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HEPATOPATIA CRONICAHEPATOPATIA CRONICACONCON

PERSPECTIVA URGENTEPERSPECTIVA URGENTE

  

Dr. Jose Vargas Rivas Unidad de Urgencias y Hospitalizacion

H.A.R Guadix

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Avisan desde el Box de Criticos

por HDA en paciente

Hepatopata 

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Varices esófago-gástricas: se presentan en un 50% de los pacientes cirróticos, con tasas de resangrado del 70% a los 2 años. 

Gastropatía de la HTP: por lo general producen sangrado crónico y oculto, aunque pueden presentarse como hemorragia aguda.

Varices ectópicas a nivel de intestino delgado

HDA secundaria a HTP 

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- mortalidad inmediata del 10%- índice de mortalidad que

alcanza el 20% en las 6 semanas posteriores al episodio agudo

Debe considerarse como una HDA con criterios de ingreso

hospitalario.

MORTALIDAD EN HDA POR HTP 

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te •El primer objetivo es corregir la

hipovolemia y estabilizar al paciente, evitando una reposición volumétrica exagerada que conllevaría un aumento de la presión portal.

•Se debe valorar la transfusión de concentrados de hematíes siguiendo las mismas normas que en la HDA no varicosa y corregir las alteraciones de la coagulación y de las trombopenia en caso de Actividad de Protrombina < 30% y una cifra de plaquetas < 50.000/mm3.

TRATAMIENTO GENERAL

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•Aproximadamente el 20% de los pacientes con cirrosis y HDA están

infectados en el momento del

ingreso y hasta un 50% desarrollarán

alguna infección durante la admisión en el hospital por lo que la

Profilaxis Antibiótica debe instaurarse desde el momento de la admisión.

• Reducimos un 30-50% la

incidencia de infección, aumentamos en un 10% la

supervivencia a corto plazo y

disminuimos la recidiva hemorrágica precoz.

TRATAMIENTO GENERAL

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•La pauta antibiótica Standard empleada es

Norfloxacino 400 mg/12 h vo durante 7 días. En caso de no poder utilizarse la

vía oral se pueden emplear

•Ciprofloxacino, •Amoxicilina-Clav

• Cefotaxima iv.

TRATAMIENTO GENERAL

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•Prevención de la encefalopatía hepática

•Lactulosa vía oral, por sonda nasogástrica o en enemas.

•Colocación de Sonda Nasogástrica: puede disminuir el riesgo de aspiración pulmonar, disminuye el riesgo de encefalopatía hepática y facilita la endoscopia, si bien otros autores la consideran como un elemento potencialmente iatrogénico por su capacidad de traumatizar las VE.

•Se debe valorar la necesidad de realizar

Paracentesis Evacuadora debido a su efecto positivo sobre la ventilación del paciente y que contribuye a disminuir la presión portal.

TRATAMIENTO GENERAL

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•Para el tratamiento específico de la

hemorragia por HTP se utilizan fármacos vasoactivos que reducen el flujo esplácnico y la presión portal, de los que el más utilizado en España es la

Somatostatina, cuya eficacia es tan eficaz como la escleroterapia endoscópica y que se asocia a un menor número de complicaciones.

•Se debe iniciar su tratamiento en todo

paciente cirrótico con HDA incluso antes de realizar la endoscopia, facilitando la realización de la misma.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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•Posología de somatostatina: iniciar bolos de 250 mcg (máximo 3 bolos repartidos

en 90 minutos) seguidos de una perfusión de 3 mg en 500 cc de suero fisiológico a pasar en 12 horas (La Somatostatina en suero glucosado precipita, y en perfusiones de 24 horas pierde estabilidad).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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•La dosis inicial de somatostatina debería

aumentarse al doble (500 mcg/h) en

caso de ausencia de respuesta o en pacientes con hemorragia activa grave. Otra opción es administrar bolos si no se controla la hemorragia.

•El tratamiento vasoactivo debe

mantenerse durante 5 días para prevenir la recidiva hemorrágica.

•Los efectos adversos son escasos, destacando el dolor abdominal, la hiperglucemia y la posibilidad de producir nauseas, vómitos o diarrea.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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Una alternativa cada vez más utilizada es el tratamiento con el análogo de la Vasopresina

Terlipresina ( Glypressin viales

1mg) utilizada a dosis de 2 mg en bolus cada 4 horas..

