente es una persona agradable asequible tranquila obediente.
Siempre le pide a sus compañeros que participen y se unan a las actividades teniendo
una buena relación con ellos.
TIPOS DE DATOS
DOMINIOS
Datos subjetivos:
Refiere. “estoy en el hospital” “vivó aquí hace tiempo y estoy
bien”, “tengo compañeros…son buenos amigos estoy bien
aquí con ellos”
Datos objetivos.
Se observa: no tiene conciencia de su enfermedad
Dominio 1: Promoción de la
Salud
Clase 1: Toma de
Conciencia
Datos subjetivos:
Pide 1 gaseosa y 1 manzana .Al darle refiere “ me puede hacer
daño porque tengo gastritis, al darle la manzana. Agrega” me
puede hacer daño porque es cruda y me puede producir diarreas”
Datos objetivos:
Se observa: TEMOR AL COMER LO QUE LE GUSTA … ME PUEDE
HACER MAL” AL INGERIR ALIMENTOS MUESTRA CONDUCTA
HIPOCONDRIACA
Dominio: 5
PENSAMIENTO/COGNICIÓN
Clase: 4 Cognición.
Contenido – Pensamiento
delusional – ideas de daño
.
ORGANIZACIÓN POR DOMINIOS
TIPOS DE DATOS DOMINIOS
Datos subjetivos:
Paciente refiere: NO SE….SE ME
OLVIDA …NO SE”
Datos objetivos:
Se observa AL PACIENTE…”REALIZA
ESFUERZO …MIRA FIJAMENTE
…PARA CONTESTAR Y LO REALIZA
CON INSEGURIDAD”
Dominio: 5
PENSAMIENTO/COGNICIÓN
Clase: 4 Cognición.
Alteración del proceso del pensamiento
-curso-Pensamiento (inhibido y
lentificado)*
Datos subjetivos:
Se observa: Verbaliza respuestas
aprendidas y rudimentarias
Datos objetivos:
Se observa: Alteración del proceso del
pensamiento contenido: pensamiento
oligofrénico.
Verbaliza respuestas aprendidas y
rudimentarias
Dominio: 5
PENSAMIENTO/COGNICIÓN
Clase: 4 Cognición.
Contenido - Pensamiento
Oligofrénico
(Es un pensamiento de estructura
Rudimentaria.)
TIPOS DE DATOS
DOMINIOS
Datos subjetivos:
Se observa: Refiere “mi mama vino la semana pasada
pero desde allí no ha venido a visitarme” describiendo
la hora que llego y como vino vestida.
Datos objetivos:
Se observa: alucinaciones .visuales auditivas táctiles
Dominio: 5 PERCEPCIÓN
/COGNICIÓN
Clase: 3 Sensación /
Percepción
13
CAPITULO
II
DIAGNOSTICO
14
I.- Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Dominios alterados
Análisis e Interpretación
Problema Causa Evidencia Conclusión Diagnostica
Datos
subjetivos:
Refiere. “estoy
en el hospital”
“vivó aquí hace
tiempo y estoy
bien”, “tengo
compañeros…so
n buenos amigos
estoy bien aquí
con ellos”
Datos objetivos.
Se observa: no
tiene conciencia
de su
enfermedad
No conciencia
de la
enfermedad
La conciencia es
definida en
general como el
conocimiento
tiene de sí
mismo y de su
entorno, el
paciente al no
ser consciente
de su
enfermedad
,puede dejar de
tomar su
tratamiento
indicado
Riesgo del deterioro de la rehabilitación del paciente
no conciencia de la enfermedad mental
Refiere. “estoy
en el hospital”
“vivó aquí hace
tiempo y estoy
bien”, “tengo
compañeros…so
n buenos amigos
estoy bien aquí
con ellos”
Riesgo del deterioro de la rehabilitación del paciente R/ C no conciencia de la enfermedad mental
15
II.- Dominio 5: Pensamiento y Cognición Clase: 4 Cognición.
ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO – Pensamiento Delusional
Dominios alterados
Análisis e Interpretación
Problema Causa Evidencia Conclusión Diagnostica
Datos
subjetivos:
Refiere de la
gaseosa: “me
puede hacer
daño porque
tengo gastritis,
al darle la
manzana.
Agrega” me
puede hacer
daño porque es
cruda y me
puede producir
diarreas”
Datos
objetivos:
Se observa:
TEMOR AL
COMER LO
QUE LE GUSTA
… ME PUEDE
HACER MAL”
AL INGERIR
ALIMENTOS
Muestra ideas
de daño
Alteración del
bienestar
emocional son
trastornos que
pueden ser
causados tanto por
factores externos
como internos y
cada individuo es
un caso único en el
que diversos
elementos se
combinan:
alteraciones físicas
o mentales.
Alteración
del
bienestar
emocional
Ideas
hipocond
riacas
“me puede
hacer daño
porque
tengo
gastritis, al
darle la
manzana.
Agrega” me
puede
hacer daño
porque es
cruda y me
puede
producir
diarreas”
Alteración del
bienestar emocional
R/A ideas
hipocondriacas E/V.
Temor excesivo a
tomar sus alimentos
16
III. Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIÓN Clase: 4 Cognición. Alteración del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*
Dominios alterados
Análisis e Interpretación
Problema Causa Evidencia
Conclusión Diagnostica
Datos subjetivos:
Paciente refiere: NO
SE….SE ME OLVIDA
…NO SE”
Datos objetivos:
Se observa AL
PACIENTE…”REALIZ
A ESFUERZO …MIRA
FIJAMENTE …PARA
CONTESTAR Y LO
REALIZA CON
INSEGURIDAD”
Pensamiento
lentificado, es
responder con
lentitud y el
periodo de
latencia entre la
pregunta y la
respuesta está
aumentado, por
retardo en la
asociación de
ideas. El
paciente habla
poco, discurso
lento
Alteración
del
pensamient
o
PENSAMIENT
O
LENTIFICADO
NO SE….SE
ME
OLVIDA
…NO SE”
Alteración del
pensamiento
R/ C
PENSAMIENT
O
LENTIFICADO
E/P repetición
de repuestas y
hablar
haciendo
pausas.
17
CAPITULO
III
PLANIFICACION
18
LISTA DE
DIGNOSTICOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 3: Sensación y Percepción
Dominio: 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN.
Clase: 4 Cognición
Pensamiento -curso - inhibido y lentificado
Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIÓN
Clase: 4 Cognición.
Pensamiento- Contenido -Oligofrénico
Dominio: 5 PERCEPCIÓN / COGNICIÓN
Clase: 3 Sensación / Percepción
19
Tabla de Priorización y Fundamentación delos Diagnósticos
Diagnóstico de
enfermería
N° de
orden
Fundamento
Riesgo del deterioro de la
rehabilitación del paciente
R/ C no conciencia de la
enfermedad mental
1
No conciencia de la enfermedad La conciencia es definida en general como el conocimiento tiene de sí mismo y de su entorno, el paciente al no ser consciente de su enfermedad ,puede dejar de tomar su tratamiento indicado
Alteración del bienestar
emocional R/A ideas
hipocondriacas E/V.
