PromotingSafe Sleepfor Infants

Dr. Allen Cherer

Very few life events result in the anguish thatcomes with the death of an infant, especiallyone that is sudden and unexpected. Each yearin the United States, approximately 3500sudden, unexpected infant deaths (SUIDs)occur generally between the ages of 1 monthand 1 year at a time when most infants sleepbetween 12 ‐18 hours/day.

They consist of three main types with SuddenInfant Death Syndrome (SIDS) being thepredominant one, and deaths due tounknown causes and those due to accidentalsuffocation and strangulation in bed (ASSB)comprising the remainder.

The combined SUID death rate declinedmarkedly following the 1992 AmericanAcademy of Pediatrics infant sleeprecommendations and the initiation of theBack to Sleep campaign in 1994 with aprimary focus on supine positioning during allinfant sleep.

The combined SUID death rate decreasedagain slightly in 2009, and since that time hasremained fairly constant. On the other hand,the ASSB, traditionally the least common ofthe three main causes of SUID, mortality rateremained unchanged until the late 1990s andhas started a slow increase with its highestpoint in 2014.

Due in part to the success of the Back toSleep campaign and to the increasingincidence of other sleep‐related causes ofSUID, the American Academy of Pediatricsbroadened its focus since 2005 to includeother factors resulting in an unsafe sleepenvironment and contributing to sleep‐related infant deaths.

It is important to remember that therecommendations from the Safe to Sleepcampaign are wholly derived from case‐control studies and are based for the mostpart on epidemiologic studies including infantsup to 1 year of age. The recommendationsshould therefore be applied to infants up to 1year of age, except for those individuals inwhom medical conditions warrantmodification.

When it comes to safe sleep environment,remember the phrases “Back to Sleep”, “Bareis Best”, and “Room‐sharing without Bed‐sharing”. The basic underlying point topromote a safe sleep environment starts withevery caretaker positioning every healthyinfant on his or her back for every sleep.

Protective airway mechanisms preventchoking and aspiration. Only those infantswith significant upper airway disorderswarrant modification. Side sleeping is notrecommended, and elevation while supine canbe complicated by respiratory compromise ifthe infant’s position changes.

Preterm infants requiring prolongedhospitalization should also be maintained inthe supine position during sleep when theyare medically stable and long before they areready for discharge to home.

Although the general recommendation pertains toinfants up to one year of age, once an infant iscapable of rolling from supine to prone and viceversa, the infant can remain in the sleep position thathe or she assumes. Since infants spend almost all oftheir time in a crib, bassinet, or play yard, theseenvironments are especially important. Many infantdeaths are associated with broken cribs with loose ormissing parts.

Cribs should be no older than ten years andconform to the safety standards of the ConsumerProduct Safety Commission. Before use, theproduct should be checked for previous recall.Cribs require narrow slats and stable sides. Since2011, federal safety standards prohibit the sale ofdrop side rail cribs. Specific mattresses designedfor the crib should be firm and covered with a fittedsheet.

There should be no gaps larger than two fingerbreadths between the mattress and the crib. Softmaterials or objects, such as pillows, comforters, orsheepskins even when covered with a sheet ,should not be placed under a sleeping infant.Research shows that babies who sleep on softsurfaces which allow the baby’s head to sink intothe surface are at higher risk for SIDS andsuffocation.

If an infant falls asleep in a sitting device,such as a car safety seat, stroller, swing, orinfant carrier, he or she should be removedfrom the product and moved to a crib orother appropriate firm flat surface as soon aspractical.

When infant slings or cloth carriers are used, theinfant’s head should be up and above the fabric, theface visible, and the nose and mouth not obstructed.The crib surface should be free of stuffed animals,pillows, toys, bumper pads, or blankets to reduce therisk of suffocation or entrapment. The crib, bassinet,or play yard should be positioned away from wallhangings, and the area should be free of blind andcurtain cords which can result in strangulation.

Room‐sharing without bed‐sharing is recommendedand is most likely to prevent accidental suffocationespecially from overlaying, strangulation, andentrapment that might occur when an infant issleeping in an adult bed. Soft mattresses, pillows,quilts, and loose bed linens provide a high riskenvironment for infants. Certainly, infants can bebrought into the bed for feeding or comforting butshould be returned to their own crib or bassinetwhen the parent is ready to return to sleep.

Epidemiologic studies have demonstratedincreased risks for SIDS and suffocation when bed‐sharing involves infants less than three months ofage, other children or multiple persons, andcaretakers who are excessively tired, currentsmokers, or are using medications or substancesthat impair alertness or ability to arouse. It is bestto provide separate sleep areas and avoid co‐bedding for twins and higher multiples in thehospital and at home.

Certain sudden, unexpected infant deaths are notpreventable. Continuing research particularlyrelated to SIDS will provide new insights into themechanisms resulting in this tragedy. Nevertheless,vigilance in attending to those modifiableenvironmental risk factors is highly desirable.