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Estudio Comparativo entre el score de CRAMP y START.

*1,2 Humberto F. Mandirola, *2 Alejandra Perez.

1 Carrera de Post Grado de Medicina Interna de la Universidad de Buenos Aires,

Argentina, 2 Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Belgrano.

Resumen

En este trabajo medimos la eficacia del score de START versus el score CRAMP, estudiamos 207 pacientes a

los cuales se les tomaron ambos score al ingreso de la guardia de emergencia. Las categorizaciones de los

resultados fueron volcados en dos intervenciones. En la muestra uno se observaron 84 verdes, 66 amarillos,

33 rojos y 12 negros, mientras que en la intervención dos se observaron 84 verdes, 63 amarillos, 36 rojos y

13 negro. Se realizó prueba de significación de T no dando diferencia significativa entre ambas muestras.

Este estudio demuestra que el score de START tiene la misma eficacia que el score de CRAMP para

categorizar pacientes en la emergencia. La ventaja significativa es que el score de START es mucho mas fácil

de recordar, de rápida aplicación y de realizar que el score de CRAMP por lo cual recomendamos su

utilización.

Palabras Claves

TRIAGE, START, CRAMP.

Introducción

En los IMV (Incidente con victimas múltiples) es primordial hacer el TRIAGE de los

pacientes y otorgarles una puntuación que pueda establecer de manera objetiva la gravedad

de las lesiones, el estado clínico o el pronóstico de un paciente o grupo de pacientes

traumatizados. Existen distintos scores y métodos propuestos para realizar esta tarea. Tanto

la dirección de Emergencias Sanitarias de la Nación como la de la Provincia de Buenos

Aires recomiendan el score de CRAMP para la evaluación de pacientes en situación de

catástrofe. Los distintos grupos que trabajamos en la emergencia consideramos que el score

de CRAMP es demasiado complejo, difícil de recordar, requiere capacitación y lleva

mucho tiempo realizarlo en contraposición al score de START el cual es fácil de recordar y

de rápida aplicación. Por lo cual decimos hacer un estudio relativo entre ambos scores en la

guardia de emergencia de nuestro Hospital. El objetivo del trabajo es comprar ambos

score, para recomendar que se cambien las sistemáticas de las Direccion de Emergencias

sanitarias y se adopte el START. De acuerdo a la bibliografía la mayoría de los centros de

Emergencia del mundo está adoptando el score de START por ser más sencillo de aplicar y

con el tener la misma efectividad que el CRAMP. Desgraciadamente no es posible

predecir o evitar un gran número de situaciones de emergencias y desastres que se

presentan, en especial las de origen natural; si es posible con una preparación adecuada,

minimizar sus efectos, sobre todo los relacionados a la integridad de las personas y la

conservación de la vida (1).

Elementos del trabajo y metodología.

Para categorizar víctimas adultas existen varias herramientas de triage donde el CRAMP

(derivado del CRAMS -Scale de Gormican-11) y el START 1 (Simple Triage and Repair

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Treatment) del Presbyterian Memorial Hospital South California, son las más

frecuentemente utilizadas (1).

En nuestro país hace ya algunos años y por resolución biministerial (Salud – Defensa), se

propuso el CRAMP como herramienta de clasificación para víctimas adultas en masa.

¿Q U É CONSIDERA EL C R A M P?

C: Circulación: Pulso, relleno capilar, Tensión arterial

R: Respiración: Frecuencia, normalidad, compromiso, herida

A: Abdomen: Compromiso, herida penetrada

M: Motilidad: Respuesta motora

P: Palabra: Existencia, coherencia, herida penetrada de cráneo

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Con ambos métodos se consigno en la tarjeta que color era el resultante de acuerdo

a su estado de gravedad

Puntaje de CRAMP Color resultante

Blanca (sin talón)

0 - 1 Negra

2 – 6 Roja

7 – 8 Amarilla

9 – 10 Verde

Figura 1

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El n para este trabajo se calculo en 207 pacientes, los cuales fueron elegidos al azar entre

los pacientes que ingresaron por guardia del Hospital Belgrano, desde abril de 2012 hasta

septiembre de 2012. Se realizaron dos interveciones sobre el mismo grupo de 207

pacientes en la primera intervención se le realizó el test de START y en la segunda

intervensión el test de CRAMP.

Criterios de Inclusión en el estudio: se agregaron todos los pacientes incluidos en

la selección al azar que ingresaron a la guardia durante el periodo en estudio.