Temor excesivo a tomar
sus alimentos 2
Alteración del bienestar emocional son trastornos que pueden ser causados tanto por factores externos como internos y cada individuo es un caso único en el que diversos elementos se combinan: alteraciones físicas o mentales.
Alteración del
pensamiento
R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado E/P
repetición de repuestas y
hablar haciendo pausas.
3 Pensamiento lentificado, es responder con lentitud y el periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta está aumentado, por retardo en la asociación de ideas. El paciente habla poco, discurso lento
Alteración cognitiva del
proceso del pensamiento
R/ C oligofrenia E/P
respuestas aprendidas y
rudimentarias.
4 El pensamiento de los pacientes con
retraso mental se caracteriza porque
los conceptos o categorías abstractos
son escasos y poco elevados, los
juicios son escasos y les resulta difícil
la distinción entre lo esencial y lo
accesorio, entre la causa y el efecto,
entre el todo y las partes
Alteraciones de la
percepción (pseudo
percepciones) E/P
alucinaciones. 5 Son las equivocaciones de los
sentidos.
Es vivir con absoluta realidad objetos
inexistentes. Ejem: Alteraciones:
Auditivas, Visuales , táctiles
20
21
PLAN DE CUIDADOS I.-Dominio 1 : Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia
DIAGNOSTICO 1 OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION
Riesgo del deterioro de
la rehabilitación del
paciente
R/ C no conciencia de
la enfermedad mental
General:
Paciente evitara el
Riesgo del
deterioro de su
rehabilitación con
apoyo del equipo
de salud en el
turno.
Específico:
Paciente mejorara
conciencia de la
enfermedad mental
durante el turno.
1) Aplicar medidas de bioseguridad.
2) Adm, tratamiento:
Biperideno 2mg VO 1D,
Captopril 25 mg VO c/12h
Decanoato de flufenanazina 25mg
1amp, im. c/28 días
por indicación médica a paciente
3)-se realizara sesiones educativas
a) haciéndole tomar conciencia de su
enfermedad
b) sobre la importancia de la
adm.apropiada de su medicación al
paciente
c)- sobre los problemas que le
ocasionara una recaída en tratamiento
4)-Control y reevaluación en cambios
de turno.
1)- Es la aplicación de conocimientos,
técnicas y equipamientos para prevenir
exposiciones a agentes infecciosos o
considerados de riesgo biológico.
2) cumpliendo el tratamiento adecuado
3) Para mantener informado
adecuadamente al paciente.
Previniendo futuras complicaciones.
a) logrando participación activa en su
tratamiento
b)- Previniendo futuras
complicaciones.
c) Para prevenir modificación
aumentada por recaída en el
tratamiento
4) Para realizar valoración
-Paciente participa
activamente en su
rehabilitación
-Se logra objetivo en
forma progresiva
con ayuda del
personal de salud.
22
II.- Dominio 5: Pensamiento y Cognición Clase: 4 Cognición.
ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO – Pensamiento Delusional
DIAGNOSTICO
2
OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACIO
N
Alteración del
bienestar emocional
R/A ideas
hipocondriacas E/V.
Temor excesivo a
tomar sus alimentos
General:
.Paciente mejorara
la Alteración del
bienestar
emocional con la
colaboración del
equipo de salud.
Específico:
. Paciente logrará
mejorar, ideas
hipondriacas
durante mi turno.
1) Aplicar las medidas de
bioseguridad.
2) la terapia Se define claramente con
el paciente
,3) Terapia de apoyo.: Psicoterapia:
cognitivo-conductual. “consiste en
perder el miedo a estar enfermo”
4) La terapias y métodos que ayudan a
elevar la autoestima,
5) se programara sesiones educativas
sobre la importancia de los alimentos
6) Es conveniente realizar estudios
para descartar que no exista ningún
daño –enfermedad.
7)-Control y reevaluación en cambios
de turno
1)- Es la aplicación de conocimientos, técnicas y
equipamientos para prevenir exposiciones a
agentes infecciosos o considerados de riesgo
biológico.
2) los objetivos de la terapia, que son que pierda
la angustia y el miedo a la enfermedad que teme.
3) en la que el paciente debe evitar esos
pensamientos y además de observarse
demasiado
4) ayudando a evitar posibles depresiones que
pueden llevar a recaídas.
5) Dándole a conocer el valor nutricional de los
alimentos
6) Para darle tranquilidad fehaciente al paciente
y no subestimar la preocupación del paciente.
7) valoración de la evolución
-Paciente logro
mejorar su
alteración
emocional en
forma progresiva.
Y se observa ideas
hipocondriacas
disminuyen
gradualmente.
23
III.-Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIÓN Clase: 4 Cognición.
Alteración del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*
DIAGNOSTICO 3 OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO EVALUACION
Alteración cognitiva del
pensamiento
R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado
E/P repetición de
repuestas y hablar
haciendo pausas.
.
. O. General:
.Paciente mejorará
su Alteración
cognitiva del
pensamiento con
colaboración del
personal de salud.
O. Específico:
. Paciente lograra
mejorar
Pensamiento
inhibido y
lentificado. Durante
el turno.
1) Aplicar las medidas de
bioseguridad.
2) Establecer una relación de
confianza.
3)Mostrar actitud de aceptación
4)Comunicar oralmente simpatía o
comprensión por la experiencia que
está pasando el paciente
5)Escuchar las preocupaciones del
paciente
6) Permanecer en silencio si
procede a la persona 7)Permanecer
físicamente con el paciente sin
esperar respuestas de interaccion
comportamientos habituales,
8) Control y reevaluación en
cambios de turno
1)- Es la aplicación de
conocimientos, téc. y
equipamientos para prevenir
exposiciones a agentes
infecciosos o considerados
de riesgo biológico.
2)Para obtener la colaboración del
paciente
3) así no se sentirá en desventaja.
4) Se sentirá empáticamente
aceptado
5) Así le ayudaremos a superarlos
6) Esperando que pacientemente
que paciente externalice sus
expresiones.
7) Así no intimidaremos al
paciente
8) valoración de la evolución
Paciente ha mejorado
su confianza en sí
mismo y en el personal
de salud
Se le observa Aceptado
tranquilo y en confianza
Con ayuda del equipo
de salud
24
CAPITULO
IV
EJECUCION
25
I.- DIAGNOSTICO Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de Conciencia
VALORACIÒN
ANALISIS (DIAGNÒSTICO)
PLANIFICACIÒN (OBJETIVOS)
INTERVENCIÒN EVALUACIÒN
Datos subjetivos:
Refiere. “estoy en el
hospital” “vivó aquí hace
tiempo y estoy bien”, “tengo
compañeros…son buenos
amigos estoy bien aquí con
ellos”
Datos objetivos.
Se observa: no tiene
conciencia de su enfermedad
Riesgo del deterioro de
la rehabilitación del
paciente
R/ C no conciencia de
la enfermedad mental
General:
Paciente evitara el
Riesgo del deterioro de
su rehabilitación con
apoyo del equipo de
salud en el turno.
