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Al finalizar el curso los participantes serán capaces de:*Conocer los fundamentos de la evaluación primaria y secundaria del paciente politraumatizado *Estratificar el riesgo que representa el paciente durante la evaluación inicial *Evaluar los diagnósticos diferenciales, descartando en forma inicial a aquellos que pongan en peligro la vida del paciente *Conocer los fundamentos e indicaciones de estudios complementarios: radiografía convencional, ecografía, tomografía computarizada *Iniciar el tratamiento adecuado para la situación y planear la conducta posterior contemplando el alta o la internación del paciente *Conocer los fundamentos de riesgo de una población ante una catástrofe *Conocer los fundamentos teóricos de la atención inicial de víctimas múltiples
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Manejo de la vía aérea en la Central de Emergencias
Dr. Hugo A. PeraltaJefe Médico Central de Emergencias Hospital Italiano Bs As.Director Curso Virtual Universitario Temas de Medicina de Emergencias y Trauma.Editor Revista Argentina de Emergencias.www.emergencias.org.ar [email protected]
Evolución de las técnicas de Intubación
Fines años 80
Comienzo 90
Intubación nasotraqueal para el manejo de vía aérea de
emergencia en paciente despierto
Comienzo 90 Se comienza a utilizar con mayor frecuencia
1993 Canada (Dofour) Hospitald de comunidad la utilización en 61%
1995 95% de los residentes utilizaban SIR (Ma Oj)
Knopp RK: Rapid sequence intubation revisited. Ann Emerg Med March 1998;31:398-400.]
Intubación de Secuencia Rápida
Aspectos Electiva
Objetivos Vía aérea definitiva
Características del paciente
• Urgente o emergente • Columna Cervical • Frecuente Falla Respiratoria • Estómago ocupado.
Tiempo de preparación Minutos
Alternativas Vía Aérea Definitiva
Difficult airway management in the Emergency Department. Orebaugh MD The Journal of Emergency Medicine Vol.22 2002
Intubación de Secuencia Rápida
Difficult airway management in the Emergency Department. Orebaugh MD The Journal of Emergency Medicine Vol.22 2002
Aspectos Anestesiología
Objetivos Asegurar vía aérea y ventilar mientras el paciente está inconsciente
Características del paciente
• Usualmente electiva • Infrecuentemente precauciones con
columna cervical. • Inusualmente con falla respiratoria • Estómago evacuado.
Tiempo de preparación Horas a días
Alternativas Despertar al paciente ó suspender
Motivos de Intubación
INADECUADA VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN.
INADECUADO PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA.
PROGRESIÓN DESFAVORABLE.
HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA.
OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA.
• Insuficiencia Respiratoria Ventilatoria
• Insuficiencia Respiratoria Hipóxica
no corrige con O2
Ventilación y oxigenación Ventilación y oxigenación inadecuadainadecuada
mecanismos de protección Conservados
Condición Crítica.
Trastornos de la conciencia.
Inadecuada protección de la vía aérea
• Comprometido los mecanismos de
protección• Reflejo Nauseoso Evaluar deglución.
Ventila y Satura Adecuadamente
Herida en región media anterior del tórax o cuello.
Hematoma expansivo de cuello. Politraumatizado. Traslado fuera del DE.
Imágenes. Estudios prolongados. Otro Hospital.
Progresión desfavorable
Hipertensión Intracraneana
Obstrucción de la vía aérea.
Intoxicación con HumoCromagnonEdema de Glotis.Compresión.Edema de Lengua.
