Faut-il faire un traitement néo-adjuvant pour un cancer du pancréas résécable ?

Pr Antonio SA CUNHA

Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire12 et 13 Juin 2015 - Paris

Incidence cancer du Pancréas

2010 43 000

2020 62 000

2030 88 000

Cancer du pancréas

Siegel et al. Cancer Statistics 2014, CA Cancer J Clin 2014

Stade au diagnostic 5-year Survival

Cancer du pancréas

Chirurgie = seul traitement « potentiellement curateur »

Cancer du pancréas résécable

Absence de métastasesAbsence atteinte artérielle VMS et Veine Porte libres

http://www.nccn.org/

Possibilité de résection R0

« The likelihood of attaining negative surgical margins (R0resection) is a key criterion for consideration when determiningweather a patient is a potential candidate for resection »

Chimiothérapie adjuvante

Améliore survie globale et sans récidive

Tous les malades (N0,N+,R0,R1)

Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004Oettle, H. et al. JAMA 2007, JAMA 2013

5FU

Neoptolemos et al, JAMA 2010

Pas de différence de survie

Meilleure tolérance de la gemcitabine

5FU vs Gemcitabine

Cancer du pancréas résécable

Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard

Limites

1. Non réalisation du TRT adjuvant2. Résultats• Taux de R1• Récidive et décès précoces

Non réalisation du TRT adjuvant

DPC pour cancer1995-2011N=1144

Morbidité globale: 49,1%

Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CTMorbidité facteur pronostic négatif de survie

Non réalisation du TRT adjuvant

Merkow et al, Ann Surg 2014

149 centres nord-américains2047 malades opérés d’un cancer du pancréas

Complications sévères 23,2%:

Pas de complications

Complicationssévères

CT adjuvante 61,8% 43,6%

Délai Chir-CT 52 j 63j

Non réalisation du TRT adjuvant

6 Cycles 68% 1 à 5 cycles 30%

Facteur pronostique de survie:• CT complète (6 cycles)• Pas le délai (12 semaines)

Attendre que le malade puisse tolérer la CT

Cancer du pancréas résécable

Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard

Limites

1. Non réalisation du TRT adjuvant2. Résultats• Taux de R1• Récidive et décès précoces

Taux de résection R1

Riall TS, J Gastrointest Surg 2005

Verbeke C, BJS 2006

Esposito I, Ann Surg Oncol 2008

Campbell F, Histopathology 2009

Chang DK, JCO 2009 (1.5mm)

Jamieson NB, Ann Surg 2010

PHRC

Delpero et al. HPB 2012

Taux de résection R1

Delpero et al. HPB 2012

Cancer du pancréas résécable

Chirurgie + CT adjuvante = Gold standard

Limites

1. Non réalisation du TRT adjuvant2. Résultats• Taux de R1• Récidive et décès précoces

Cancer du pancréas résécable

Oettle, H. et al. JAMA 2007

31%

58%

72.5%

¼ des malades décèdent dans la première année ½ récidivent

Améliorer la sélection des malades

Objectifs du « Traitement idéal »

• Administration à tous les malades

• Sélection des malades rapidement progressifs

• Diminuer taux de R1

• Meilleur contrôle local

Traitement néoadjuvant

Traitement néoadjuvant

Gillen et al. Plos Medecine 2010

Bénéfice démontré: NONPas validé: Aucun essai de phase 3Possible seulement si inclusion dans un essai

Traitement néoadjuvant

Traitement néoadjuvant: obstacles

Nécessite d’obtenir une confirmation histologique

Nécessite de réaliser un drainage biliaire si ictèreEvans et al, JCO 2008

78% des malades: drainage biliaire1/3 des malades drainés: changement de drain => Prothèse métallique courte

Bilan de réévaluation locorégionale difficileWhite et al, J Gastrointest surg 2001Cassinotto et al, Eur J Radiol 2012, Radiology 2014

Traitement néoadjuvant: obstacles

Perte de chance

Gillen et al. Plos Medecine 2010

Taux de réponse faible

Sélection

Progrès Chimiothérapie

Gemzar Folfirinox

Taux de RO 9,4% 31,6%

Stabilisation 50,9% 70,2%

Gemzar Gem-abraxane

7% 23%

33% 48%

Folfirinox

Marthey et al. Ann Surg Oncol 2015.

77 borderline ou localement avancé

Décès Toxique 0

Arrêt pour Toxicité 6%

Nbre de cycles (médian) 5 (1-30)

Taux de RO 28%

Stabilisation 84%

Folfirinox +/- radiothérapie

253 borderline ou localement avancé

Résection 43%

Résection RO 39%

Borderline 63,5%

LA 22,5%

Folfirinox +/- radiothérapie

Downstaging T et NTaux de résection R0 identiques

Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.Denost Q et al. HPB 2013

Folfirinox +/- radiothérapie

Pietrasz et al..

Totaln=80

BR + Rn=47

LAn=33

p

R0 84% 83% 85% 0,53

Stade ypTNM ypT0-1N0ypT2-4N0ypTxN1unknown

21 (26%)35 (44%)23 (29%)

1 (2%)

13 (28%)21 (45%)12 (25%)

1 (2%)

7 (24%)14 (43%)11 (34%)

0

0,44

Réponse histologique complète

ypT0N0 n=12 (15%)

Folfirinox +/- radiothérapie

Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.Denost Q et al. HPB 2013

Suivi Médian 11 mois Suivi Médian 21 mois

Folfirinox +/- radiothérapie

Pietrasz et al..

CONKO 001 Chirurgie + Gemzar

PFS (médiane) 13,4

OS (médiane) 22,8

Conclusions

Le traitement standard du cancer du pancréas résécable la chirurgie + chimiothérapie adjuvante

Le traitement néoadjuvant Rationnel fort Bénéfice non démontré

Folfirinox en induction Faisable Résultats prometteurs

160 malades (2-2-1)

Cancers résécables

Critère de jugementFaisabilité et survie à 1 an