Específico:
Paciente mejorara
conciencia de la
enfermedad mental
durante mi turno
1)- Es la aplicación de conocimientos,
técnicas y equipamientos para prevenir
exposiciones a agentes infecciosos o
considerados de riesgo biológico.
2) Administración de tratamiento médico
indicado
3) Para mantener informado adecuadamente
al paciente. Previniendo futuras
complicaciones.
a) logrando participación activa en su
tratamiento
b)- Previniendo futuras complicaciones.
c) Para prevenir modificación aumentada
por recaída en el tratamiento
4) Para realizar valoración
.Paciente
participa
activamente en su
rehabilitación
Se logró objetivo
en forma
progresiva con
ayuda del
personal de salud.
.
26
II.DIAGNOSTICO:Dominio5:Pensamiento y Cognición Clase: 4 Cognición. ALTERACIONES EN CUANTO -AL CONTENIDO – Pensamiento Delusional
VALORACIÒN ANALISIS (DIAGNÒSTICO)
PLANIFICACIÒN (OBJETIVOS)
INTERVENCIÒN EVALUACIÒN
Datos subjetivos:
Refiere de la gaseosa: “me
puede hacer daño porque
tengo gastritis, al darle la
manzana. Agrega” me
puede hacer daño porque
es cruda y me puede
producir diarreas”
Datos objetivos:
Se observa: TEMOR AL
COMER LO QUE LE
GUSTA … ME PUEDE
HACER MAL” AL
INGERIR ALIMENTOS
Muestra ideas de daño
Alteración del bienestar
emocional R/A ideas
hipocondriacas E/V.
Temor excesivo a tomar
sus alimentos
O. General:
.Paciente mejorara la
Alteración del bienestar
emocional con la
colaboración del equipo
de salud.
O. Específico:
.Paciente logrará mejorar,
ideas hipondriacas durante
mi turno
1) Aplicar las medidas de
bioseguridad.
2) la terapia Se define claramente
con el paciente
3) Terapia de apoyo.: Psicoterapia:
cognitivo-conductual. “consiste en
perder el miedo a estar enfermo”
4) La terapias y métodos que
ayudan a elevar la autoestima,
5) se programara sesiones
educativas sobre la importancia de
los alimentos
6) Es conveniente realizar estudios
para descartar que no exista ningún
daño –enfermedad.
7)-Control y reevaluación en
cambios de turno
Paciente logro mejorar
su alteración
emocional en forma
progresiva.
Y se observa ideas
hipocondriacas
disminuyen
gradualmente
toma sus alimentos
con más confianza
27
III.- DIAGNOSTICO III.-Dominio: 5 PENSAMIENTO/COGNICIÓN Clase: 4 Cognición.
Alteración del proceso del pensamiento-curso-Pensamiento inhibido y lentificado*
VALORACIÒN ANALISIS (DIAGNÒSTICO)
PLANIFICACIÒN (OBJETIVOS)
INTERVENCIÒN EVALUACIÒN
Datos subjetivos:
Paciente refiere: NO
SE….SE ME
OLVIDA …NO SE”
Datos objetivos:
Se observa AL
PACIENTE…”REAL
IZA ESFUERZO
…MIRA
FIJAMENTE
…PARA
CONTESTAR Y LO
REALIZA CON
INSEGURIDAD
Alteración cognitiva del
pensamiento
R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado E/P
repetición de repuestas y
hablar haciendo pausas.
.
O. General:
.Paciente mejorará su
Alteración cognitiva del
proceso con colaboración
del personal de salud.
O. Específico:
. Paciente lograra
mejorar sus respuestas
aprendidas y
rudimentarias. Durante el
turno.
1) Aplicar las medidas de bioseguridad.
2) Establecer una relación de confianza.
3)Mostrar actitud de aceptación
4)Comunicar oralmente simpatía o
comprensión por la experiencia que está
pasando el paciente
5)Escuchar las preocupaciones del paciente
6) Permanecer en silencio si procede a la
persona
7)Permanecer físicamente con el paciente
sin esperar respuestas de interacción
comportamientos habituales,
8) Control y reevaluación en cambios de
turno
Paciente ha mejorado
su confianza en sí
mismo y en el personal
de salud
Se le observa
Aceptado, tranquilo y
en confianza
Con ayuda del equipo
de salud
28
CAPITULO
V
EVALUACION
29
Diagnostico Resultado esperado Juicio clínico informe
Diagnostico Resultado esperado Juicio clínico informe I .-DOMINIO 1:
Promoción de la Salud
Riesgo del deterioro de
la rehabilitación del
paciente
R/ C no conciencia de
la enfermedad mental
General:
Paciente evitara el
Riesgo del deterioro de
su rehabilitación con
apoyo del equipo de
salud en el turno.
Específico:
Paciente mejorara
conciencia de la
enfermedad mental
durante mi turno
Objetivo alcanzado
Se observa que el
paciente ha aceptado
su enfermedad
observando
participación activa
en la administración,
de su tratamiento tras
la intervención de
enfermería
obteniendo un
resultado positivo.
II.DIAGNOSTICO:
Dominio5:Pensamiento
y Cognición
Alteración del
bienestar emocional
R/A ideas
hipocondriacas E/V.
Temor excesivo a
tomar sus alimentos
General:
.Paciente mejorara la
Alteración del
bienestar emocional
con la colaboración
del equipo de salud.
Específico:
.Paciente logrará
mejorar, ideas
hipondriacas durante
mi turno
Objetivo
alcanzado
Se observa
recuperación del
paciente observando
que ideas
hipocondriacas
disminuyen
gradualmente tras la
intervención de
enfermería.
30
III.Dominio:5Percepción
y Cognición
Alteración cognitiva del
pensamiento
R/ C Pensamiento
inhibido y lentificado
E/P repetición de
repuestas y hablar
haciendo pausas.
.
General:
.Paciente mejorará su
Alteración cognitiva
del proceso con
colaboración del
personal de salud.
Específico:
. Paciente lograra
mejorar sus respuestas
aprendidas y
rudimentarias.
Durante el turno.
