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La miocarditis se define como una inflamación
del miocardio, diagnosticada mediante unos criterios histológicos, inmunológicos e inmunohistoquímicos establecidos.
Puede ser aguda, subaguda o crónica y puede haber afectación ya sea local o difusa del miocardio.
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol.
2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Definición
Presencia de infiltrados inflamatorios en el miocardio, asociados a una
degeneración miocítica y necrosis de causa no isquémica, según los criterios de Dallas.
Por lo que respecta a los criterios inmunohistoquímicos, el diagnóstico se establece atendiendo a la presencia en el miocardio de al menos:
14 leucocitos/mm2, entre ellos hasta 4 monocitos/mm2
y con detección de 7 o mas linfocitos T CD3-positivos.
En relación con la Miocardiopatía inflamatoria, la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional y Federación de Cardiología la definen como una miocarditis asociada a una disfunción cardiaca .
Cardiomiopatía Dilatada: es un diagnóstico clínico, caracterizado por dilatación y disfunción contráctil del Ventrículo izquierdo o ambos. Que no se explica por enfermedad coronaria o condiciones anormales de carga.
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87.
- Vol. 69 Núm.02
Definición
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Cuadro clínico muy heterogéneo, desde pacientes
asintomáticos prácticamente hasta miocarditis fulminantes
Sub-diagnosticado
Prevalencia global aproximadamente 22/100000 habitantes
Tercera causa de muerte súbita en atletas jóvenesGabriel Fung, Honglin Luo, Ye Qiu, Decheng Yang Review: Myocarditis Circulation Research. 2016;118:496 514,doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573
Generalidades
El espectro de los virus cardiotrópicos se ha
ampliado notablemente. Los genotipos aislados con más frecuencia son los de enterovirus, adenovirus, parvovirus B19 (PVB19) (que pertenece a la familia de los eritrovirus), virus del herpes humano tipo 6 (VHH-6), virus de Epstein-Barr y citomegalovirus (este sobre todo en pacientes inmunodeficientes).
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol.
2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Gérmenes
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.
EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Clínico - patológica
Miocarditis fulminante Miocarditis aguda Miocarditis crónica activa Miocarditis crónica persistente
Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1617-26.
Clasificación
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Clasificación
El cuadro clínico típico de miocarditis es el que
presenta un adulto joven que muestra disnea y debilidad progresiva en el curso de días o semanas después de un síndrome viral reciente, en que aparecen fiebre y a menudo mialgias que denotan inflamación de músculo estriado.
Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 18 edición, en español.
3 etapas: 1- Fase 1 o infección viral. Receptor CAR2- Fase 2 o de enfermedad autoinmune Deterioro de contractilidad muscular3- Fase 3 o de Cardiomiopatía dilatada
Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92
Fisiopatología
Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of
myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of
Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
EKG: Cambios onda T y segmento ST. QRS prolongado sirve para pronóstico.
Ecocardiograma: Sirve para descartar otras causas de falla cardiaca.Análisis de la tasa de deformación miocárdica puede ser útil, en general disminuido.
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management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi:
10.1093/eurheartj/eht210
Herramientas
Resonancia magnética
Sensibilidad y especificidad de 100% y 90% respectivamente con respecto a biopsia, menores en miocarditis crónica.
También ayuda a determinar agente etiológico.
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management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648,
2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Herramientas
Biopsia miocárdica Estándar de oro
Sociedad americana vs Sociedad Europea
Perfil de Micro-ARN
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology,
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2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Herramientas
VES/PCR pueden estar elevados , no confirma
diagnostico Troponinas y BNP pueden estar elevados Anticuerpos virales: no especifico para
diagnostico de endocarditis. Autoanticuerpos cardiacos: Los IgG son
específicos para miocarditis
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diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J.
