Dean Alexander McNaughton, MD - Monger M. Abu-Yousef, MD

Doppler US of the Liver Made Simple

Dr. J. Luis De la Torre GastélumR2 Imagenología Diagnóstica y Terapéutica

Hospital CIMA, Hermosillo Son.

US Doppler…

Modalidad de 1era línea para la evaluación de:

vasos hepáticos

Shunts Portosistémicos intrahepáticos (TIPS)

IntroducciónFormas de onda de los vasos hepáticos están descritos

apariencia característicanormales

anormales pocos patrones característicos

“firma”

Christian Johann Doppler (1803-1853)

Físico austriaco

Describió el “efecto”

Doppler con mayúscula…

Mod

alid

ades

de

US

Doppler espectral (3-plex)Doppler

Color(2-plex)

Ultrasonido escala de grises(1-plex)

Doppler espectral

Espectro en la parte inferior de la imagen

Doppler Color en la parte superior de la imagen

Volumen muestra pequeño (2-4 mm) en el centro del vaso y la luz

Ángulo paralelo al vaso (<60°).

ángulo <60°

volumen muestra

Doppler Color

espectro

56°

(∆F)(C)2(Ft)(cos[ángulo])V=

Características de la onda

acel

erac

ión

dire

cció

n

tiempo

línea base

velocidad

punto de inflexión

La “fasicidad” cardíaca crea un ciclo “fásico” compuesto de fases.

fase: número de veces que la sangre fluye en cada dirección.

Dirección del flujoDos formas distintas con respecto a:

sistema circulatorio

transductor de US

anterógrado

retrógrado

se acerca

se aleja

±

anterógrado

flujo en dirección a la esperada en el sistema circulatorio

se aleja o se acerca al transductor

relación del transductor con el vaso

retrógradoflujo en dirección reversa con respecto a la esperada en el sistema circulatorio

p.ej. hipertensión portal

flujo hepatofugo

flujo hepatofugo

linea base

vena porta

Fasicidad VS Cuantificación de Fase

Fásico: sinónimo de cíclico

presente o ausente

Fasicidad: similar a fásico

lo fásico o cíclico tiene fasicidad

Fase: estadio o parte de un proceso fásico

número de fases

La onda del flujo sanguíneo es “fásica”

Sin flujo la onda es “afásica”

La onda de flujo sin cambios en velocidad o aceleración es plana o “no fásica"

Sin fluctuación

Onda fásica o pulsátil

cambios en la velocidad

cuestas

cambios en la aceleración

inflexiones

inflexión

cuesta

Ondulación leve“fásica”

(p.ej. venas)

Ondulación marcada“pulsátil”

(p.ej. arterias)

Baja fluctuación

Alta fluctuación

Sin consenso para la cuantificación de fases.

# inflexiones =

1= monofásico 2= bifásico 3= trifásico

componentes del flujo en cada dirección

arriba y abajo de la línea base

1= monofásico 2= bifásico 3= trifásico

#1 dos componentes del flujo en direcciones

diferentes

#2 un

#1 una sola dirección de

flujo

#2 dos

Unidireccional VS Bidireccional

Describen la dirección del flujo.

1 dirección = unidireccional

monofásica

2 o más direcciones = bidireccional …

bifásica, trifásica o tetrafásica

Unidireccional

1 fase

Bidireccional

2 fases 3 fases 4 fases

Cuantificación de Inflexiones

Número de inflexiones en un ciclo.

Ocurren en pares*

Sin inflexión = aninflexional

2 inflexiones = di-inflexional

4 inflexiones = tetra-inflexional

Sin inflexión = aninflexional

2 inflexiones = di-inflexional

4 inflexiones = tetra-inflexional

Resistencia Arterial

Órganobaja resistencia

alta resistencia

Onda de baja resistencia

final de la diástole es alto

Onda de alta resistencia

final de la diástole es bajo

RI: Índice de Resistencia

arteria hepática

Índice de Resistencia

Índice de Pulsatilidad: ([V1-V2]/Vpromedio)

vena porta: (V2/V1)

enfermedad (< o >)

RI < RI enfermedad hepática

RI- postprandial- edad avanzada- enfermedad

microvascular distal difusa

RI - estenosis proximal

- shunting vascular

- cirrosis- hepatitis

crónica

- cirrosis severa- trauma- Sx. Osler-Weber-

Rendu

Patrones de Flujo y Ondas

aorta

vasos de tamaño grande/medio

vasos pequeños o constreñidos

vasos enfermos

flujo de pistón

flujo laminar

flujo laminar

flujo turbulento

Ensanchamiento Espectral

Nomenclatura de la Onda

Dirección del flujo

Fasicidad

Cuantificación de la fase

Inflexiones

Resistencia

anterógrado o retrógrado

pulsátil, fásico, no fásico o afásico

monofásico, bifásico, trifásico o tetrafásico

an-inflexional, di-inflexional o tetra-

inflexional

alta o baja

Ondas normales

Ondas anormales

Dinámica del Flujo en Estenosis

estenosis

flujo arriba flujo abajo

Transductor A Transductor B

Estenosis flujo arriba = transductor flujo abajo (B)Estenosis flujo abajo = transductor flujo arriba (A)

Signos de estenosis

Directosestenosis

Spectral broadening

Indirectos

- subjetivos- objetivos

Ondas Doppler del Hígado

3 vasos principales

arterias hepáticas

venas hepáticas

venas porta

“firma”

posición anatómica

actividad cardíaca

Arterias Hepáticas

Antegrade

Pulsátil y baja resistencia

cirrosis

Venas HepáticasFlujo alternante anterógrada-retrógrada

ciclo cardíaco - 4 ondas (a, S, v y D)

1. Flujo venoso hepático anterógrado

2. Transmisión de cambios de presión en la aurícula derecha

presión contracción auricular

flujo retrógrado máximo

por arriba de la línea base

ancha que v.

a

complejo a-S-v

presión auricular

sístole media

flujo anterógrado máximo

presión auricular por retorno.