Objetivo
parcialmente
alcanzado
Se observa al
paciente mejor en
su calidad de vida
Siendo menos
desorganizado y
más ordenado
Con ayuda del
equipo de salud
31
GRACIAS
INSTRUMENTO Nº 1- A SEPARATA TEMA: ENTREVISTA I. INTRODUCCION
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El Proceso de Enfermería como método ordenado y sistemático es considerado como la esencia de la Enfermería porque es crucial para las intervenciones: Yura y Walsh (1978). Por lo tanto, es necesario entender que la relación terapéutica enfermero-paciente es el vínculo principal por el cual el enfermero aplica el proceso de Enfermería. El enfermero profesional especialista en el área de salud mental y psiquiatría en el marco de la relación terapéutica enfermero- paciente aplica técnicas especializadas como la entrevista y la observación, con la finalidad de obtener información de manera objetiva, suficiente y oportuna haciendo uso racional de los sentidos; en consecuencia, es necesario una preparación constante del profesional de Enfermería para adquirir cada día mayor habilidad y destreza en el manejo de estas técnicas, que le permitan identificar problemas de salud mental y de esta manera contribuir en su recuperación y reinserción en el hogar y; por ende, en la sociedad. II. OBJETIVO Analizar y valorar la importancia de la entrevista como técnicas de recolección de datos, para la identificación de los problemas reales y potenciales del paciente. III. CONTENIDO La Entrevista Terapéutica Definición: Debemos hacer mención a HARRY STACK SULLIVAN, quien define la entrevista psiquiátrica como “Situación de comunicación vocal en un grupo de dos, más o menos voluntariamente integradas, sobre una base progresivamente desarrollada de experto- cliente, con el propósito de elucidar pautas, características de vivir de los sujetos entrevistados- el paciente o cliente- y que pautas y normas experimenta como particularmente productoras de dificultades o especialmente valiosa y en la relación de las cuales espera obtener algún beneficio” Otros autores definen a la entrevista como “un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una técnica que le permite la obtención de información pertinente, para realizar un juicio o interpretación en un nivel de presunción, para formular un diagnóstico y a partir de ello establecer una intervención eficaz. Podemos mencionar también que la entrevista terapéutica es un proceso dinámico, un diálogo que se establece entre dos personas- enfermera y paciente, con la finalidad de obtener información para identificar problemas reales y potenciales en el paciente, familia y comunidad y plantear las alternativas de solución pertinentes. Etapas de la Entrevista Al respecto existen diferentes formas de explicar las etapas de la entrevista, pero todas coinciden en precisar la naturaleza de la misma, a nuestro entender la entrevista terapéutica tiene tres (3) grandes etapas, el planeamiento, la ejecución y la evaluación, cada una de ellas tiene sus propios momentos específicos, presentaremos a continuación las etapas con las que podemos familiarizarnos sin mayor dificultad. - La pre-interacción o pre-entrevista
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- Núcleo o entrevista propiamente dicha con sus tres momentos: principio, desarrollo y final. - La post-entrevista A. Etapa de pre-interacción En esta etapa, la enfermera realiza la exploración de sus propios sentimientos, temores y fantasías, analiza su capacidad profesional y limitaciones, reúne datos acerca del paciente o familia y se prepara (planea) para la primera entrevista. B. Entrevista propiamente dicha: momentos. Principio, introducción u orientación En este momento, la enfermera da inicio a la relación enfermera-paciente, inicia la comunicación con su presentación, enuncia el propósito, el tiempo , la duración, la confidencialidad y formulan un contrato mutuamente para incluir nombres, roles, responsabilidad, lugar de las reuniones y número de las sesiones. Es recomendable, hacer preguntas abiertas y de interés para que el paciente desarrolle su problema sin dificultad por ejemplo: ¿En qué puedo serle útil en este momento? ¿Cómo ha dormido Ud. anoche? ¿Cuénteme Ud. cuál es el problema que le aqueja en este momento? Tomar los datos de identificación es una manera de relajarse y una forma de distender un poco el clima, mas aun si el entrevistador es una persona que no tiene experiencia en este procedimiento. No utilizar una forma estandarizada rígida; es decir, tener cierta flexibilidad, muchas veces es necesario improvisar de acuerdo a las respuestas del paciente sin perder el control y la direccionalidad de la entrevista. Desarrollo propiamente dicho En este segundo momento, la enfermera da mayor apertura a la comunicación, preferentemente facilita la libre expresión de las ideas, pensamientos, sentimientos, procura mejorar la impresión inicial y da lugar al establecimiento de la relación enfermera-paciente. Es muy importante tener en cuenta, en esta etapa, que no necesariamente se tiene que seguir secuencialmente el plan de entrevista, ni tampoco se trata de dejarla a la libre improvisación, en todo caso, se intenta lograr un punto intermedio que posibilite el relato espontaneo del paciente, modulado y conducido por las intervenciones de la enfermera. La atención debe estar centrada en paciente, observando los gestos, movimientos, actitudes, escuchando el contenido verbal apreciando el tono afectivo y los silencios. Existen diferentes tipos de preguntas que normalmente se formulan en una entrevista, pero que su conocimiento debe servir para que la enfermera o el estudiante de enfermería las tome en cuenta en el momento de realizar el planeamiento de la entrevista. Preguntas que posibilitan las respuestas, no limitativas, preguntas no sugestivas, este tipo de preguntas facilita que el paciente se explaye con libertad sobre el tema que él considera como problema, por ejemplo: ¿En qué puedo serle útil Sr. Jiménez?
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¿Dígame Ud. Srta. Velarde que ha sucedido el día de ayer? Preguntas que limitan la respuesta es decir, estas preguntas no permiten al paciente a expresar libremente sus pensamientos y sentimientos, con este tipo de preguntas dirigimos la respuesta del paciente en función a la información que deseamos obtener (son preguntas de periodistas), quita la espontaneidad del discurso, ejemplo: ¿Se siente Ud. más triste en la mañana o en la tarde? ¿Hoy lo veo más triste que ayer verdad? Preguntas sugeridas.- Limita y condiciona la respuesta del paciente. Ejemplo: ¿Ud. durmió bien anoche Sr. Quispe? ¿Cómo se siente Ud. bien? Es recomendable hacer una pregunta a la vez, evitar las preguntas dobles o que traten de obtener información de dos o más hechos o síntomas, ya que puede generar confusión en el paciente; por lo tanto, las respuestas no serán exactas. Otro aspecto importante en esta etapa y que la enfermera maneja con mucho criterio es el “apoyo al discurso o el parafraseo”. Se emplea cuando consideramos que el relato ya iniciado sea lo más espontáneo posible, por ejemplo: Aha, bien, siga Ud., qué bueno, continúe, me parece bien, de acuerdo, lo felicito. Terminación de la entrevista En este momento, la enfermera, faltando 5 minutos, comunicará al paciente que va a concluir la entrevista o conversación: “Sr. Jiménez, faltan 5 minutos para terminar esta sesión; si tiene algo más que agregar, puede hacerlo”. Esto permitirá al paciente recordar algo importante que no ha mencionado. La despedida debe ser cortés, nunca debe ser abrupta: “Muchas gracias, Sr. Jiménez, nos veremos en la próxima sesión”. C. Post-entrevista o evaluación Consiste en la impresión general que dejó la entrevista, tanto para el paciente como para la enfermera. Se realizará la valoración o evaluación de la misma, como positiva o como negativa. Asimismo, se evaluará el logro de los objetivos.
Ventajas y desventajas de la entrevista Ventajas a) La entrevista es una técnica eficaz para obtener datos relevantes y significativos del paciente y familia. b) La información obtenida es susceptible de cuantificación y tratamiento estadístico si responde a un objetivo de investigación. c) Posibilita la obtención de mayor cantidad de datos a través de las respuestas, pues hace posible formular preguntas abiertas. d) Permite obtener información más precisa directamente de la fuente primaria. e) Posibilidad de captar el “sabor” de las respuestas como: reacciones, ademanes, gestos, movimientos, tonos de voz, énfasis, etc.
