Repair vs replacmnt

Dr. Abel, Calloapaza Pari

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MR4 CIRUGIA DE TORAX Y CARDIOVASCULAR

European Heart Journal (2011) 32, 618–626

REVISION DE TEMA

mailto:[email protected]

Cirugía de elección en la población en general. 1

Superior a Tx Medico 2 y Reemplazo. 3

Su viabilidad y seguridad es discutida en

octogenarios. 4

1. AHA 2006. J Am Coll Cardiol 2006; 48: e1 - e148.

2. Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC, Song JM, Song H, Choi KJ, Song JK,Lee JW. Comparison of

early surgery versus conventional treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation

2009;119:797–804.

3. Enriquez-Sarano M,Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Capps M, Nkomo V, Scott C, Schaff HV, Tajik

AJ. Quantitative determinants of the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. The New Eng J Med

2005;352:875–883.

4. Enriquez-Sarano M, Schaff HV, Orszulak TA, Tajik AJ, Bailey KR, Frye RL. Valve repair improves the outcome

of surgery for mitral regurgitation. A multivariate analysis. Circulation 1995;91:1022–1028.

Comparar los resultados a corto y mediano plazo

de la reparación mitral y el reemplazo en

octogenarios.

European Heart Journal (2011) 32, 618–626.

322 octogenarios consecutivos (82.2 +/- 2.2yo), se

sometieron a reparación mitral (227, 70%) y

sustitución (95, 30%).

132 (45.0%) mujeres.

Mount Sinaí Medical Center y Herzzentrum Leipzig

entre 1998 y 2008, análisis de puntaje de

propensión, y análisis univariados y multivariados.



Con el fin de comparar los resultados de la

reparación y la sustitución en un grupo de

pacientes menos heterogénea, se analizó el

subgrupo de octogenarios electivos con

enfermedad degenerativa.


Pacientes sometidos a cambio valvular aórtico

concomitante fueron excluidos.

En 153 (47.5%), se realizo CABG, y en 100

(31.1%) reparación tricuspidea.



Falla respiratoria: Reintubacion, o TET mas de 72h.

Falla renal: Necesidad de diálisis o Cr.S: mas de

2.5 mg/dL a los 7 dpo.

ACV: Nueva discapacidad neurológica.

Cirugía de emergencia: Dentro de la 24 h de

ingreso, no programado.


Diagnostico etiológico: Dada por el cirujano.

Degenerativo: Prolapso de uno o varios segmentos por

rotura o alargamiento de cuerdas.

Reumático: Movimiento de velos reducido en sístole y

diástole, engrosamiento y fusión comisural.

Isquémico: Dilatación anular asimétrica.

Endocarditis: Vegetaciones agudas o crónicas, o

perforación de velos.


Incisión: Esternotomia, hemiesternotomia, toracotomia

convencional y mini-toracotomia.

Canulación aorto – bicava, axilar D; femoral.

Cardioplejia: Anterograda y/o retrograda.

Reparación: Contraindicaciones: Calcificación extensa,

destrucción, estenosis significativa, inmovilización severa

de velos.

Todos los pacientes: ETE intrasop.


Enfermedad degenerativa:

Carpentier clásico: Resección cuadrangular de velos, resuspensión de cuerdas

nativas y anuloplastia con anillo semirrígido.

Sutura de neocuerdas PTFE a los músculos papilares y todos los segmentos

prolapsados, mas anuloplastia.

Enfermedad isquémica:

Anuloplastia restrictiva con anillo semirrígido. (PCI – CAB)

Endocarditis Bacteriana aguda:

Debridacion, reconstrucción de la valvular con pericardio autologo tratado con

glutaraldehido, mas anuloplastia.

Enfermedad reumática:

Comisurotomia, división de cuerdas, aumento de velos con parche de

pericardio, anuloplastia.


Datos demográfico, FRCV, datos de la cirugía y del

PO.

Seguimiento: 2.4 +/- 2.3 años (0.5 – 8.3 años).

Mortalidad a 30 días, 90 días, regurgitación

residual, complicaciones postoperatorias y

supervivencia.

Estratificación de riesgo EuroSCORE.






Predictores significativos de mortalidad temprana:

Infarto de miocardio previo (HR 2,2, IC 95% 1,1-4,4, p = 0,022),

CABG concomitante (HR 1,8, IC 95% 1,3-3,1, p = 0,028),

Fracción de eyección <30% (HR 2,5, IC 95% 1,1-5,8, p = 0,035),

Sustitución mitral (HR 2,0, IC 95% 1,1-3,4, p = 0,014), y

Cirugía de emergencia (HR 5,3, IC 95%: 2,1 -13,2, P <0,001).


Predictores significativos de mortalidad a 90 días

identificadas en este subgrupo fueron:

CABG concomitante (HR 2,5, IC 95% 1,1-5,9, p = 0,032)

y

La sustitución mitral (HR 2,5, IC 95% 1,0-6,0, p = 0,045).






Disminución de la supervivencia:

Fracción de eyección ≤ 30% (HR 1,8, IC 95% 1,0-3,3, p = 0,047),

Insuficiencia renal (HR 1,8, IC 95% 1.1-2.8, P = 0,02), y la

Cirugía urgente (HR 2,9, IC 95% 1,6-5,2, p <0,001).

Cuando sólo pacientes electivos: Edad (HR 1,1, IC 95% 1,0-1,2, p = 0,02) y la

Sustitución de la válvula mitral (HR 1,6, IC 95% 1.0-2.4, P =

0,043)

Cirugía coronaria no resultó ser predictivo de la

disminución de la supervivencia en el análisis

multivariante.



Las principales conclusiones de este estudio son que:

La reparación electiva primaria de la válvula mitral puede llevarse

a cabo en octogenarios seleccionados con regurgitación mitral

degenerativa, con una baja mortalidad operatoria y la morbilidad,

y con regurgitación mitral mínima residual o recurrente.

La mortalidad precoz, sin embargo, parece ser relativamente alto

en la población general de pacientes octogenarios sometidos a

cirugía mitral, en particular los que requieren CABG

concomitante, el reemplazo de la válvula mitral, o cirugía de

emergencia.

A medio plazo la supervivencia en pacientes de edad avanzada

que se someten a reparación mitral parece ser significativamente

mejor que la de los pacientes sometidos a reemplazo.


El beneficio de supervivencia asociada a la cirugía para la

regurgitación mitral por miocardiopatía isquémica severa es más

cuestionable, ya que menos de la mitad de estos pacientes estaban

vivos un año después de la cirugía. La cirugía de emergencia es el

más fuerte predictor independiente de mortalidad en este grupo de

edad, lo que subraya la conveniencia de un seguimiento estrecho y

la intervención oportuna cuando sea indicado.


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