Terceiro consenso internacional de definições sobre sepse e choque séptico - Sepsis 3 - The Third International Consensus Definitions for Sepsis and and Septic Shock

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

Caroline Reis Gonçalves – R3 Ginecologia e Obstetrícia

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Clifford

Deutschman

Mervyn

SingerMervyn Singer, MD, FRCP1; Clifford S. Deutschman, MD, MS2; Christopher Warren Seymour, MD, MSc3;

Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM4; Djillali Annane, MD, PhD5; Michael Bauer, MD6;

Rinaldo Bellomo, MD7; Gordon R. Bernard, MD8; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD9; Craig

M. Coopersmith, MD10; Richard S. Hotchkiss, MD11; Mitchell M. Levy, MD12; John C. Marshall, MD13;

Greg S. Martin, MD, MSc14; Steven M. Opal, MD12; Gordon D. Rubenfeld, MD, MS15,16; Tom van der

Poll, MD, PhD17; Jean-Louis Vincent, MD, PhD18; Derek C. Angus, MD, MPH19,20

Maternidade Odete Valadares – Belo Horizonte - MG

World Sepsis Day Head Office Global Sepsis Alliance Center for Sepsis Control & Care Erlanger Allee 101 07747 Jena

Germany T +49 3641 9323101 F +49 3641 9323102 E [email protected] www.world-sepsis-day.org

400 a.C.


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

σ̃ηψιζ

SIQUEIRA-BATISTA, Rodrigo et al . Sepse: atualidades e perspectivas. Rev. bras. ter. intensiva, São Paulo , v. 23, n. 2, p. 207-216, June 2011 .

1991

SepseSíndrome


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Se

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Jun

20

04

20012001, uma odisseia no espaço

úteis

claros

válidos

Critérios

Clínicos

2016The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Como vamos fazer?

Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. 2016;

Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. 2016.

19especialistas

4reuniões presenciais

2014 – 2015

e-mailvotação

Pesquisa original

sociedades31

The Prophets Daniel, David and Solomon

Respaldo de

O que temos?


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Pink Floyd – the wall

O que queremos?


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Tarsila do Amaral - Operários

Sepse


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Sepse

SIRS

FC>90bpmTax>=38,3 ou

<36ºCGL >12000 ou<4000

FR >20irpm

Infecção

Presumida ou constatada


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

O que temos?

2/4

Qual a diferença entre uma Infecção e a Sepse?

A resposta aberrante ou desregulada e a presença de disfunção orgânica mediante uma infecção


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Modificação em vias não imunológicas

Disfunção orgânica

Resposta anti e pró

inflamatória

INFECÇÃOCardiovascular,

Neural,

Autonômica,

Bioenergética,

Metabólica,

Coagulação

Mecanismos da Sepse


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

SIRS

Poor discriminant validity

SIRS em pacientes que não tem desfechos adversos

Poor concurrent validity1:8 não preenche critério, mas teve morbi-

mortalidade significativa


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

O que queremos?

Diagnóstico precoce

Quantificação precisa dos danos


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Fold Change in Rate of In-Hospital Mortality (Log Scale) Comparing Encounters With ≥2 vs <2 Criteria for Each Decile of Baseline Risk in the UPMC Validation Cohort

(N = 74 454)ICU indicates intensive care unit; LODS, Logistic Organ Dysfunction System; qSOFA, quick Sequential [Sepsis-related] Organ Function Assessment;

SIRS, systemic inflammatory response syndrome; SOFA, Sequential [Sepsis-related] Organ Function Assessment. Panel A shows ICU encounters comparing fold

change for SIRS, SOFA, LODS, and qSOFA.

Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288

SIRS

SOFA

LODS

qSOFA

Um escore associado a desfecho

• SOFA >>>>>Mortalidade

• Critérios clínicos para

avaliação do paciente

com suspeita de sepse


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Sequential Organ Failure Assessment Score

SOFA score 0 1 2 3 4

RespiraçãoPaO2/FIO2 (mm Hg)SaO2/FIO2

>400 <400221–301

<300142–220

<20067–141

<100<67

CoagulaçãoPlaquetas 103/mm3

>150 <150 <100 <50 <20

FígadoBilirubin (mg/dL)

<1.2 1.2–1.9 2.0–5.9 6.0–11.9 >12.0

CardiovascularHipotensão

Sem hipotensãoPAM<70

Dopamina ≤5 ordobutamina(qualquer)

Dopamina >5 ounorepinefrina

</=0.1

Dopamina >15 ounorepinefrina

>0.1

SNSGlasgow

15 13–14 10–12 6–9 <6

RenalCreatinina (mg/dL)ou débito urinário(mL/d)

<1.2 1.2–1.9 2.0–3.4 3.5–4.9 ou <500 >5.0 ou <200


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Mortalidade x SOFA


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Rastreamento para pacientes com suspeita de sepse (FORA DO CTI)

REBAIXAMENTO DO

NÍVEL DE CONSCIÊNCIATAQUIPNEIA HIPOTENSÃO

Glasgow<15FR≥22irpm PAS<100mmHg

2 ou mais =

maior risco

de morte ou

tempo

prolongado

em UTI


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

SEPSE - Novo conceito proposto

• Disfunção orgânica

ameaçadora à vida causada

por uma resposta desregulada

do hospedeiro à infecção


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

sepse

Infecção

qSOFA

2+Aumento no SOFA

2

Suspeita ou

documentada

ou


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

sepse

Infecção

qSOFA

2+Aumento no SOFA

2

Suspeita ou

documentada

ou


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

SOFA ≥ 2

Risco de Mortalidade

~10% nos pacientes da

comunidade com suspeita

de infecção

O que mudou?

Sepse

SIRS Infecção

Sepse

SOFA/

qSOFAInfecção


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Choque sépticoUm estado de falência circulatória aguda... (2001)


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

CHOQUE SÉPTICO - Novo conceito proposto

Tipo de sepse em que há

anormalidades circulatórias e

metabólico-celulares – que são

profundas o suficientes para aumentar

substancialmente a mortalidade.


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Choque séptico

Choque Séptico

necessidade de

vasopressores para PAM >65mmHg

Lactato > 2

Sepse

após ressuscitação

fluídica adequada


JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Novos conceitos

MORTALIDADE = 40%

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JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287

Suspeita de

infecção

NÃO> NÃO>

SIM

>SIM

>

SIM>

Operacio-

nalização

dos critérios

clínicos

para

identifica-

ção dos

pacientes

com sepse

e choque

séptico

qSOFA ≥ 2? Ainda com suspeita de sepse.?

Monitorar clínica, reavaliar se clinicamente indicado

Avaliar disfunção orgânica

SOFA ≥ 2?

Sepse

Se: Piora apesar de ressuscitação fluídica, necessidade de vasopressores para PAM>65 E Lactato ≥ 2

Choque Séptico

Críticas ao modelo

Lactato Níveis elevados de lactato (>4) não são parte do critério de disfunção orgânica para definir SEPSE

(define CHOQUE SÉPTICO)

Então pacientes com hiperlactatemiasem hipotensão não teriam mais risco de morte??

qSOFA- SOFA

Essa pontuação seleciona uma população mais gravemente doente.

Pacientes com hipotensão ou RNC serão considerados “infecção não complicada” (!)

SCREENING(??) COM SOFA

qSOFA precisa de validaçãoprospectiva para triagem

***detecção precoce de uma possível infecção com base em critérios de SIRS e qualquer disfunção orgânica.

Nem todas as sociedades aprovaram

Latin American Sepsis Institute, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians

Não havia membros de países em desenvolvimento

. Sem guidelines pediátricos

Ter desafios é o que faz a

vida interessante.

Superá-los é o que faz a

vida ter sentido.”

Joshua J. Marine

[email protected]

Health & Medicine

Terceiro consenso internacional de definições sobre sepse e choque séptico - Sepsis 3 - The Third International Consensus Definitions for Sepsis and and Septic Shock