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f) No requiere que la persona entrevistada sepa leer o escribir. Su aplicación tiene posibilidades más amplias; personaliza las preguntas en función al paciente. g) Ofrece mayor flexibilidad, puesto que el entrevistador-enfermera puede aclarar, repetir las preguntas y adaptarse más fácilmente al entrevistado y puede verificar las inconsistencias. h) Permite mantener el control de la entrevista; hacer uso adecuado de los silencios y le permite brindar el cuidado. Desventajas Limitaciones en relación al entrevistador. a) Limitaciones en la expresión verbal. b) Otorgar igual validez a todas las respuestas, sin tomar en cuenta quien es la persona que responde. c) Posibilidad de divorcio entre lo que se dice y se hace. d) Carácter estático de la realidad que capta la entrevista. e) Falta de secreto en las respuestas. Limitaciones en relación a la persona entrevistada-paciente. f) Disponibilidad del paciente al proporcionar la información solicitada en la entrevista. g) El bloqueo que puede presentar el paciente frente a la enfermera. h) El nivel de comprensión del paciente a las preguntas formuladas. i) El grado de sinceridad con que el paciente responde a las preguntas. Asimismo, debemos mencionar que existen ciertas limitaciones en relación al entrevistador y que de alguna manera dificultan el desarrollo de la entrevista. Tres motivos: El aspecto personal de la enfermera como entrevistador. Opiniones personales de la enfermera. Falta de sentido de responsabilidad. IV. BIBLIOGRAFÍA - Ander Egg, Ezequiel 1983, Técnicas de Investigación Social. Ed. Humanitas, Buenos Aires. - Cuadros Valer, Alejandro , 2008 Separata UIGV - Du Gas, Beverly 1986, Tratado de Enfermería Práctica. 4ta ed. Ed. Nueva Editorial interamericana., S.A, México. - Romani Berrocal, María Separata U.N.M.S.M. - Sullivan, Harry La entrevista psiquiátrica. Artículo. - Travelbee, Joyce Intervención de Enfermería en Psiquiatría .
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INSTRUMENTO Nº 2 TECNICA DE OBSERVACION APLICADA A PSIQUIATRÍA INTRODUCCION La práctica de la Enfermería en Salud Mental ha evolucionado a través de los años y ha estado influenciada por los avances del cambio social que le ha otorgado una connotación muy especial. El enfermero profesional en el área de Salud Mental y Psiquiatría aplica técnicas especializadas, como la observación, la cual le permiten obtener información de manera objetiva, precisa, segura y oportuna, haciendo uso de los cinco sentidos, con el fin de identificar los problemas reales o potenciales del paciente y a partir de ello implementar un plan de intervención. Por lo tanto, es necesario una preparación constante del profesional de enfermería para adquirir cada día mayor habilidad y destreza en el manejo de esta técnica. OBJETIVOS 1. Objetivo General 1.1 Valorar la observación como medio para obtener la información relevante del usuario. 2. Objetivo Específico 2.1 Aplicar la técnica de observación como técnica de recolección de datos, durante el proceso de interacción enfermero-paciente. 2.2 Identificar problemas reales o potenciales del paciente a través de la técnica de la observación. 2.3 Establecer la diferencia entre la técnica de la entrevista y la observación como métodos de recolección de datos. MATERIAL Y EQUIPO 1. Formato de la Guía de entrevista. 2. Libreta de apuntes y lapicero. 1. PLANEAMIENTO DATOS GENERALES Nombre del observador:…………………………………...……………………………............ Fecha:……………………………………....Hora:…………………………............................... Lugar:………………………………………Duración:……………………………………........ OBJETIVOS ………………………………………………………………………………………………….
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…………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. 2. EJECUCIÓN SITUACION O CONDUCTA A OBSERVAR OBSERVADO INTERPRETACION 3. EVALUACIÓN 4. BIBLIOGRAFIA - Amoros, Victor 1990, Técnica de Observación UNMSM. - Ander Egg, Ezequiel 1983, Técnicas de Investigación Social. Ed. Humanitas, Buenos Aires. - Du Gas, Beverly 1986, Tratado de Enfermería Práctica. 4ta ed. Ed. Nueva Editorial interamericana., S.A, México. - Sullivan, Harry La entrevista psiquiátrica. Artículo. - Travelbee, Joyce Intervención de Enfermería en Psiquiatría.
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INSTRUMENTO Nº 3 GUIA DE EXAMEN MENTAL El propósito de este instrumento es permitir al alumno realizar el examen mental de paciente, utilizando para ello las técnicas de observación y entrevista. I. VALORACION Planeamiento: 1. Datos Generales Nombre del evaluado Nombre del evaluador Fecha: Lugar: Hora: Duración: 2. Area a evaluarse 3. Objetivos: (Los objetivos se formularan de acuerdo a las áreas mentales a evaluar) Por ejemplo identificar las alteraciones más frecuentes en el área del pensamiento. A.- VALORACION PROPIAMENTE DICHA APARIENCIA GENERAL Y CONDUCTA 1. Apariencia General: - Postura Relajado ( ) Oscilante ( ) Tenso ( ) Encorvado ( ) Erguido ( ) Inquieto ( ) Torpe( ) - Contextura Delgado ( ) Obeso ( ) Normal ( ) - Estado de higiene Aliñado ( ) Desaliñado ( ) Pulcro ( ) Hiperpulcro - Vestimenta ( ) Regular ( ) Adecuada a la estación ( ) No adecuada a la estación ( ) - Apariencia Aparenta su edad cronológica ( ) No aparenta su edad cronológica ( ) Afeminado ( ) Varonil ( ) Asustadizo ( ) Apático ( ) Indiferente ( ) Afligido ( ) 2. Conductas: Observe al paciente considerando las siguientes conductas: Ansiedad: Manos húmedas ( ) Inquieto ( ) Pupilas dilatadas ( ) Diaforesis ( ) Taquicardia ( )
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Agresiva: Rostro rojo o claro púrpura ( ) Venas de la frente dilatadas ( ) Rostro pálido o lívido ( ) Ventanas de la nariz dilatadas ( ) Postura erguida o encorvada ( ) Dientes apretados ( ) Brazos levantados y haciendo puño ( ) Fruncimiento de cejas muy pronunciadas ( ) Depresión: Postura inmóvil ( ) Palidez facial ( ) Labios, mejillas y mandíbula inferior ( ) Se inclinan bajo su propio peso Ojos inexpresivos y con lágrimas ( ) Cejas en posición oblicua ( ) Extremos de la boca descienden ( ) Respiración lenta y floja interrumpida por ( ) suspiros profundos 2.1. Conducta Motora e Instintiva A. CONACION: Abulia ( ) Hipoabulia ( ) Hiperbulia o hiperactividad ( ) Impulso ( ) Compulsiones ( ) Observación y preguntas sugeridas ¿Tiene interés e iniciativa para realizar actividades? Ningún interés ( ) poco interés ( ) ¿Presenta un aumento exagerado de la actividad motora? Sí ( ) No ( ) ¿Realiza actos en forma automática y espontánea? Sí ( ) No ( ) ¿Realiza actos repetitivos asociados a una idea obsesiva? Sí ( ) No ( ) Descríbalo: …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..... ¿Es consciente que estos actos no tiene porque realizarlos, pero si no lo hace se angustia? B. EJECUCION Apraxia ( ) Reacciones de eco ( ) Flexibilidad cerea ( ) Obediencia automática ( ) Estereotipia ( ) Catalepsia ( ) Discinesia ( ) Negativismo ( ) Manerismo ( ) Tics ( ) Realice las siguientes observaciones: - Presenta dificultad para realizar actividades que requieren cierto nivel de complejidad psicomotora. Por ejm: dificultad para vestirse y de realizar actividades gráficas, fracaso en la imitación de gestos y en la realización de operaciones de lógico matemático.