MUESTRA 26 Hospitales ADULTOS: 80.1% 6294 pacientes escuela USA PEDIATRICOS: 5.9%
National Emergency Airway Registry Study NAER II Wall 2000
88,1%88,1%
81,1%81,1%
0,1%0,1%
8,06%8,06%
2,2%2,2%
5,5%5,5%
0,8%0,8%
1,9%1,9%
3,9%3,9%
0,8%0,8%
AdultosAdultos
PediátricosPediátricos
MedicinaMedicinaEmergenciasEmergencias
MedicinaMedicinaPediátricasPediátricas AnestecistasAnestecistas CirujanosCirujanos Medicina Medicina
internainterna
69,5%69,5%
98,7%98,7%
6,8%6,8%
90,2%90,2%
17,3%17,3%
93,2%93,2%
5,1%5,1%
7,2%7,2%
Método Método sucesos sucesos
por por métodosmétodos
ISRISR IOCSIOCS IOSMIOSM INTINT
8 3 , 4 % 1 . 3 %
9 9 . 4 % 0 . 6 % 9 1 . 4 % 8 . 6 % 7 5 % 2 5 %
1 5 . 2 %
5 0 6 +
3 C r i c
3 -
5 0 9 I S R
8 5 +
4 +
C r i c
1 -
5 I S R 3 C r i c
8 -
9 3 I O T
6 +
E x i t o
1 I S R
E x i t o
1 I O T
2 -
8 I N T
6 1 0 p a c i e n t e s
Intubación traqueal en Departamento de EmergenciasSakles Annals Emergency Medicine1998 marzo Medical Center Universidad Sacramento California
Estado Actual de ISREstado Actual de ISR
Fundamentos de SIRreducir el riesgo de broncoaspiración.
Reducir el volumen y la acidez gástrica:Fármacos o Aspiración.
Limitar el tiempo de apnea:Hipnóticos y BNM de acción rápida.
Presión Cricoide Preoxigenación sin bolseo manual.
No hay trabajos randomizados que confirmen el beneficio de SIRPráctica anestésica considerada el standard de cuidado en USA
para los pacientes que presentan riesgo de aspiración.
56% durante la inducción anestésico, los pacientes obesos los más frecuentes.
Kluger MT, Short TG. Aspiration during anaesthesia: a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 1999;54(1):19 –26.
SIR.
Éxito en la intubación, 2 intentos: 97% Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, et al. Rocuronium for rapid sequence intubation of emergency department patients.
J Emerg Med 1999;17:611-616. (Prospective; 288 patients)
Durante la intubación el uso de BNM reduce las complicaciones.2 grupos: sin drogas aspiraciones >15% trauma de vía aérea > 25% muerte >3%
Li J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999; 17:141-143. (Prospective, comparative; 233 patients)
Pacientes con severo trastorno función contráctil, sin precarga adecuada, hipotensión o VPP pueden ser fatal
Schwab TM, Greaves TH. Cardiac arrest as a possible sequela of critical airway management and intubation. Am J Emerg Med 1998;16:609-612. (Case report; 2 patients)
SIR: anestésicos.
Inadecuado plano anestésico e incompleta relajación muscular son variables
independientes que predisponen a la broncoaspiración.
Rose DK, Cohen MM. The airway: problems and predictions in 18,500 patients. Can J Anaesth 1994;41(5 Pt 1):372 –83.
Respuesta Fisiológica.
Contacto en Vía aérea superior y cuerdas vocales.
de PIC (2 minutos). Aumento de TA (30 mmHg).
Dronen SC. Pharmacologic adjuncts to intubation. In: Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 2cd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1991:29-40. (Textbook)
Arritmia y taquicardiaEn niños bradicardia Succinilcolina.
Efectos de Agentes Inductores-Sedantes en SIR (Intubación con Inducción Rápida de Drogas)
Sedantes Dosis Tiempo de Inducción
Efectos TA.
Efectos PIC. Comentarios
Tiopental. 3-5 mg/kg 10-15 seg. ↓ ↓ Broncoespasmo.Porfiria
Etomidato. 0.3 mg/kg 30-45 seg. ↔ ↓ EpileptogénicoInsuficiencia Suprarrenal
Propofol. 1-2 mg/kg 10-15 seg. ↓ ↓ Sedación Infusión
Ketamina. 1-2 mg/kg 30-45 seg ↔ ↓ Broncodilatación.