S

presión auricular

final de la sístole

retorno venoso contra válvula tricúspide cerrada

presión auricular

diástole temprana

llenado ventricular

v

presión auricular

diástole temprana

llenado ventricular

flujo venoso anterógrado

presión auricular

llenado ventricular casi completo

D

1. Pulsatilidad incrementada

2. Fasicidad disminuida y ensanchamiento espectral

3. Flujo ausente (afásico)

Flujo venoso hepático anómalo

1. Pulsatilidad incrementada

Velocidad anterógrada y retrógrada

Ondas altas y profundas

1. Regurgitación tricuspídea

2. ICD sin regurgitación tricuspídea

Regurgitación Tricuspídea

Regurgitación Tricuspídea Severa

- Flujo retrógrado sístole tardía*

- Sístole temprana sin el efecto de “succión”

- Onda “S” disminuida- Onda “v” alta- Onda “a” alta

- Inversión del flujo “S” a retrógrado

- Combinación con “a” y “v”- complejo a-S-v- onda “S” reversa

- Onda “v” alta- Onda “a” alta

a + /revS + v

Insuficiencia Cardíaca Derecha

- Onda “a” alta- presión aurícula derecha final diástole

- volumen mayor- Ondas “v” alta

- presión aurícula derecha final sístole- volumen mayor

- Onda “S” y “D” normales

a + SNL + v + DNL

2. Fasicidad disminuida y ensanchamiento espectral

Resultan de compresión venosa

Modif. índice sístole/diástole - respiración

Modif. pulsatilidad (no fásico) - Valsalva

Ideal inspiración incompleta

Compliancia venosa disminuida

Onda con pérdida de fasicidad

Severidad en base a caída de la onda “a” debajo de la línea base

10% de individuos sanos

Fasicidad hepática disminuida

Normal

(Farrant 6)

Levementedisminuido

(Farrant 4)

Fasicidad hepática disminuida

(Farrant 3)

Severamentedisminuido

(Farrant 1)

Moderadamente disminuido

3. Flujo ausente

Dx de Sx. Budd-Chiariobstrucción incompleta (fasicidad )

flujo y turbulencia en la estenosis

- trombosis portal 25% hipercoagulabilidad

Trombosis

portal > vena hepáticaMaligna

HCC

Ca renal, adrenal cortical, leiomiosarcoma primario VCI

Defecto de llenado intraluminal ecogénico

Aumento del calibre de la vena

Señal intratumoral (Doppler Color)

US Doppler Color

vasos venosos colaterales curveados bicolores

- intrahepáticaotras venas hepáticaslóbulo caudado

- extrahepáticavenas subcapsularesseñal intratumoral (trombo

maligno)

US Doppler Espectral

sin ondaruidoonda arterial (trombo tumoral)

Venas Portales

Onda ÷ arterial y venosa

Anterógrado - Hepatopeto

Pulsatilidad transmitida desde v.h.

Velocidad (16-40 cm/seg)

Onda ondulante por arriba de la línea baseanterógrada

fásica

sístole diástole

(V2/V1)=PI: >0.5

pulsatilidad aumentada

PI < 0.5

Vena Porta

1. Pulsatilidad incrementada

transmisión venosa hepática

ICD o regurgitación tricuspídea

transmisión arterial hepática

shunts o fístulas arteriovenosas

Flujo venoso portal anómalo

1. Pulsatilidad incrementada

2. Flujo venoso portal lento

Dx. Hipertensión Portal

<16 cm/seg

Causas

prehepática

intrahepática

posthepática

shunts porto-sistémicosflujo lento o hepatofugo

DX

esplenomegaliaascitis

2. Flujo venoso portal lento

3. Flujo hepatofugo

Onda por debajo de la línea base

Dx. de hipertensión portal

cualquier causa

3. Flujo hepatofugo

4. Flujo ausente

Trombosis benigna o maligna

Hipertensión portal*

riesgo de trombosis

trombo maligno

HCC causa más frecuente de trombo maligno

Ca páncreas, colangiocarcinoma, metástasis, leiomiosarcoma primario de la vena porta

4. Flujo ausente

US Doppler Color y espectral

Defecto de llenadoFlujo ausenteFlujo pulsátil en trombo (maligno)Transformación cavernomatosa

US modo-B

Defecto de llenado ecogénico*Aumento del diámetro de la vena*Defecto de llenado ecogénico + masa hepática adyacente

Trombosis maligna de la vena porta

Shunts Intrahepáticos Portosistémicos Transyugulares (TIPS)

Tx. Hipertensión portal + várices o ascitis refractaria

Sx. hepato-renal

Hidrotórax hepático

Sx. Budd-Chiari

más común variante común

Anatomia US Color

Flujo cefálico TIPS Flujo caudal TIPS

Examen estándar de TIPS1. Las tres partes del shunt

2. Cualquier segmento de vena hepática que intervenga

3. Venas porta principales izquierda y derecha

Malfunction de TIPS

indirecto

Estenosis cefálica

>190 cm/so

<90 cm/so

<50 cm/s comparado con previo

Estenosis de la vena hepática

>190 cm/so

<90 cm/so

<50 cm/s comparado con previo