Switching  HIV  Regimens  –  When,  Why,  and  to  What  

Pedro  Cahn,  MD  Frank  Palella,  MD    Graeme  Moyle,  MD  Calvin  Cohen,  MD  

Reasons  to  Switch  

•  Virologic  failure  

•  There  is  a  beFer  treatment  with:  – Fewer  current  side  effects  – Less  poten1al  for  future  side  effects  

Is  the  Regimen  Broken?  

•  EvaluaKng  problems  with  cART  – Are  you  re-­‐assessing  side  effects?  – Looking  for  new  side  effects?  

•  Is  a  new  regimen  available?  

The  decision  to  prescribe  should  be  an  acKve  one.    Ask  yourself  “Is  this  the  regimen  I  would  offer  to  a    new  pa4ent  just  walking  into  my  office  today?”  

Switching  Strategies  

STRATEGY   RESULT  

Switching  virally  suppressed  paKents  

from  Efavirenz  (EFV)  to  a  single-­‐tablet  

regimen  containing  Rilpivirine  (RIL)  

•  Safe  

•  Reduces  toxicity  

NEW  FROM  AIDS  2012  Switching  suppressed  paKents  from  

boosted  PI  regimen  to  same  single-­‐tablet  

regimen:  

•  Preserves  viral  suppression  

•  Avoids  hyperlipidemia  

Switching  to  a  regimen  without  a  dual  

nucleoside  

•  Less  data  on  safety  and  efficacy  

•  May  not  be  recommended  

Switching  with  Confidence  •  When  a  person  has  been  suppressed  <  50  copies/ml  

– Li;le  replica1on  and  muta1on  – Drugs  effec1ve  before  suppression  are  s1ll  suppressive  a@er  

– If  every  drug  was  ac1ve  when  you  started,  than  every  drug  remains  ac1ve  

     BUT  – If  they  were  already  somewhat  resistant,  and  you  switch  to  a  regimen  that  requires  full  ac1vity,  you  won’t  have  an  ongoing  suppressive  regimen  

Who  to  Switch  

•  PaKent  selecKon  is  criKcal  •  Criteria  to  consider:  

– Never  failed  therapy  – No  exposure  to  mono-­‐therapy  or  dual-­‐  therapy  

– No  history  of  transmi;ed  resistance  

•  Availability  of  historical  genotypes  is  important  in  

determining  a  switching  strategy  

Switching  Trade-­‐offs  •  PaKents  may  be  doing  well  on  their  current  regimen  •  Not  all  switching  problems  are  related  to  side-­‐effects  •  Regimens  need  to  be  simple  for  paKents  to  follow  •  Inform  paKents  about:  

– Poten1al  side  effects  – Changes  in  dosing  schedule  – Other  requirements  for  the  new  regimen  

Ask  the  paKent  –  “Does  this  make  sense  for  you?”  And  remind  them  that,  without  a  virologic  failure,  they  can  always  go  back  if  the  switch  doesn’t  work  out    

Does  Switching  =  SimplificaKon?  

•  SimplificaKon  is  a  subset  – Fewer  pills  – Less  o@en    – How  medica1on  needs  to  be  taken  

• By  mouth  • With  food,  or  certain  types  of  food  

•  Ensure  paKents  understand  simplificaKon  – Need  to  be  clear  on  pill  numbers/dosing  1me  

Even  a  SimplificaKon  ConsKtutes  a  Change  

•  Re-­‐educaKon,  re-­‐assessment,  and  re-­‐evaluaKon  is  necessary  – Is  it  making  a  pa1ent’s  life  simpler?  

– Is  it  reducing  toxicity?  – Is  it  resul1ng  in  fewer  doses  or  fewer  pills?  – Is  it  something  the  pa1ent  will  be  happier  with?  

The  SWATCH  Study  

•  Randomized,  open-­‐label,  pilot  trial  

•  PaKents  randomized  to  either  alternate  triple-­‐drug  regimens  every  three  months  or  stay  on  one  regimen    

•  At  48  weeks,  the  virologic  failure  rates  were:  – 4.8/1,000  person  weeks  in  the  two  standard  treatment  groups  

– 1.2/1000  weeks  in  the  switching  group  

Source:  Mar1nez-­‐Picado  J  et  al.  Ann  Intern  Med.  2003;139:81  

PotenKal  Benefits  of  Change  

•  Encourages  paKent  educaKon  •  Reinforces  adherence  •  Facilitates  conversaKons  between  healthcare  providers  and  paKents  

Error  ReducKon  •  The  more  pills,  and  more  detailed  the  medicaKon  

schedule,  the  easier  it  is  to  make  mistakes  

•  It  is  harder  to  make  dosing  errors  if  paKents  only  need  to  take  a  single  pill,  once  or  twice  a  day    

•  When  paKents  are  taking  mulKple  pills  they  may  

– Forget  pills  – Accidentally  double-­‐up  the  wrong  pills  – Think  that  they  can  fill  one  prescrip1on  and  not  another,  when  finances  are  difficult  

SWITCH-­‐ER  Study  •  Randomized,  double-­‐blind,  crossover  study  in  paKents  

controlled  by  EFV  – Raltegravir(RAL)  twice  a  day  with  Efavirenz  (EFV)  placebo  – EFV  once  a  day  with  RAL  placebo  – Switch  a@er  two  weeks  to  alternate  regimen  