Fentanilo. 1-2 mcg/kg 30-45 seg ↔ Posiblemente ↓
Rigidez Tórax
Ramifentanilo 1-2 mcg/kg 30-45 seg ↔ Posiblemente ↓
Rigidez Tórax
Midazolan. 0.1-0.3 mg/kg
120-180 seg ↔ o con ↓ Dosis
↔ Inicio lento, amnesia
Uso de Bloqueantes Neuromusculares en SIR: comparación
BNM Tiempo hasta intubación Duración
Succinilcolina45-60" 6-12´
Pretratamiento + Succinilcolina 90-120" 6-12
Rocuronio45-75" 30-60´
Rapacuronio٭45-75" 15-25´
Rocu-Rapa con control tiempo 30-45" -----
Neostigmina reduce 50% la duración de acción ٭
PACIENTE AGÓNICO
O APNEA
VÍA AÉREADIFICULTOSA??
ALGORRITMODE
FRACASO DE VÍA AEREA
ALGORRITMODE
CRASH DELA VÍA AÉREA
ALGORRITMODE
SECUENCIA DEINTUBACIÓN
RÁPIDA
ALGORRITMO DEVÍA AÉREA
DIFICULTOSA
SÍSÍ
NONO
NONO
SÍSÍ
FRACASOFRACASO
FRACASOFRACASO
FRACASOFRACASO
Vía Aérea en emergenciasVía Aérea en emergenciasAlgoritmo universalAlgoritmo universal
•TÉCNICA ELECTIVA Y DEFINITIVA DEL MANEJO TÉCNICA ELECTIVA Y DEFINITIVA DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EMERGENCIASDE LA VÍA AÉREA EN EMERGENCIAS
•EVITAR COMPLICACIONES SIN INTERPOSICIÓN EVITAR COMPLICACIONES SIN INTERPOSICIÓN DE VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVADE VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
•RESPIRACIÓN ESPONTANEA•SATURACION > 90% CON O SIN APORTE DE OXÍGENO CON MÁSCARA
COMPLICACIONES.COMPLICACIONES.•ASPIRACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO•REACCIÓN ADRENÉRGICA PROVOCADA POR LA LARINGOSCOPÍA Y TUBO ENDOTRAQUEAL
MEDIANTE PASOS SECUENCIALES, TIEMPO DEPENDIENTESMEDIANTE PASOS SECUENCIALES, TIEMPO DEPENDIENTES
Secuencia de Intubación Secuencia de Intubación rápidarápida
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA
PREOXIGENACIÓNPREOXIGENACIÓN
PREPARACIÓNPREPARACIÓN
INDUCCIÓN INDUCCIÓN PARÁLISISPARÁLISIS
PRETRATAMIENTOPRETRATAMIENTO
INTUBACIÓNINTUBACIÓN
CONTROL CONTROL POST INTUBACIÓNPOST INTUBACIÓN
– 9 ΜΙΝ
–– 4545 SEG SEG
– – 66 ΜΙΝΜΙΝ
– – 33 ΜΙΝΜΙΝ
+ + 4545 SEGSEG
+ + 11 MINMIN
PRESIÓN CRICOIDEA OPRESIÓN CRICOIDEA OMANIOBRA DE SELLICKMANIOBRA DE SELLICK
TIEMPO “ 0 “TIEMPO “ 0 “
ISR es un proceso
Secuencia de drogas es variable.
**POLITRAUMATIZADOPOLITRAUMATIZADO*HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA*HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA*ASMA O HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL*ASMA O HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL*INESTABILIDAD HEMODINÁMICA*INESTABILIDAD HEMODINÁMICA*EMBARAZO*EMBARAZO*PACIENTE PEDIÁTRICO*PACIENTE PEDIÁTRICO*GERONTE*GERONTE*PACIENTE COMBATIVO*PACIENTE COMBATIVO*CRISIS CONVULSIVA*CRISIS CONVULSIVA
•EVALUAR SITUACIONES ESPECIALES.•COLOCACIÓN DE DOS VÍAS PERIFÉRICAS•PRELLENADO DE JERINGAS•PREPARACIÓN DEL MATERIAL • MONITOREO DEL PACIENTE
(SIGNOS VITALES, MONITOREO)
•Ley de Lemon
Fuente de Oxígeno.