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- El paciente repite palabras o acciones que percibe. Ejemplo: Repite las mismas palabras que escucha, repite los mismos gestos ó mímica que ve hacer, repite los movimientos que ve realizar. - El paciente adopta la posición en la que se le coloca, permaneciendo en ésta, por muy incómodo que sea. - El paciente obedece aunque la orden signifique para él un acto desagradable. - El paciente repite constantemente movimientos cuyo contenido carece de nexo con la vida actual del paciente. - Presenta movimientos de la lengua, boca y cara. - Presenta oposición a obedecer órdenes que le imparten. Ejemplo: Realiza lo contrario de lo que se le ordena, ó rechaza a obedecer la orden. - Presenta movimientos innecesarios que aumentan la expresividad de los gestos y la mímica. Ejemplo: sonrisas sin motivo o carentes de significado, presenta posturas forzadas. - Presenta movimientos musculares locales rápidos espasmódicos, de forma involuntaria, aislado, inesperado, repetitivo, frecuente, sin propósito y a intervalos irregulares, en una o más partes del cuerpo. Ejemplo: Movimientos de la cabeza, hacia un lado, estiramiento del cuello, torsión de la comisura de los labios y párpados. C. ACTIVIDAD Hiperactividad ( ) Hipoactividad ( ) Acatisia ( ) Estupor ( ) Realice las siguientes observaciones: - Presenta sucesión de gestos, movimientos y conductas rápidas, muy frecuentes acompañado de pensamiento incoherente y ofuscado y de un estado de ánimo predominantemente ansioso colérico o eufórico. - Presenta lentitud psicomotriz, postura encorvada. - El paciente camina luego se sienta y vuelve a caminar, presenta inquietud en los pies. - Presenta una paralización absoluta del cuerpo, se le observa ajeno o distante del medio que lo rodea. 2.1.2. ALTERACIONES DEL APETITO Anorexia ( ) Hiporexia ( ) Bulimia o Hiperorexia ( ) Pica ( ) Realice las siguientes observaciones: - Presenta falta total del deseo de comer, se le observa muy delgada. - Presenta poco deseo de alimentarse - Presenta una tendencia exagerada de alimentarse en un periodo corto de tiempo. - Ingiere sustancias que no son nutritivas. Ejemplo: papel, tierra, etc. 2.1.3. ALTERACIONES DEL SUEÑO Insomnio ( ) Hipersomnio ( ) Somnolencia ( ) Inversión del ritmo del sueño ( ) Pesadilla ( )
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Realice las siguientes observaciones: - Presenta dificultad para conciliar el sueño - Concilia el sueño con facilidad, pero se despierta en la madrugada y ya no puede conciliar el sueño - No puede conciliar el sueño. - Presenta la necesidad imperiosa de dormir todo el día. - Se le observa dormir en el día en lugar de hacerlo en la noche. 3. Actitud hacia el Examinador: Cooperador ( ) no cooperador ( ) atento ( ) hostil ( ) interesado ( ) desconfiado ( ) seductor ( ) agresivo ( ) franco ( ) indiferente ( ) evasivo ( ) paranoide ( )
II. LENGUAJE Logorrea ( ) tartamudez ( ) palilalia ( ) hipermimia ( ) logoclonia ( ) bradilalia ( ) ecolalia ( ) hipomimia ( ) disartria ( ) incoherencia ( ) circunstancial ( ) dislalia ( ) neologismo ( ) coprolalia ( ) mutismo ( ) verborrea ( ) soliloquios ( ) Realice las siguientes observaciones: - Presenta un lenguaje rápido, no se dela interrumpir, su discurso es enfático. - Presenta repetición espasmódica de una sílaba en medio o al final de una palabra. - Presenta dificultad en el hablar, voz baja y articulación torpe. - Presenta dificultad para articular fonemas, sílabas o palabras. - Presenta ausencia permanente del lenguaje expresivo. - Presenta alteración en la fluidez y ritmo de la expresión oral. - Presenta un lenguaje muy lento y en tono bajo. - El discurso se disgrega, se disocia y va hasta una completa confusión verbal. - Usa palabras raras y extrañas cuyo significado solo lo conoce el paciente. - Presenta un lenguaje con repetición estereotipado de palabras sueltas o en combinación que se intercalan al discurso repetidamente en un tono de voz bajo. - Presenta una repetición iterativa de sílabas, palabras y frases cortas. - Repite en eco las palabras o frases del entrevistador. - Utiliza muchos detalles para expresar una idea, mezcla lo superficial con lo esencial. - Utiliza un lenguaje procaz y hasta obsceno. - Se le observa hablar solo. - Presenta una expresión exagerada de la mímica. - Durante su expresión verbal presenta escasez de movimiento y gestos. III. ESTADO AFECTIVO Realice las siguientes preguntas: ¿Cómo se encuentra usted en este momento? (se refiere a los sentimientos relativos al modo de encontrarse y dentro de ellos a los sentimientos vitales).
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Vigor ( ) fatiga ( ) Sensación de bienestar ( ) mal de cuerpo ( ) sensación de ligereza ( ) flojedad ( ) desasosiego ( ) ¿Cómo está su ánimo? (sentimiento que experimenta el paciente) Alegría ( ) júbilo ( ) regocijo ( ) pena ( ) Buen humor ( ) serenidad ( ) confianza ( ) temor ( ) Felicidad ( ) satisfacción ( ) tristeza ( ) miedo ( ) Malestar ( ) desaliento ( ) desamparo ( ) celos ( ) Nostalgia ( ) desesperanza( ) terror ( ) enfado ( ) Cólera ( ) ira ( ) ¿Cómo se valora usted? (sentimiento que acompañan a la propia valía) Fuerza ( ) triunfo ( ) desafío ( ) timidez ( ) Orgullo ( ) vanidad ( ) vergüenza ( ) Superioridad ( ) rebeldía ( ) culpa ( ) ¿Qué sienten los demás por usted? (sentimientos del modo de encontrarse ante los demás) Amor ( ) compasión ( ) agradecimiento ( ) rechazo ( ) Cariño ( ) respeto ( ) consideración ( ) desconfianza ( ) Confianza ( ) interés ( ) admiración ( ) desprecio ( ) Simpatía ( ) aprobación ( ) odio ( ) hostilidad ( ) Burla ( ) desagrado ( ) despecho ( ) Respuesta afectiva que presenta: Apatía ( ) labilidad emocional ( ) agresividad ( ) Depresión ( ) ambivalencia afectiva ( ) manía ( ) Miedo ( ) afecto inapropiado ( ) hipomanía ( ) Euforia ( ) disociación afectiva ( ) ansiedad ( ) Pánico ( ) anhedonia ( ) Observación y preguntas sugeridas: - Se le observa indiferente por las personas y cosas que le rodean. - Presenta cambios con facilidad de un estado emocional a otros, llora fácilmente. - Se le observa vociferante, amenazante con los demás - ¿Qué tipo de situaciones le hacen sentir mal? - ¿Ha disminuido el placer o interés en realizar las cosas que antes hacía? - ¿Su apetito ha disminuido? - ¿Se siente con fatiga y pérdida de energía para hacer las cosas? - ¿Cómo está durmiendo?
