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Enfoque práctico de las queratitis bacterianas. Kepa Balparda - Residente Oftalmología
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Queratitis Infecciosa
Kepa Balparda, MD
Tuesday, October 16, 12
Introducción
Proliferación microorganismos + inflamación.
Bacteriana: Más común.
No signos específicos para etiología.
Siempre buscar agente etiológico.
Urgencia oftalmológica - Secuelas.
Tuesday, October 16, 12
Queratitis BacterianaTuesday, October 16, 12
Epidemiología
30.000 casos anuales (EEUU).
10 - 30 casos por cada 100.000 usuarios de lentes.
Causa importante de ceguera corneana.
1% de todas las queratoplastias: queratitis bacteriana.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Queratitis: pacientes con factores predisponentes.
Mecanismos de defensa: párpados, lágrima, epitelio corneal, flora ocular.
Lisosima, lactoferrina, betalisina, ceruloplasmina, IgA, complemento: efectos antibacterianos.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Riesgo:
Trauma en anexos.
Epifora (disminución concentración elementos).
Infección crónica de anexos.
Ojo seco.
Enfermedades de base.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Pueden penetrar epitelio intacto:
Neisseria gonorrhoeae.
Corynebacterium diphtherieae.
Haemophilus aegyptus.
Listeria monocytogenes.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Lentes de contacto:
Traumas a repetición.
Disminución oxigenación.
Biopelícula: polímeros orgánicos.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Trauma.
Uso de gotas oculares.
Contacto con aguas contaminadas.
Infección nosocomial.
Tuesday, October 16, 12
Lentes de Contacto
Factor de riesgo más común en países desarrollados.
Todos los tipos de lentes.
0,02%: duros.
0,04%: gas permeables.
0,04% blandos.
Uso nocturno: principal factor de riesgo.
Tuesday, October 16, 12
Lentes de Contacto
Efectos sobre la cornea:
Abrasiones durante la postura.
Adelgazamiento del epitelio.
Microquistes epiteliales.
Disminución en mitosis y exfoliación.
Aumento metabolisto anaerobio.
Disfunción endotelial.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Estados Unidos:
Staphylococus aureus.
Pseudomonas aeruginosa.
Paises en desarrollo.
Streptococcus pneumoniae.
50 Pseudomonas o 100 Staphylococcus.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Microorganismo sobrepasa defensas del huesped.
Adherencia a la superficie de la cornea (bordes del defecto epitelial).
Unión a los glicocálices.
Adhesión: adhesinas bacterianas y receptores glicoprotéicos en superficie ocular.
Tuesday, October 16, 12
Fisiopatología
Activación defensa celular y humoral.
TNF-alfa, IL-1: diapédesis neutrófilos.
Dilatación vascular conjuntival y limbar: aumento permeabilidad.
Acceso PMN desde la película lagrimal y limbo.
Tuesday, October 16, 12
Cuadro Clínico
Variable.
Dolor, fotofobia, disminución de la visión, congestión conjuntival, hipopion.
Mycobacteria: curso indolente.
Hallazgos clínicos: mala relación con etiología, excepto en casos severos.
Tuesday, October 16, 12
Examen Físico
Márgenes palpebrales.
Película lagrima.
Integridad del epitelio y esclera.
Localización, color, densidad y tamaño de la úlcera.
Características del márgen (supurativo, necrótico, “aplumado”).
Cámara anterior.
Tuesday, October 16, 12
Examen Físico
Criterios de severidad:
Progresión rápida.
Infiltrado > 6mm.
Compromiso ≥ 1/3 del grosor de la cornea.
Compromiso escleral.
Tuesday, October 16, 12
Examen Físico
Enfermedad severa:
S. aureus.
S. pneumoniae.
Streptococcus ß-Hemolítico.
P. aeruginosa.
Tuesday, October 16, 12
Etiologías EspecíficasTuesday, October 16, 12
Etiología
Tipo Comunes %
Cocos Gram-Positivos
S. aureus – Staphylococcus – S. pneumoniae – S. viridans 45 - 85%
Bacilos Gram-Negativos
P. aeruginosa – Serratia marcenscens – P. mirabilis 10 - 30%
Bacilos Gram-Positivos
Corynebacterium – Propionibacterium – Mycobacterium <5%
Cocos Gram-Negativos
H. influenzae – Haemophilus Spp –Moraxella Spp <5%
Tuesday, October 16, 12
Staphylococcus
Gram-Positivo.