Máscara Facial con bolsa reservorio.
Ambú.
Cánula orofaringeo y nasofaringeo.
Tubos endotraqueales.
Tutor de tubo endotraqueal.
Jeringa para tubo endotraqueal.
Aspiración.
Mango de laringosicopio (2), pilas
Ramas de laringoscopio curvas, rectas (2).
Guantes, sábanas.
PREPARACIÓN
100
SaO2
%
90
80
70
60
0 1 2 3 4 5 6 6.8 7 8 8.5 9 10 10.2
Obeso 127 kg Adulto
Niño sano 10 kg
Normal Adulto 70 kg
Moderadamente enfermo 70 kg
Tiempo medio de recuperaciòn por peso con 1
mgkg Succinilcolina iv
10% 50% 90%
TERCER PASO
PRETRATAMIENTOPRETRATAMIENTO
LIDOCAINA: DOSIS DE 1.5 mg/kg 3 min.
ATENÚA LA REACTIVIDAD DE LA VÍA AÉREA PRODUCIDA POR LA LARINGOSCOPÍA Y EL TUBO ENDOTRAQUEAL Y LA ELEVACION DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA
FENTANILO: DOSIS DE 3 micro/kg
REDUCE LA RESPUESTA SIMPATICOADREANAL
POSEE POTENTE EFECTO ANALGÉSICO
BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR COMPETITIVO /DESFASCICULIZANTES:
PREVIA ADMINISTRACIÓN DE SUCCINILCOLINA EN PACIENTES SUCEPTIBLES A LA ELEVACION DE LA PIC
ROCURONIO: DOSIS 0.01mg/kg O VECURONIO : DOSIS 0.1mg/kg
ADMINISTRACIÓN DE DROGAS QUE REDUZCAN LOS EFECTOS ASOCIADOS CON LA INTUBACIÓN
CUARTO PASOCUARTO PASO
INDUCCIÓNINDUCCIÓN
PROPOFOL: DOSIS DE 1.5 mg/kg
ACCIÓN RAPIDA (30” O MENOS) Y CORTA DURACIÓN.
DISMUNUYE LA RSV, TAS, HIPOTENSON DOSIS DEPENDIENTE.
DEPRESOR DE LOS MUSCULOS LARINGEOS Y FARINGEOS.
KETAMINA: DOSIS DE 1.5 mg/kg
DROGA DE ELECCIÓN EN HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL Y EN PACIENTES CON HIPOTENSIÓN E HIPOVOLEMIA SIN EVIDENCIA DE INJURIA CEREBRAL GRAVE.
POTENTE ANALGÉSICO, AMNÉSICO Y VASODILATADOR CEREBRAL,
INCREMENTA EL TONO SIMPÁTICO POR ESTIMULACIÓN PRODUCIENDO AUMENTO EN LA FC, TAS, REDUCE LA RESISTENCIA EN LA VÍA AÉREA.
TIOPENTAL:DOSIS DE 3 a 5 mg/kg
PRODUCE DESCENSO DEL METABOLISMO CEREBRAL, El FLUJO CEREBRAL, MANTENIENDO LA PRESION DE PERFUSION ESTABLE. POTENTE VENODILATADOR Y DEPRESOR DEL MIOCARDIO
•ANESTESIA E INCONCIENCIA.
•FACILITAR LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION PRODUCIENDO UNA RÁPIDA INCONCIENCIA.
•SELECCIONAR LA DROGA POR FACTORES FARMACOLÓGICOS Y CLÍNICA DEL PACIENTE
CUARTO PASOCUARTO PASO
PARÁLISISPARÁLISIS
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES FACILITAn UNA RÁPIDA Y EFICAZ INTUBACIÓN. SE APLICAN LUEGO DE LAS DROGAS INDUCTORAS.