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- ¿Qué situaciones le hacen sentir culpable? - ¿Cuánto tiempo pasa pensando en fracasos o culpabilidad? - ¿Ha disminuido su capacidad para pensar y concentrarse? - ¿Piensa que las cosas marcharán mejor sin usted? ¿Ha perdido el interés por la vida? - El paciente experimenta sentimientos opuestos por el mismo objeto. - Durante al menos una semana se le observa de estado de ánimo expansivo y/o irritable, acompañado con una actividad excesiva y con disminución de la necesidad de dormir. - Se observa una falta de coordinación entre el afecto y el estímulo. - Se observa que durante 4 días presenta un estado de ánimo expansivo y/o irritable hay una disminución de la necesidad de dormir, pero no interfiere con la vida cotidiana del paciente. - Se le observa muy optimista, refiere sensación de placer y bienestar. - Se le observa un deterioro de la integración normal de las emociones, la sensación, el movimiento y/o pensamiento. - Manifiesta la sensación de miedo a morir o de perder el control, presenta taquicardia, sensación de ahogo, sudoración. - Refiere que no experimenta placer con objetos o situaciones físicas; o a través de la interacción con otras personas. IV. PENSAMIENTO CURSO: Fuga de ideas ( ) disgregación ( ) Pensamiento inhibido ( ) bloqueo ( ) Circunstancial ( ) taquipsia ( ) Perseveración ( ) incoherencia ( ) Realice las siguientes observaciones: - Presenta un discurso que varía continuamente de tema, es acelerado y el contenido de sus pensamientos está formado principalmente por asonancias. - Presenta lentitud del curso del pensamiento y dificultad para asociar las ideas. - Presenta una adherencia a un mismo tema empleando un número excesivo de expresiones verbales. - Repite en forma automática y frecuente las mismas palabras o ideas y el contenido reproducido carece de sentido. - Presenta un pensamiento fragmentado o desorganizado, con frases y palabras sueltas, que se unen unas a otras sin orden. - La conversación se detiene bruscamente a la mitad de una frase, es incapaz de explicar la causa de interrupción. Reanuda la conversación con otro tema. - Presenta un discurso acelerado, las ideas se suceden unas a otras, sin pausa, guiadas por las leyes de la asociación (asonancia, similitud). CONTENIDO Delirio de grandeza ( ) ideas de daño ( ) Delirio de persecución ( ) ideas de poder ( ) Ideas de referencia ( ) ideas místicas ( ) Ideas sobrevaloradas ( )
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pensamiento mágico ( ) Ideas obsesivas ( ) delusión nihilística ( ) Fobias ( ) creencia en el poder mágico ( ) Hipocondriacas ( ) eco del pensamiento ( ) Ideación suicida ( ) enajenación del pensamiento ( ) Sustracción del pensamiento( ) publicación del pensamiento ( ) Ideación homicida ( ) Preguntas sugeridas ¿Ud. tiene amigos con gran influencia, autoridad, riqueza? ¿Tiene Ud. mucho dinero? ¿A Ud. lo vigilan? ¿Lo persiguen? ¿Quiénes lo persiguen? ¿Qué siente Ud.? ¿Qué dice de Ud. la gente? ¿Hablan de las cosas que realiza? ¿Lo miran mucho? ¿Hacen comentarios? ¿Piensa que detrás de todo esto hay un plan organizado? ¿Qué siente Ud.? ¿Ud. piensa que es una persona muy importante? ¿A qué se debe esto? ¿Tiene alguna preocupación? ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? ¿Cómo se siente Ud.? ¿Tiene la necesidad de hacer algo una y otra vez? ¿Con qué frecuencia? ¿Si no lo realiza que puede pasar? ¿Cómo se siente Ud.? ¿Le preocupa mucho su salud física? ¿Tiene temor a alguna enfermedad? ¿Hay momentos en que realiza actos sin pensar y luego se preocupa mucho cuando no los realiza?. ¿Tiene temor a algo? ¿A qué le tiene temor? ¿Qué piensa Ud. de la gente que le rodea? ¿Hay personas que le quieren hacer daño? ¿Quiénes? ¿Qué tratan de hacerle? ¿Cómo se siente Ud.? ¿Ejerce poder o autoridad sobre los demás? ¿Cómo? ¿Qué piensa acerca de la religión? ¿Se comunica Ud. con Dios? ¿Es algún enviado de Dios? ¿Tiene alguna misión que cumplir? ¿El paciente refiere que cuando levanta los brazos puede conseguir lo que quería? ¿El paciente refiere que ya no existe o que le falta algún miembro? ¿Ud. cree que con solo pensar o decir algo puede realizar cosas sorprendentes? ¿Ud. cree que sus pensamientos no son de Ud., sino que otras personas le hacen pensar así? ¿Ha pensado Ud. quitarse la vida? ¿De qué manera? ¿Ahora como están esas ideas? ¿Son pensamientos persistentes? ¿Cuándo se acentúan? ¿Siente que le roban el pensamiento? ¿Qué piensa al respecto? ¿Quiénes lo hacen? ¿Cómo se siente Ud.? ¿Ud. siente que todo lo que piensa ha sido publicado? ¿Quiénes hacen esto? ¿Cómo se siente Ud.? ¿Ud. siente que su pensamiento tiene eco? ¿Ud. puede oír su pensamiento? ¿Qué piensa Ud. de sus padres? ¿Ha habido algún cambio en ellos? ¿Qué cree Ud. que ha pasado? ¿Tiene idea de acabar con alguien? ¿Estas ideas son persistentes? ¿Cuándo o en Qué situaciones aumentan?
