Rafia Pared Abdominal

Dr. LUIS A. MARI GUTARRARESIDENTE II

Dr. IVAN VOJVODIC JEFE DE DEPARTAMENTO

CIRUGIA GENERALHOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI EsSALUD

LIMA PERU

CURRENT SURGERY • Volume 62/Number 2 • March/April 2005

EDUCACION MEDICA CONTINUADAREVISTA DE REVISTAS

JUNIO 2009

Finding the Best Abdominal Closure: AnEvidence-based Review of the Literature

• INTRODUCCIÓN:• El valor de las técnicas de cierre de la pared

abdominal debe ser medido por la incidencia de las tempranas y tardías complicaciones.(dehiscencia e infección y hernia incisional, dolor incisional, )

• La mejor tecnica de cierre de pared abdominal debe ser fácil, rápida y costo-beneficio. Previniendo tempranas y tardias complicaciones.



• Factores relevantes de esta revisión:

1.- cierre por planos, cierre en un solo plano, duración de suturas.

2.- sutura continua e interrumpida

3.- material de sutura

4.- espesor y longitud de la sutura.



METODOS:

• A MEDLINE (National Library of Medicine, Bethesda, Maryland).

• Todos los artículos relacionados de cierre de pared abdominal publicados desde 1966 hasta 2003.



DISCUSIÒN:• Hubo 4 complicaciones en comparación de los

diferentes técnicas de cierre.Tempranas: Dehiscencia infecciònTardías:Hernia incisionalDolor incisional.



1.-CIERRE POR PLANOS, CIERRE EN UN SOLO PLANO, DURACIÓN DE SUTURAS

• Smead 1900, describe por primera vez cierre en un solo plano.

• Golligher 1975 sustenta el cierre en un solo plano debido a que demostro el riesgo de dehiscencia de 11% en dos planos frente a 1 % en un solo plano.(catgut crómico y alambre de acero inoxidable ). Br J Surg. 1975;62:823-829

• Bucknall et al. 1129 operaciones abdominales, (3.81% vs.0.76%). Br Med J. 1982;284:931-933



1.- CIERRE POR PLANOS, CIERRE EN UN SOLO PLANO, DURACIÓN DE SUTURAS

• Peritoneal cierre, en concreto, se ha demostrado que se asocie con un aumento de la incidencia de adherencias, compromiso del adecuado cierre de las capas posteriores, y el aumento de duración de la operación. Can J Surg. 1989;32:196-200.

• Recientemente se ha publicado meta-análisis que ha demostrado estadísticamente significativo la reducciòn de hernias incisionales y de dehiscencia con el cierre en un solo plano. Am Surg. 2001;67:421-426



2.- sutura continua e interrumpida:• Múltiples informes muestran ninguna diferencia en la

incidencia de la formaciòn de dehiscencia y hernia incisional utilizando una u otra técnica. Am Surg. 1989;55:61-63.

• Los que propugnan esta técnica incluyen las principales ventajas son: distribucion de manera uniforme de la tension a lo largo de la sutura, menos tiempo y menos material de sutura. Am J Surg. 1998;176: 666-670.

• También se ha demostrado experimentalmente que la fuerza explosiva de una herida es mucho más elevado cuando se usa cierre continuo. Am J Surg. 1987;154:544-547



• Cierre continuo minimiza el número de nudos y ha demostrado de estar asociado con una equivalente o inferior tasa de hernia incisional en 4 meta-análisis. Ann Surg. 2000;231:436-442

• La ùnica desventaja teòrica del cierre continuo es que la seguridad de la herida depende de una sola linea de sutura y un numero limitado de nudos. Ann Surg. 2000;231:436-442

• La disrupciòn del nudo o la sutura, sin embargo, ha demostrado ser una causa rara de dehiscencia de la herida. Ann Surg. 1983;197:238-243



3.- Material de sutura:• Se demostró principios del decenio de 1950 en

que el proceso de cicatrización de la fascia abdominal después de la incisión quirúrgica continúa durante 9 a 12 meses.

• Fascia Abdominal recupera sólo el 51% a 59% de su resistencia a la tracción fuerza a los 42 días, 70% a 80% a los 120 días, 73% a 93% a los 140 días. Hernia. 1998;2:145-149.

• Resistencia a la tensión nunca se eleva superior a 93%. Hernia. 1998;2:145-149.



• No absorbible materiales han sido ampliamente utilizados para cierre de fascia abdominales desde el decenio de 1970.

• El más común no absorbible materiales utilizados son de polipropileno (Prolene: Ethicon, Inc, NJ), poliamida (Nurolon: Ethicon, Inc., Nueva Jersey), polietileno (Ethibond: Ethicon, Inc., Nueva Jersey), y la poliamida (Ethilon: Ethicon, Inc, NJ). Surgery. 1982;91:61-63.