•  Outcome  – Half  preferred  twice  daily  RAL,  even  though  it  meant  switching  from  a  one  pill,  once  a  day  regimen,  they  had  previously  tolerated  well  

– RAL  significantly  improved  lipid  levels,  stress,  &  anxiety  

Source:  Nguyen,  A.  et  al.  AIDS.  25(12):1481-­‐7  

It’s  Not  Always  About  Less  Pills  

•  SimplificaKon  can  be:  – Gehng  rid  of  a  side  effect  

– Gehng  rid  of  an  an1cipated  side  effect  

Monitoring  a  Switch  

•  Viral  load  checks  – Standard  schedule  is  fine,  if  the  regimen  is  just  a  pill  simplifica1on  (same  drugs,  combina1on  pill)  

– Should  be  checked  at  week  4  with  a  regimen  switch  • Double  check  adherence  • Make  certain  that  pa1ents  are  properly  following  guidelines  for  taking  the  pill  

ConsideraKons  with  a  Regimen  Change  

•  Increased  monitoring  – Biologic  factors  – Pa1ent  compliance  

•  Need  for  paKent  educaKon  – Dosing  1me  – Restric1ons  among  meals  

Monitoring  afer  a  switch  is  a  good  way  to  make  certain  that  paKents  understand  instrucKons  correctly    

One  Month  Check  •  Check  at  week  4  to  assess  

– Virologic  failure  – Hepatotoxicity  – Nephrotoxicity  (some  cases)  – Adherence  

•  Then  return  to  a  standard  follow-­‐up  schedule  

Harm  is  rare  when  switching  regimens,  but  it’s  beFer  to  make  certain    

CD4  Count  –  A  Reason  to  Switch?  •  Suppressed  paKents  who  don’t  have  CD4  improvements  – May  not  be  a  problem  – May  have  wide  range  of  “normal”  CD4  levels*  (350-­‐1500  cells/ml)  

•  CD4  increase  does  not  necessarily  predict  clinical  outcomes  

•  Where  are  paKents’  CD4  levels  stuck?  – A  very  low  count  might  be  a  reason  to  switch  – With  moderate  levels,  one  can  wait  and  see  

* Levels are not well assessed in HIV negative populations

Historical  Note  

Zidovudine  (AZT)  and  tenofovir/dideoxyinosine  (TDF/DDI)  regimens  did  impair  immunological  reconsKtuKon  

This  is  not  known  to  be  a  concern  with  “modern”  cART  regimens    

With  respect  to  immune  reconsKtuKon,  current  differences  between  medicaKons  are  subtle,  and  probably  not  clinical  important    

What  affects  CD4  Rise?  

•  GeneKc  environment  

•  Ongoing  immune  acKvaKon  

•  Trials  have  varying  results  •  Does  it  really  maFer?    

CD4  count  may  not  actually  significantly  impact  clinical  outcomes  

Switching  and  Aging  •  Increases  in  certain  health  risks  are  widely  associated  with  age  – Cardiovascular  disease  – Renal  disease  

•  Should  consider  these  factors  when  looking  at  side  effect  profiles  of  cART  drugs  

•  Greater  potenKal  for  drug-­‐drug  interacKons  – Older  people  take  larger  numbers  of  non-­‐HIV  medica1ons  

When  is  it  Safe  to  Switch?  

•  If  the  regimen  you  are  switching  to  would  have  worked  before  the  paKent  was  suppressed,  it  should  work  now    

•  Switching  interval  varies  by  circumstance:  – Early  toxicity  =  early  switch  – Late  toxicity  =  late  switch  

•  Switching  to  modernize  therapy  – A@er  at  least  6  months  on  previous  therapy  – With  two  consecu1ve  undetectable  viral  loads  

What  about  people  with  long-­‐term  success  on  other  regimens?  

•  There  is  some  data  which  suggests  switching  may  add  security  in  maintaining  a  long-­‐term  undetectable  viral  load  

– Par1cularly  when  switching  to  a  regimen  that  would  not  be  appropriate  for  the  treatment  naïve  pa1ent  

– Such  regimens  may  work  very  well  in  those  who  have  

already  been  suppressed  in  the  long  term  

Oh,  Brave  New  World…  

•  Treatments  are:  – Increasingly  effec1ve  – Increasingly  safe  – Increasingly  convenient  

•  Many  good  opKons  

•  MulKple  single-­‐tablet,  fixed  dose  combinaKons  

– Poten1al  financial  advantage,  as  well  as  convenience  

Use  The  Guidelines  

•  Regimens  recommended  in  IAS/DHHS  Guidelines  

– Are  strongly  supported  by  clinical  trials  – Are  considered  to  be  the  best  in  terms  of  safety,  efficacy,  and  tolerability  

If  paKents  aren’t  on  these  regimens  –  ask  yourself  why  not?    

DON’T  JUST  MAKE  SURE  PATIENTS  ARE  ON  THE  

SAME  REGIMEN  

MAKE  CERTAIN  THEY  ARE  ON  THE  REGIMEN  BEST  SUITED  FOR  THEM