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V. PERCEPCION 1. Ilusiones Paciente interpreta erróneamente un estímulo real existente. 2. Pseudopercepciones Auditiva ( ) visuales ( ) táctiles ( ) Olfativas ( ) cinestésicas ( ) parestésicas ( ) Preguntas sugeridas: AUDITIVAS - ¿Está Ud. escuchando voces en estos momentos? - ¿Qué le están diciendo las voces? - ¿Las voces que escucha viene de afuera o están dentro de su cabeza? - ¿Ud. reconoce de quienes son las voces? Hombre o Mujer - ¿Qué siente Ud. cuando escucha las voces? VISUALES - ¿Qué es lo que Ud. está viendo? - ¿Qué forma tiene lo que Ud. está viendo? TACTILES - ¿Qué es lo que siente Ud. en la piel? - ¿Con qué frecuencia le ocurre esta molestia? OLFATORIAS - ¿Cuál es la razón por la cual Ud. está con la nariz tapada con papel higiénico? - ¿Siente olor desagradable? ¿Cuáles son? GUSTATIVAS - ¿Percibe sabores desagradables? ¿Cuáles son? Menciónelos CINESTESICAS - ¿Siente que una parte de su cuerpo se inmoviliza? - ¿Siente la sensación de ser herido o quemado por algo o alguien? VI. FUNCIONES SENSORIALES 1. SENSORIO Lúcido ( ) alerta ( ) lúcido pero distraído ( ) Letárgico ( ) estuporoso ( ) 2. ORIENTACION Tiempo: día ( ) mes ( ) año ( ) día de la semana ( ) Lugar: piso ( ) ciudad ( ) Provincia ( ) departamento ( ) Preguntas sugeridas: - Dígame ¿Qué día es hoy? - ¿Qué hora será en este momento? - ¿En donde se encuentra Ud. ahora? - ¿Cómo se llama este lugar? - ¿En qué dirección se encuentra este lugar? - ¿En qué Provincia/Departamento se encuentra este lugar?
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- Dígame Ud. ¿Cuál es su nombre completo? - ¿Quién es la persona que lo entrevista? 3. MEMORIA INMEDIATA ( ) Mencionar por ejemplo: mesa, jardín, carro y pedir que el paciente repita. Preguntas sugeridas: - ¿Qué desayunó Ud. hoy? - ¿Qué hizo cuando se levantó de la cama? - ¿Ayer que actividades realizó Ud.? MEDIATA Preguntas sugeridas: - Dígame Ud. ¿Cómo empezó su enfermedad? - ¿Dónde ha vivido los últimos 5 años? - ¿Con quién vivía? - ¿Con quién, trabajaba? - ¿Qué eventos importantes han ocurrido en su vida en los últimos 5 años? REMOTA Preguntas sugeridas: - ¿Cuénteme como fue su niñez? - ¿Cuénteme como fue su adolescencia - ¿Qué cosas le gustaba hacer más en la escuela? - ¿En qué fecha es el cumpleaños de sus padres? 4. INFORMACION GENERAL Preguntar al paciente por ejemplo: - ¿Quién es Presidente actual y sus antecesores inmediatos? - Mencione quienes fueron los tres últimos alcaldes de Lima. - Mencione 5 ciudades importantes del Perú. - ¿Qué actividades realizan en este hospital? - ¿Qué acontecimientos políticos estamos viviendo actualmente en el país y en el mundo? 5. CONCENTRACION Repetir dígitos: 5,3,1,7,8,6 (el adulto como inteligencia normal repite 7 ú 8 dígitos) 6. ATENCION
Por ejemplo: - Indicar al paciente que cada vez que escuche los números 4 y 5 levante la mano derecha. - Series de 7: 100-7……….y continuar hasta 5 veces. - Indicar al paciente que repita la palabra MUNDO al revés (ODNUM) 7. GNOSIA (CONOCIMIENTO) Función Lenguaje sí ( ) no ( ) - Mostrar dos objetos (cualquiera) - Mostrar tres colores - Mostrar tres dibujos - Repetir la frase “CONSTANTINOPLA” o “TRES TRISTES TIGRES COMIERON TRIGO”
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Función escrita sí ( ) no ( ) Pedir que el paciente escriba su nombre y su dirección Orden Oral sí ( ) no ( ) Ejemplo: Tomar un papel con la mano derecha doblada a la mitad y colocarla en el piso (total tres órdenes) Orden Escrita sí ( ) no ( ) Escribir en un papel una orden y mostrar al paciente, éste deberá realizarla. 8. HABILIDAD CONSTRUCCIONAL sí ( ) no ( ) Pedir al paciente que dibuje: a. Un triángulo b. Una cruz c. 2 pentágonos en intersección 9. ABSTRACCION sí ( ) no ( ) Similitudes si ( ) no ( ) ¿En qué se parecen dos objetos? a. Bus – Automóvil b. Manzana – Naranja c. Niño – Enano d. Violín – Trompeta ¿y en qué se diferencian? Proverbios o Refranes: ¿Qué significa lo siguiente? sí ( ) no ( ) - Más vale pájaro en mano que ciento volando - Quien quiere celeste que le cueste - A caballo regalado no se le mira los dientes - Camarón que se duerme se lo lleva la corriente 10. JUICIO sí ( ) no ( ) Se inicia preguntando al paciente lo siguiente: - ¿Porqué se debe evitar malas compañías? - ¿Qué haría si ve humo saliendo de la ventana de la casa vecina? - ¿Qué haría se encuentra una billetera en la calle? - ¿Toma en cuenta los comentarios que otras personas hacen a Ud.? - ¿Es Ud. bueno para juzgar a las personas? - ¿Le gusta correr riesgos? De ejemplos. 11. INSIHT (CAPACIDAD DE REFLEXION) - Pedir al paciente que con sus propias palabras de su impresión acerca de su enfermedad. - ¿Está consciente de ella? ¿o lo niega? - ¿Se da cuenta de los errores cometidos? - ¿Es responsable de su conducta?
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INDICE INDICE…………………………………………………………………………..…..…1 DEDICATORIA…………………………………………………………………….…2 INTRODUCCION…………………………………………….………………….….3 CAPITULO I VALORACION………………………………………………….….4 1-VALORACION Y RECOLECCION DE DATOS………………………….5 2-SITUACION PROBLEMÁTICA……………………………………………...6 2.1-EXAMEN FISICO……………..…………………………………………….…7 2.2-ANTECEDENTES………………………………………………………………7 2.3-EXAMENES AUXILIARES………………………………………………..8
2.4-DIAGNOSTICO MEDICO…………………………………………………..8 2.5-TRATAMIENTO……………………………………………………………….8 2.6-FUNCIONES VITALES………………………………………………………9 2.7- NECESIDADES ALTERADAS………………………………………….…9
2.8 - VALORACION POR NESECIDADES…………………..…..……10,11 CAPITULO II DIGNOSTICO DE ENFERMERIA……………………….…12 CAPITULO III PLANIFICACION……………………………………………….17 3.1-TABLA DE DIAGNOSTICOS……………………………….……………19
3.2-PLAN DE CUIDADOS……………………………………………………..20 CAPITULO IV EVALUACION.……………………………………….….…..24 4.1- ELABORACION DE SOAPIE…………………………………………….25 CAPITULO V EJECUCION…………………………………………………..27-29 GUIAS 1,2,3………………………………………………………………………31-46