Flora ocular normal.
Ocurrencia en corneas con factores predisponentes.
Infiltrado de progresión rápida, reacción moderada en cámara anterior.
Lesiones en cornea: redondas u ovales con infiltrado denso y bordes claros.
Tuesday, October 16, 12
Staphylococcus
Staphylococcus epidermidis.
Presente en ojos de 85% de las personas normales.
Más comunmente auslado en queratitis bacteriana.
Infección más lenta.
Infiltrados superficiales, menos densos.
Tuesday, October 16, 12
Streptococcus pneumoniae
Gram-Positivo.
Trauma corneal previo.
Úlcera aguda, purulenta, rápidamente progresiva.
Compromiso estromal profundo.
Reacción severa en cámara anterior.
Perforación: común.
Tuesday, October 16, 12
Streptococcus pneumoniae
Gram-Positivo.
Trauma corneal previo.
Úlcera aguda, purulenta, rápidamente progresiva.
Compromiso estromal profundo.
Reacción severa en cámara anterior.
Perforación: común.
Tuesday, October 16, 12
Nocardia asteroides
Bacilo Gram-Positivo, ácido-alcohol resistente.
Crecimiento característico en colonias.
Queratitis leve, indolente.
Ciclos actividad-mejoría-actividad.
Relación con trauma vegetal.
Simula infección micótica.
Tuesday, October 16, 12
Micobacterias No Tuberculosas
Queratitis lentamente progresiva.
Común: cuerpo extraño, trauma, cirugía (LASIK).
Dolor severo: 2 a 8 semanas luego de colonización.
Dificultad en el diagnóstico.
No respuesta a manejo convencional.
Tuesday, October 16, 12
Pseudomonas
Patógeno Gram-Negativo más común.
Relación con lentes de contacto.
Progresión rápida, infiltrado estromal denso, supuración marcada, descemetocele, perforación.
Cornea sin absceso: vidrio esmerilado.
Tuesday, October 16, 12
Neisseria
gonorrhoeae o meningitides.
Rápidamente progresiva, hiperpurulenta.
Perforación rápida.
Manejo sistémico con Ceftriaxona.
Tuesday, October 16, 12
EnfoqueTuesday, October 16, 12
Enfoque
Tuesday, October 16, 12
Tinciones
Tipo Organismos
Gram General (hongos)
Giemsa Bacteria, hongos, chlamydia, acanthamoeba
Ácido-Alcohol Mycobacteria, Nocardia
Naranja Acridina Bacteria, hongos, acanthamoeba
Calcofluor Hongos, acanthamoeba
Tuesday, October 16, 12
Cultivos
Medio Organismos
Agar Sangre Aeróbicos y facultativos. P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae
Agar Chocolate
Aeróbicos y facultativos. H. influenzae, N. gonorrheae, Bartonella Spp.
Caldo Tioglicolato
Aeróbicos y facultativos; anaerobios.
Tuesday, October 16, 12
Cultivos
Medio Organismos
Agar Sangre para
Anaerobios (CDC)
P. acnes, Peptostreptococcus
Agar Lowenstein
JensenMycobacteria Spp, Nocardia Spp
Agar Middlebrook
Mycobacteria.
Agar Thayer Martin
Neisseria Spp.
Tuesday, October 16, 12
Cultivos
Tuesday, October 16, 12
Cultivos
Tuesday, October 16, 12
Cultivos
Tuesday, October 16, 12
Cultivos
Tuesday, October 16, 12
Manejo
Tuesday, October 16, 12
Manejo
Tuesday, October 16, 12
Manejo
Tuesday, October 16, 12
Manejo
Tuesday, October 16, 12
Corticoesteroides
Controversial.
No usar en fase inicial hasta que se haya identificado microorganismo y sensibilidad.
Disponibilidad del paciente para las citas.
Tuesday, October 16, 12
Gracias!Tuesday, October 16, 12