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Seguridad de Pacientes
Tema 2: Organizaciones Altamente Confiables y la Seguridad en la Atención
Panorama Sombrío 2
Carlos A. Kerguelen MD
Master of Arts in Health Management Planning and Policy(U. de Leeds – UK)Certificate in Patient Safety Officer (IHI – Boston)Certificate in Lean Management (U. Michigan – USA)Certificate in Human Factors Engineering (U. Michigan – USA)Certificate in HFACS-HFIX (Weigmann and Shappell)International Practicum on Quality Improvement and Accreditation(Joint Commission International – USA)
ObjetivoEste tema desarrolla cuáles son las grandes diferencias entre las organizaciones que se caracterizan por tener unos altos índices de seguridad y las instituciones de salud.
Pero... ¿cómo llegamos ahí?
Eye surgery in a city plaza. Courtesy of the National Library of Medicine
Longhe, Clemendt de. Courtesy of the National Library of Medicine
Pero... ¿cómo llegamos ahí?
40 50 60 70 80 90 00
Dese
mpeño d
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stem
a
Años
1.La fase heroicaNo existía expectativas
El riesgo dependió exclusivamente del médico “uno de los grandes descubrimientos que ha contribuido
a la disminución de la población en la tierra”
2.La fase tecnológicaAlto crecimiento
El riesgo equivalía a la esperanza+- 5000 tecnologías
Tanta tecnología (dura y blanda)y miren lo que pasa
1. Tenemos todo tipo de prestadores, de todas las complejidades
El eterno tema de como ajustar datos para comparar resultados
De 2009 a 2011, los pacientes tratados en hospitales catalogados como 5 estrellas, tienen:
75% menos riesgo de morir que si fueran tratados en hospitales 1 estrella (para los 18 procedimientos y diagnósticos comunes, como ACV, Neumonía, Bypass).
61% menos riesgo de experimentar una complicación durante su hospitalización frente a los de 1 estrella (para 9 procedimientos y diagnósticos, como Reemplazo Total de Rodilla, Cirugía de Vejiga)
De 2009-2011, si el desempeño de todos los hospitales fueran como los de 5 estrellas:
235,378 vidas se hubieran salvado
*American Hospital Quality Outcomes 2013: Healthgrades Report to the Nation
Prestadores
2. Tenemos conocimiento
Eventos de seguridad Numero de casos Rata por 1000
# de eventos
Muerte en procedimientos con baja tasa de mortalidad
3.239.650 1,00 3229
Ulceras de presión adquiridas en el hospital 13.526.349 0,65 8812
Muerte seguida a una complicación seria post Qx 210.672 91,13 19199
Cuerpo extraño en cirugía 41.322.490 0,03 1082
Colapso pulmonar debido a Qx en el pecho 39.501.863 0,38 15057
Infección asociada a catéter intrahospitalaria 27.550.553 0,25 6885
Fractura de cadera post quirúrgica 6.319.582 0,07 426
Hematomas o sangrado excesivo post quirúrgico 10.769.962 1,61 17370
Desbalance hidroelectrolítico post quirúrgico 5.771.457 0,50 2869
Falla respiratoria postquirúrgica 4.369.614 13,79 60632
Trombosis venosa (pulmonares o en miembros inf) profunda
10.793.480 5,71 61627
Septicemia post quirúrgica 1.384.370 12,59 17433
Dehiscencia de sutura abdominal 1.327.317 2,64 3507
Corte, perforación, hemorragia accidental 41.322.490 1,68 69522
TOTAL 287630
*Healthgrades. Patient Safety Ratings and Patient Safety Excellence Award™ 2013
Elimine la falla
Diseños para minimizar el riesgo o falla
Dispositivos y maquinas con controles inteligentes
Dispositivos y maquinas con alarmas
Controles y procedimientos administrativos
Entrenamiento de personal, concientización y conocimiento
Acepte un riesgo residual
Menos confiable
Más confiable
¿Qué nos aconsejan hacer?
1. Liderazgo Liderazgo claro y comprometido con la seguridad y
excelencia*Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach to patient safety. 2000
Implemente la presencia física de los gerentes a través de rondas ejecutivas
*Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC. 2006
2. D.E Se debe establecer una política clara, desde la alta gerencia,
haciendo explícito que un proceso de identificación y trabajo sobre Eventos Adversos es para Mejoramiento Continuo de Calidad.
La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y compartir buenas practicas
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001
2. D.E Asegúrese que el tema de seguridad está incorporada en el D.E. y en
las acciones y metas anuales
Asegúrese que seguridad cuenta con unos tableros de mando e indicadores como parte de un sistema de evaluación de desempeño
Alinee las evaluaciones con sistemas de incentivos
Hágale claro a los MD cuáles son los comportamientos que queremos frente a seguridad
Revise los manuales para hacer explicita la función de trabajo en equipo y los comportamientos que va a ser evaluados
*Twelve steps to changing the culture of safety in your organization. LifeWings Partners LLC. 2006
2. D.E La organización establece una responsabilidad de la seguridad de
pacientes al más alto nivel ejecutivo. Hay un responsable del alto staff
*Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001
2. D.E Realice rutinariamente evaluaciones de los riesgos, errores y EA que
ocurren en la prestación del servicio.
La organización activamente identifica socios de los cuales aprender y compartir buenas practicas
*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001.
3. Cultura Justa Cultura no punitiva que promueve el reporte y enfatiza el
aprendizaje de los errores.*Barbara, J. Meeting the challenges of patient safety through the design of a new risk management process. Journal of the healthcare risk management. Fall 2001
Es una cultura justa, donde la gente se incentiva, incluso se premia, por proveer información relacionada con seguridad Pero una condición es tener una clara línea divisoria entre una conducta aceptada y una no aceptada
*Advancing Health in America. Strategies for leadership. An organizational approach to patient safety. 2000 *Reason, James. Managing the risks of organizational accidents. Ashgate. 1997
3. Cultura Justa Ambiente libre de culpas reconociendo que el elemento humano
no es infalible*Creating a culture of patient safety through innovative hospital design. John Reiling .Advances in Patient Safety Vol 2.
3. Cultura JustaCultura libre de castigo:
La organización ratifica el concepto que los errores no son producto de gente perversa o negligente sino de malos procesos y sistemas.
La organización incentiva el reporte de los errores y eventos adversos-
La organización celebra los triunfos del mejoramiento de los sistemas de reportes y como se han usado esos reportes para mejoramientos.
Hay retroalimentación.*Elements of a Culture of safety. Pensylvania Patient Safety Collaborative. 2001
Las acciones humanasdentro de los accidentes
son vistas como las más fácilmente evitables
Por qué? La gente esvista como agentes capaces
de elegir entre lasacciones correctas e
incorrectas
Esto genera que loserrores sean vistoscomo deliberados
Se toman acciones como
sanciones o demandaspara “ser mas cuidadoso
en el futuro”
El castigo es aún mayordado que la gente
“ignora las sancionesy recomendaciones”
Dado que las acciones son inefectivas los
errores siguen produciéndose
*Reason. 1997
2DE
Retardados 16%
Mayoría Tardía 34%Mayoría Temprana 34%
Adoptadores Tempranos 13,5%
Innovadores 3,5%
1DE 1DE 2DE