Criterios de exclusión: Se excluyeron del estudio todos aquellos pacientes a los

cuales no se les realizar ambos scores en forma completa. De la primera

intervención se excluyeron 12 pacientes que no tenían el score de START y de la se

segunda 11, quedando 195 y 196 pacientes respectivamente. (ver figura1)

En las muestras se clasificaron los pacientes de acuerdo al riesgo en categoría,

verde, amarilla, roja y negra de acuerdo a los resultados de los test respectivos.

El análisis se hizo trasladando los datos extraídos a un Excel, asignando en cada

observación extraída de las distintas intervenciones con el color obtenido.

Sobre estos datos se corrieron los distintos test para calcular los porcentajes, tasas y pruebas

de significación estadística comparativas entre muestras por medio de la prueba de T,

distribución de dos colas para comparar dos muestras de igual varianza.

Resultados

Del análisis de los resultados obtenidos surgieron que: en la muestra uno se observaron 84

verdes, 66 amarillos, 33 rojos y 12 negros, mientras que en la intervención dos se

observaron 84 verdes, 63 amarillos, 36 rojos y 13 negros ( ver figura 2)

START CRAMP

verde 84 84

amarillo 66 63

rojo 33 36

negro 12 13

total 195 196

Figura 2

Se realizó prueba de significación de T no dando diferencia significativa entre ambas

muestras.

Discusión

En el estudio que realizamos pasamos a comprobar en nuestro medio lo que diferentes

trabajos publicados en otras partes del mundo ya comprobaron, que la efectividad del score

START es similar a la del CRAMP . [2], [3] Es importante contar con un método de

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categorización de enfermos claro rápido, preciso y fácil de usar. El score de CRAMP es

relativamente complejo y difícil de recordar esto suma mucha complejidad a la hora de

actuar en un desastre ya que los desastre nos son cosas que ocurran habitualmente-. Es más

fácil tener presente algo sencillo que algo complejo. Este estudio demuestra que a pesar de

su sencillez, su eficacia no disminuye respecto al escore mas complejo.

Conclusión

Nuestra intención es invitar a nuestros colegas a que se animen a recomendar el score de

START en lugar del CRAMP dado que es mucho más sencillo y tiene la misma eficacia.

La respuesta ante situaciones con víctimas múltiples tiene que se organizada y simple,

constituye una problemática que implica la utilización de los recursos disponibles con el

máximo de eficiencia y eficacia. [4], [5]

Consideramos de utilidad recomendar el score de START a los Centros Asistenciales de

Mediana Complejidad. Este estudio de muestra que el score de START tiene la misma

eficacia que el score de CRAMP para categorizar pacientes en la emergencia. La ventaja

significativa es que el score de START es mucho mas fácil de recordar, de rápida

aplicación y de realizar que el score de CRAMP por lo cual recomendamos su utilización.

Referencias

[1] Muro MR, Brunet M, Cascardo S, Neira P, Caffarone DA, et al: Manual del Curso de Emergentología

Pediátrica S.A.M.E Hospital de Niños.1ra Ed. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez., 1998.

[2] The Day That the START Triage System Came to a STOP: Observations from the World Trade Center

Disaster Glenn Asaeda MD Academic Emergency Medicine Volume 9, Issue 3, pages 255–256, March

2002

[3] Do Prehospital Trauma Center Triage Criteria Identify Major Trauma Victims? Thomas J. Esposito, MD,

MPH; Patrick J. Offner, MD, MPH; Gregory J. Jurkovich, MD; Janet Griffith, MA; Ronald V. Maier,

MD Arch Surg. 1995;130(2):171-176.

[4] Modelo práctico de atención de víctimas numerosas (para centros asistenciales de mediana complejidad)

Dr. José A. Rapisarda, Dra. Susana del Campo, Dr. Juan C. Galussio, Dra. Mabel Esteban, Dr. Juan C.

Patt, Inst. Cecilia Gambier. Hospital General de Agudos “Enrique Tornú” - ( H.G.A.E.T.) Departamento

Area de Urgencia – Comité de Trauma

[5] Del Campo, S., Esteban M., Galussio, J. C., Rapisarda,J. A.. “EMERGENTOLOGIA 2000” – Editorial

Sigma. Buenos Aires, Año 2000

Datos para Contacto:

Humberto Mandirola Brieux, hmandirola@biocom.com