• Alambre de acero inoxidable y la seda son sólo de interés histórico y se utilizan con poca frecuencia por los cirujanos en la práctica. Surgery. 1982;91:61-63.



• Trenzado de la seda es un biomaterial de larga duración, pero se asocia con una rápida pérdida de la resistencia a la tracción (similar a la suturas absorbibles), una alta asociación con la infección, y una intensa reacción inflamatoria.

• Las suturas monofilamentos no absorvibles han demostrado tener mayor reacciòn tisular que el material de acero. pero menos que la sutura absorvible.

• Son mas resitentes a la infecciòn que las suturas absorvibles, pero se asocia a mayor dolor de la herida y formaciòn de “hoyos” para hernias.



• Un botón-agujero desarrolla hernia lateral a la principal incisión en asociación con la ampliación progresiva del agujero de la aguja a través de la cual el material de sutura permanente pasa.

• Los beneficios de los materiales no absorbible residen en el hecho de que conservan su fuerza de resistencia intrínseca en el proceso de cicatrización de la herida.



• La incidencia de dolor crónico y la formaciòn de ciactrices han resultado ser mucho menos con material absorbible.

• Poliglicólico ácido (Dexon) y polyglactin 910 (Vicryl: Ethicon,) son los más comúnmente utilizadas rápidamente para suturas absorbibles por los cirujanos.

• Absorción de esos materiales dura de 15 a 90 días, aunque la mayor parte de su resistencia a la tracción se pierde en 14 a 21 días.



• Dexon y Vicryl son materiales trenzadas pero son menos reactiva que catgut o de seda, ya que son absorbidas por hidrólisis.

• Su absorción puede verse retrasada por la infección, y pueden actuar como un foco de infección y como cuerpo extraño que retrasa la cicatrizaciòn.

• El material de sutura absorbible ràpida se han asociado con aumento de las tasas de hernia incisional en comparación con sutura no absorbible.



• Polydioxanone (PDS) y polyglyconate (Maxon) son los más comúnmente utilizados para suturas lentamente absorbibles por los cirujanos.

• Absorción de esos materiales se acerca 180 días, y mantienen el 50% de su resistencia a la tracción aproximadamente 4 semanas.

• PDS ha demostrado tener 1,7 veces màsla resistencia a la tracción que Prolene.

• Maxon, la más nueva de la materiales sintéticos absorbibles, ha demostrado ser 16% más fuerte que Vicryl.



• Varios estudios, incluyendo 4 meta-análisis, no han demostrado ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia en la formación de hernias, dehiscencia de herida o infección entre la absorción lenta y materiales de sutura no absorbible. Am Surg. 2001;67:421-426

• Por el contrario, en estudios prospectivos, así como meta-análisis, material de sutura no absorbible se han asociado estadísticamente con los índices más altos de dolor incisional y mayor reacciòn de los tejidos. Am Surg. 2001;67:421-426



4.- Espesor y longitud de la sutura:• La razones mecànicas de dehiscencia de la herida son

los siguientes: (1) la sutura se rompe, (2) el nudo se desliza, o (3) la sutura corta a través de los tejidos.

• La mayoría de los estudios en la literatura actual quirúrgica emplean una número 0 o mayor tamaño de sutura para cerrar la fascia. sin embargo, algunas series no encontró una mayor incidencia de dehiscencia de la herida, en comparación con los estudios en los que los cirujanos utilizaron material de sutura de tamaño 2-0 para cerrar la fascia. Eur J Surg. 1995;

161:349-354



• El espesor de sutura elegido, entonces, deben garantizar una adecuada resistencia a la tracción, así como elasticidad suficiente para dar cabida a un aumento de la presión intra-abdominal en el período postoperatorio.

• La longitud de la sutura a la herida supone una longitud geométrica enfoque que tiene por objeto evitar la dehiscencia de la herida y la formación de hernias. Se ha demostrado experimentalmente por Jenkins que la longitud de una incisión de laparotomía media puede aumentar, hasta 30% en el período postoperatorio, en asociación con varias factores, la presión intra-abdominal. Br J Surg. 1976;63:873-876



• Conlusiòn de la revisiòn de los 4 meta-álisis:• La mejor técnica de cierre abdominal debe ser

rápido, fácil y rentables, mientras que tanto prevenga complicaciones tempranas y tardías.

• El método más eficaz de cierre de la línea media de la fascia abdominal implica:

1.- cierre en bloque2.- sutura continua simple.3.- Nº 1 o Nº2, sutura absorvible monofilamento4.- suture length to wound length ratio of 4 to 1


Health & Medicine

Rafia Pared Abdominal