DESPOLARIZANTES:
DESPOLARIZACIÓN DE LA MEMBRANA, PERMITE QUE EL CANAL PERMANEZCA ABIETO IMPIDIENDO SU REPOLARIZACIÓN
SUCCINILCOLINA: INICIO DE ACCIÓN EN 45”. DURACIÓN DEL BLOQUEO DE 6 A 8´. DOSIS 1.5 MGKG.
CONTRAINDICACIÓN: AUMENTO DE PIC, POC, HIPERKALEMIA, HIPERTERMIA MALIGANA. PUEDE PRODUCIR BRADICARDIA (ESTIMULO DE RECEPTORES MUSCARÍNICOS) EN LOS NIÑOS LAS FASCICULACIONES SON PRODUCIDAS POR ESTÍIMULO DE RECEPTORES NICOTÍNICOS
NO DESPOLARIZANTE:
COMPITE CON LA ACETILCOLINA POR LOS RECEPTORES, SIN PRODUCIR APERTURA DEL CANAL
ROCURONIO: DOSIS DE 0.6 MGKG
VECURONIO: DOSIS 0.1 MGKG
(PRIMING DOSE) PARA ACELERAR Y OPTIMIZAR EL EFECTO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR SE ADMINISTRA EL 10% DE LA DOSIS 3 MINUTOS ANTES DE LA ADMINISTARCION DE LA DOSIS TOTAL
Maniobra de Sellick. 1961
Segunda linea de defensa ante la falla del EEI.Datos incuestionables que soportan la práctica.Previene la insuflación gástrica en adultos y
niños durante la ventilación con máscara
EES: 40 mmHGEEI: 25-35 mmHgPI reposo:<7 mmHgSCH a 40 mmHg
Inducción (hipnóticos)Parálisis (BNM)Dificulta la visión glótica
Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet 1961;2:404 –6.
Presión Cricoide Óptima: Inicio de Inducción: 20 N y 30 N con PC.
Antes de PC o PresiónDolor,Vómito,
AspiraciónDificultad para respirar
.
Presión Cricoidea.Complicaciones.
Saghaei M, The pressor response and airway effects
of cricoid pressure during induction of general anesthesia.
Anesth Analg 2001;93(3):787– 90.
Hemodinámicas: TAS 20 mmHg (P ≤ 0.001) FC 10/min. (P ≤ 0.001)
Vanner RG. Tolerance of cricoid pressure by conscious volunteers. Int J Obstet Anesth 1992;1: 195– 8
Ruptura :Liberar la presión
Obesidad y Apnea del sueño Riesgo de Intubación dificultosa. Propensos a GER.
Emergency medicine practice: ann evidence-based approach to emergency Medicine. Emergency endotracheal intubations: an update on the latest techniques May 2000.
SÉPTIMO PASO DURACIÓN MÁXIMASÉPTIMO PASO DURACIÓN MÁXIMA 1 MINUTO.1 MINUTO.
COMPROBACIÓN DE LACOMPROBACIÓN DE LACOLOCACIÓN DEL TUBOCOLOCACIÓN DEL TUBO
CONTROL POSTCONTROL POSTINTUBACIÓNINTUBACIÓN 1
MINUTO POST
INTUBACIÓN
AUSCULTACIÓNAUSCULTACIÓNEXPANSIÓN EXPANSIÓN DEL TÓRAXDEL TÓRAX
VISUALIZACIÓNVISUALIZACIÓNDE CUERDAS DE CUERDAS
VOCALESVOCALES
RX DE RX DE TÓRAXTÓRAX
Confirmar ubicación de tubo endotraqueal en traquea. NAER II 6249 pacientes Wong
Observar el pasaje a través de las cuerdas vocales durante la intubación.
Auscultación de ambos pulmones y epigastrio
Expansión simétrica de ambos hemitórax.