2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Biomarcadores
PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES
UCI : Monitoreo cardíaco invasivo/soporte ventilatorio
Manejo del shock cardiogénico Considerar uso de terapia extracorpórea El trasplante cardiaco deberá posponerse hasta
que resuelva la fase aguda, pero se podría considerar en pacientes que no mejoran a pesar de la terapia farmacológica o con dispositivos mecánicos
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2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento
PACIENTES HEMODINAMICAMENTE ESTABLESManejo de la ICC: diuréticos, IECAS O ARAII betabloquedores. Si persiste considerar el uso de antagonistas de aldosterona. Se ha visto que el uso de aspirina aumenta la
mortalidad en miocarditis Manejo es intrahospitalario
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis,
management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648,
2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento
Manejo de la arritmia: La mayoría de estas resuelven solas. El uso de marcapaso temporal esta indicado
en paciente con bloqueo atrioventricular completo.
Realizar cardioversión solo en episodios agudos de arritmia ventricular.
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management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi:
10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento
Evitar el ejercicio: Se debe evitar la actividad física durante la
fase aguda y debe reanudarse hasta 6 meses después de la resolución.
La actividad física puede desencadenar una arritmia.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the
European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento
Inmunomoduladores:1. Antiretrovirales: Tratamiento con aciclovir, ganciclovir o valaciclovir
no ha demostrado eficacia. Con uso de interferón beta se va visto eliminación
completa del genoma adenovirus o enterovirus, mejora de la función ventricular derecha y mejor pronóstico a 10 años.
2. Inmunoglobulina a altas dosis: solo se recomienda para miocarditis autoinmune sin contraindicacion de inmunosupresión.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis,
management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–
2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento
Terapia inmunosupresora
Se recomienda regímenes con esteroides, azatriopina con esteroides o ciclosporina A.
Se ha visto buena resolución en formas crónicas de miocarditis, en pacientes donde se desconoce etiología.
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Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Tratamiento
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol.
2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Diagnostico
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-
87. - Vol. 69 Núm.02
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Se recomienda seguimiento a todos los
pacientes que han sufrido miocarditis, dentro de las medidas de vigilancia se debe realizar electrocardiograma y ecocardiograma de seguimiento.
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Vigilancia
El 50% de miocarditis resuelve de 2-4 semanas 25% de los pacientes que sufren miocarditis
desarrollaran insuficiencia cardiaca crónica 25% de los pacientes morirá o necesitara
trasplante cardiaco Disfunción biventricular es el principal predictor
de muerte o necesidad de trasplante cardiaco. La eliminación completa del genoma viral se
asocia mejor pronostico y con mejoría de la función cardiaca.
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis,
management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–
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Pronóstico
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working
Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Fernando Dominguez et al. Actualización sobre miocarditis y miocardiopatía inflamatoria: el resurgir de la biopsia endomiocárdica. Rev Esp Cardiol. 2016;69:178-87. - Vol. 69 Núm.02
Gabriel Fung, Honglin Luo, Ye Qiu, Decheng Yang Review: Myocarditis Circulation Research. 2016;118:496 514,doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306573
Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A, et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1617-26.
Kasper, D.L. MD., Braunwad, E. MD, Fauci, A.S. MD., Hauser, S.L. MD., Longo, D.L. MD., Jameson J.L. MD., Principios de Medicina Interna de Harrison, Mc Graw Hill, 18 edición, en español.
Kindermann l et al. Update on myocarditis. J AM Coll Cardiol2012 Feb 28;59(9):779-92
Bibliografía
Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases. EurHeart J. 2013;34:2636–2648, 2648a. doi: 10.1093/eurheartj/eht210
Target Lake Louise Criterion CMR Approach CMR Sequence
Function Supportive only Cine CMR Steady-state–free precession
pericardial effusion Supportive only Cine CMR Steady-state–free precession
Edema Yes Edema-sensitive CMRT2-weighted triple
inversion recovery or other
Hyperemia YesCMR before and early after contrast injection (early Gd enhancement)
T1-weighted fast spin echo
Necrosis/scar YesCMR late after
contrast injection (late Gd
enhancement)
Inversion-recovery gradient echo
Friedrich MG et al. International Consensus Group onCardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonancein myocarditis:A JACCWhite Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53:1475–1487
Cardiac Magnetic Resonance Assessment of MyocarditisTable 1.Diagnostic Targets, Approach, and Sequences Used by CMR in Patients With Suspected Active Myocarditis•If 2 Lake Louise Criteria are positive, the CMR is considered indicative of active myocardial inflammation. CMR indicates cardiovascular magnetic resonance; and Gd, gadolinium.