Éste es igual de eficaz que la somatostatina, pero es el único

tratamiento que mejora la supervivencia,.

Debería ser de elección si está

disponible

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

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La endoscopia urgente en un paciente cirrótico con HDA debe

realizarse en las primeras 6 horas tras la estabilización hemodinámica.

Básicamente existen 2 tipos de tratamiento endoscópico:

•escleroterapia.

•Ligadura con bandas elásticas.

La decisión de utilizar uno u otro tratamiento depende de la

disponibilidad y de la experiencia del endoscopista

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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Escleroterapia endoscópica

•Constituye el tratamiento endoscópico clásico

de elección en HDA activa secundaria a VEG por su

facilidad y efectividad.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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Escleroterapia endoscópica

•inyección de sustancias esclerosantes paravariz (Polidocanol 1%) o intravariz (Oleato de etanolamina 5%) en inyecciones de 1-4 ml hasta un máximo de 15-30 ml, comenzando desde unión esofagogástrica de forma ascendente. •Consigue obliteración de la variz por trombosis y fibrosis de ésta.•Consiguen el cese de la hemorragia aguda en un 70-95% de los casos con tasas de recidiva del 27%.•Complicaciones:•mayores: peritonitis bacteriana, perforación esofágica, mediastinitos.•Menores: dolor torácico, disfagia, estenosis esofágica, fiebre, bacteriemia, derrame pleural..

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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Ligadura de varices con bandas elásticas

•Consiste en la colocación de anillos de goma elásticos en las varices mediante un dispositivo aplicado en la punta del endoscopio, produciendo estrangulación mecánica de las mismas.•La ligadura es más difícil de realizar en sangrado activo por la escasa visibilidad con el dispensador adaptado.

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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te Ligadura de varices con bandas elásticas

•Las complicaciones son menores que con la escleroterapia, aunque existe mayor tasa de estenosis esofágica.•Actualmente es la técnica de elección para llevar a cabo un programa de erradicación de varices con el objetivo de prevenir la recidiva hemorrágica.•Eficacia similar a escleroterapia a la hora de controlar el sangrado activo (80-95%).

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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La recomendación actual para el tratamiento de la hemorragia aguda por varices es iniciar un fármaco vasoactivo desde el ingreso y

asociar una terapia endoscópica en el momento de realizar la endoscopia

diagnóstica de urgencia.

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Cuando ocurre una recidiva hemorrágica precoz es

aconsejable intentar un segundo tratamiento endoscópico y/o doblar la dosis de la perfusión de Somatostatina.

En los casos en que no se consigue el control de la hemorragia debe utilizarse

el taponamiento esofágico con sonda de Sengstaken-Blakemore de forma transitoris hasta que sea posible realizar un tratamiento derivativo

(Cirugía derivativa/TIPS).

TRATAMIENTO DE RESCATE

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te .

Taponamiento con Sonda de Sengstaken-Blakemore 

Método compresivo que consigue el control de la hemorragia en el 90% de los casos, pero

que tiene una alta tasa de recidiva tras desinsuflar el balón. No debe utilizarse más de 24-48 horas debido al riesgo de complicaciones, especialmente la ulceración esofágica y la perforación.

Método de colocación: -se introduce la sonda bien lubricada hasta la marca de 50 cms- se infla el balón gástrico con un mínimo de 250 cc de aire y se tracciona hasta anclarla.-Posteriormente se infla el balón esofágicocon 100 cc y se tracciona con contrapeso < 1 kg.

TRATAMIENTO DE RESCATE

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TIPS 

Creación de un shunt porto-cava vía percutánea mediante la implantación de stents metálicos autoexpandibles que conectan una rama portal con una vena suprahepática con el objetivo de reducir el gradiente de presión portal por debajo de los 12 mmHg.Controla la hemorragia por varices en un

95% de los casos y es el tratamiento de elección en la hemorragia varicosa no controlada.

Complicaciones encefalopatía hepática (20-30%) y la oclusión de la prótesis.

TRATAMIENTO DE RESCATE

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Cirugía derivativa

 

Alternativa como tratamiento de rescate en desuso por su dificultad técnica y elevada morbimortalidad, sólo recomendada en pacientes con buena función hepática (Child º A).

TRATAMIENTO DE RESCATE