Rx. de tórax F y P.
Monitoreo de CO2 espirado.
Técnicas de aspiración.
Observar la condensación dentro del tubo concordante con el ciclo respiratorio.
5442 - 86,5%
2839 - 45.1%
4084 - 64.9%
379 - 6%
3053 - 48.5%
Tipo A
Confirmar ubicación de tubo endotraqueal en traquea. NAER II 6249 pacientes Wong
Capnografía.Mide la CO2 espirada.
Predictor precoz de insuficiencia respiratoria.
VN: 40-48 mmHgCambios de CO2E es precoz a O2 en IRA.Obstrucción: curva planaAumento de 10 mmHg o >50 mmHg CO2E
predice IRA
Miner JR, Heegaard W, Plummer D. End-tidal carbon dioxide monitoring duringprocedural sedation. Acad Emerg Med 2002;9:275–80.
Vía Aérea Difícil Laringoscopía dificultosa.
Intubación dificultosa.
Ventilación con máscara dificultosa.
Falla Intubación o Ventilación
ETAPA DROGA PRESENTACION DOSIS DILUCION PARA 70 KG
LIDOCAINA Al 2% en 5 ml 1,5 mg/kg NO 5ML
FENTANILO Fco Amp. 250 micro
3 micro/kg En 5 ml de
sol. Fisiologica
5ML
ROCURONIO Fco amp.50mg 0,1 mg/kg NO 1ML
PR
E-
TR
AT
AM
IEN
TO
PR
EC
UR
AR
IZA
NT
E
VECURONIO
Fco Amp. 10 mg
0,01 mg/kg
En 10 ml de sol
Fidiologica 1ML
IND
UC
CIO
N
PROPOFOL
Fco. Amp. 200mg en 20ml
1,5 mg/kg
NO 10ML
PA
RA
LIS
IS
SUCCINILCOLINA
Fco. Amp. 100mg
1,5 mg/kg
En 5 ml de Sol.
Fisiologica 5ML
SECUENCIA DE SECUENCIA DE INDUCCIÓN RÁPIDAINDUCCIÓN RÁPIDA
PREOXIGENACIÓNPREOXIGENACIÓN
PREPARACIÓNPREPARACIÓN
INDUCIÓN INDUCIÓN PARÁLISISPARÁLISIS
PRETRATAMIENTOPRETRATAMIENTO
INTUBACIÓNINTUBACIÓN
CONTROL POST INTUBACIÓNCONTROL POST INTUBACIÓN
PRESIÓN CRICOIDEA OPRESIÓN CRICOIDEA OMANIOBRA DE SELLICKMANIOBRA DE SELLICK
DROGASDROGAS
LIDOCAINA 1.5 mg/kgLIDOCAINA 1.5 mg/kg FENTANILO 3 micro/kgFENTANILO 3 micro/kg
PRECURARIZACION CONPRECURARIZACION CON ROCURONIO 0.1 mg/kgROCURONIO 0.1 mg/kg
VECURONIO 0.01 mg/kgVECURONIO 0.01 mg/kg
PROPOFOL 1.5 mg/kgPROPOFOL 1.5 mg/kg SUCCINILCOLINA 1.5 mg/kgSUCCINILCOLINA 1.5 mg/kg
OO ROCURONIO 1 mg/kgROCURONIO 1 mg/kg
VECURONIO 0.1 mg/kgVECURONIO 0.1 mg/kg
– 9 ΜΙΝ
–– 4545 SEG SEG
– – 66 ΜΙΝΜΙΝ
– – 33 ΜΙΝΜΙΝ
+ + 4545 SEGSEG
+ + 11 MINMIN
TIEMPO “ 0 “TIEMPO “ 0 “
CAMPUS VIRTUALHospital Italiano de Buenos Aires
Curso virtual: Temas de medicina de emergencias y trauma
www.hospitalitaliano.org.ar/[email protected]. 4959- 0200 Int. 4518 / 4519
Fax. 4959- 0335MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS