Pancreatitis aguda uci 2016

Alejandro Granada Valderrama

Pancreatitis AgudaLa Visión del Intensivista

Historia

Pancreatitis Aguda

• Reginald Heber Fitz en 1889, describió por primer vez, 17 casos de “pancreatitishemorrágica”, 21 de “pancreatitis supurativa” y 15 de “pancreatitis gangrenosa”.

• Sir Berkeley Moynihan en 1925 describió la pancreatitis aguda como“la más temible y catastrófica enfermedad de vísceras intraabdominales”.

• En los años 70 del siglo pasado en Europa se reconocía una mortalidad muyelevada entre los pacientes que ingresaban a la UCI con PAG, 8 de cada 10pacientes (81,2%) fallecían.

• Ranson en 1974 comunicaba una mortalidad del 100% en las PAG con más de 7puntos.

Pancreatitis Aguda. Articulo de Revisión. Universidad de Ciencias Médicas de Pinar del Río, Hospital General Abel Santamaría Cuadrado. Vol. 3 / Número 2.2015

Definición

Pancreatitis Aguda

La pancreatitis aguda es el daño reversible del parénquima pancreático

Proceso inflamatorio del páncreas exocrino, que genera daño a las células acinares, producida por una activación enzimática intrínseca auto digestión.

• Puede comprometer tejidos vecinos, órganos distantes y presentar complicaciones locales /fallas orgánicas múltiple.

• Puede ser clasificada como aguda o crónica.

Clinical practice guideline: management of acute pancreatitis J can chir, Vol. 59, No 2, abril 2016

Epidemiologia

Pancreatitis Aguda

• Incidencia 17 y 28 casos en un año x 100.000 habitantes

• 4-6° década de vida

• 80% leve

• 20 % grave

• MORTALIDAD: 30-50%.

Raza negra Vs Caucásica

3:1

Sexos:

• ♀ - Asoc. A Pat biliar

• ♂ - Asoc. A Alcoholismo


Etiología

Pancreatitis Aguda

• Infecciones

• Metabólicas

• Tumorales

• Hereditario

• Idiopática

• Patología biliar (40%)

• Alcohol (35%)

• Post-CPRE (4%)

• Trauma (1.5%)

• Drogas/toxinas (1%)

< 1%

Fisiopatología

Desencadena la

respuesta inflamatoria

CD40, linfocitos B, T y monocitos

Tipo Th1

Progreso del daño pancreático,

isquemia microvascular y obstrucción

de los acianos pancreáticos.

Las citocinas proinflamatorias(TNF-α), IL 6 e IL 8.

Modulan la respuesta inflamatoria

local y sistémica

Radicales libres 02Degradación de peptidosGen del tripsinógeno catiónico (PRSS1)

Diagnóstico

Pancreatitis Aguda

Requiere dos de los siguientes tres criterios:

1) Dolor abdominal sugestivo de PA (inicio agudo, intenso, de localización en epigastrio, habitualmente irradiado a dorso, en banda).

2) Elevación de amilasa o lipasa al menos tres veces por encima de los valores normales.

3) Hallazgos característicos de PA por TC contrastada e infrecuentemente por RM o ultrasonido.

Debe realizarse en las primeras 48 horas desde el ingreso

La TAC realizada entre el día 4 al 10, permite el

diagnóstico del 100% de la necrosis pancreática.

La TAC con contraste es el patrón oro en la identificación y la

cuantificación de la necrosis en las primeras 36 a 48 horas de

establecido el proceso.


.

Clasificación

Clasificación

Pancreatitis Aguda

1. Leve

• Sin falla orgánica

• Sin complicaciones locales o sistémicas

2. Moderadamente grave

• Falla orgánica transitoria o Complicaciones locales o sistémicas

3. Grave

• Falla orgánica persistente (> 48hrs)

• Presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada


Locales (necrosis peri/pancreática ausente, estéril o infectada) ysistémica (insuficiencia de un órgano ausente, transitoria o persistente)

Leve

Pancreatitis Aguda

1. Requerimiento de estancia hospitalaria corta (3-5 días).

2. Generalmente no es necesario realizar estudios de imagen a excepción de ultrasonido

para descartar etiología biliar.

Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de falla multiorganica.


Moderadamente grave

Pancreatitis Aguda

Se presenta con falla orgánica transitoria, complicaciones locales y/o sistémicas.

Complicaciones locales

• Colección liquida aguda peripancreática que

puede evolucionar después de 4 semanas hacia

pseudoquiste pancreático

• Colección necrótica aguda, puede evolucionar

hacia una necrosis pancreática organizada.

Complicaciones sistémicas

Exacerbaciones de enfermedades

preexistentes

• Enfermedad pulmonar crónica,

• Hepática crónica

• Falla cardiaca.


Moderadamente grave

Pancreatitis Aguda

Puede requerir o no terapia intervencionista, tienehospitalizaciones prolongadas pero con mortalidad baja.

Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática sin infección o Falla orgánica transitoria.


Grave

Pancreatitis Aguda

1. La Falla orgánica persistente

2. Simple o múltiple

3. Genera una o más complicaciones locales.

PAG se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o daño de órgano persistentemente.


Pancreatitis aguda crítica

Características

Pancreatitis Aguda

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

• Persistente (>48 hs).

• Cuando el SRIS se presenta a partir del primer día

• Se asocia con una alta mortalidad.


Grave

Pancreatitis Aguda

1. Hipotensión. PAS < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal

2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)

3. Saturación venosa de oxigeno central O2 < 70%.

4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.

Cuando estamos frente a falla orgánica? que requiere ingreso a la UCI


.

Sistema de Puntuación MultifactorialPredicción de la gravedad

Sistema de puntuación multifactorial

Pancreatitis Aguda

1. Criterios de Ranson

2. Imrie (Glassgow)

3. APACHE –II

4. Score de BISAP


Sistemas de puntuación multifactoriales

Pancreatitis Aguda

Criterios de Ranson

En la admisión

1) Edad >55 años

2) Leucocitos >16.000

3) Glicemia >200 mg/dl

4) LDH >350 UI/L5) AST >250 U

En el curso de las primeras 48 horas

1. BUN >5 mg/dl

2. PaO2 <60 mmHg

3. Hematocrito >10%

4. Calcio <8 mg/d

5. Déficit base >4 mEq/6. Secuestro líquidos >6.000 ml

La mortalidad aumenta con el número de signos positivos

1. si < 3 la mortalidad es < 5%2. si ≥ 3 la mortalidad es del 15 al 20%.


Sistemas de puntuación multifactoriales

Pancreatitis Aguda

APACHE –II1. Utiliza 12 parámetros de los 34 (Acute Physiology And Cronic Health Evaluation)2. Es más exacto3. Puede evaluarse en las primeras 24 horas.

> 8 debe manejarse como PA severa

Marcadores Inflamatorios Precoces de Gravedad

Marcadores Inflamatorios Precoces de GravedadPancreatitis Aguda

1. Elastasa PMN >250 μg/dl al ingreso, >300 μg/dl a las 24h

2. Proteína C Reactiva >150 mg/l

3. IL-1,6,8

4. FNT ά

Marcadores de Activación de las Proteasas

Niveles Urinarios: Péptido de activación de tripsinógeno y Péptido de activación de la carboxipeptidasa ß.

Marcadores de Infección de Necrosis PancreáticaIL8, procalcitonina, ecografía, tomografía con punción dirigida y estudio microbiológico.


Criterios Radiológicos de Severidad

Criterios Radiológicos de SeveridadPancreatitis Aguda


Determinar Severidad Pancreatitis Aguda

BALTAZAR/MRI RANSON GLASSGOW ATLANTA APACHE II CLÍNICO

Sensibilidad 100%Especificidad 70%

Especificidad 77%.VPP 49%.VPN 91%.

Evaluación 48hrs.

perfusión pancreática y defectos en la microcirculación

No se ha utilizado de manera consistente en estudios.

Cálculo en tiempo de diagnóstico y admisión hospitalaria.

Sensibilidad 65%. Especificidad 76%.VPP: 43%.VPN: 89%.

Sensibilidad 39%.Especificidad 93%.VPP: 66%VPN: 82%

Clasificación original de Atlanta, hace 20-30 años,

Con el tiempo demostró que todos mostraban una

clasificación errónea entre el 30-40% de las PA

Ingresados en la UCI demasiado tarde

Identificación de marcadores tempranos de FO persistente y de factores de riesgo

La necrosis (peri) pancreática y FO

Ingresos tempranos con mejor desenlaces

Definición

Pancreatitis Aguda

El propósito de la guía es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para pancreatitis agudas leves y grave. Ademas tratamiento de las complicaciones

El grupo de cirugía general, intensivistas y un gastroenterólogo dirigió el desarrollo de estas recomendaciones en la Universidad de Toronto.

Bibliografía entre 2002 y 2014

Recomendación 1

Pancreatitis Aguda

DIAGNOSTICO

Pancreatitis Aguda

• La Lipasa se debe realizar ante la sospecha de pancreatitis aguda.

• Elevación 3 veces del límite superior normal.

Recomendación 1 : Diagnostico

Evidencia: Moderada-alta Recomendación: Fuerte


Demuestra que en días 0-1 de inicio de síntomas, la lipasa sérica tiene unasensibilidad cercana al 100% en comparación con un 95% para la amilasa, 2-3días con una sensibilidad de 85%, la especificidad de la lipasa fue del 82% frenteal 68% para la amilasa.

Recomendación 1: Diagnostico

Pancreatitis Aguda

La ecografía debe realizarse al ingreso en todos los pacientes

(Evaluar la vía biliar y determinar si hay cálculos biliares)

Sólo en los que hay una elevación de las enzimas hepáticas y en quienes el conducto biliar común no se visualiza en una adecuada en la ecografía.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética


Evidencia: AltaRecomendación: Fuerte

Evidencia: Alta Recomendación: Fuerte

Recomendación 1: Diagnostico

Pancreatitis Aguda

Evaluar si hay presencia de necrosis pancreática posterior a la reanimación adecuada

Tomografía Computarizada

1) Paciente que presenta dolor abdominal y un amplio diagnóstico diferencial

2) Sospecha de complicaciones locales de la pancreatitis aguda

La TC es útil en la evaluación de complicaciones locales entre 48-72 horas después de la aparición de los síntomas en vez que en el momento del ingreso.


Evidencia: Baja moderadaRecomendación: Fuerte

Recomendación 2

Pancreatitis Aguda

Evaluación de la severidad

Recomendación 2: Evaluación de la severidad

Pancreatitis Aguda

Predictivo de un peor desenlace clínico.

Proteína C-reactiva >150 mg /dL, al ingreso o en las primeras 72 horas es sugestiva de pancreatitis aguda grave


Evidencia: Baja moderada Recomendación: Débil

PCR en suero tiene máximo picos de 36-72 horas después del inicio de los síntomas.

Se eleva de manera constante en relación con la gravedad de la pancreatitis aguda, pruebaeconómica y fácilmente realizable.


Pancreatitis Aguda

Evaluación (APACHE) II

• Calcular al ingreso, cada día durante las primeras 72 horas después de la admisión.

• Un APACHE II de 8 o superior al ingreso o en las primeras 72 horas, sugiere una pancreatitis aguda grave y es predictivo de un peor desenlace clínico.


Evidencia: Moderada

Recomendación: Débil.

Mortalidad (<4% con un APACHE II <8 y 11% -18% con una puntuación APACHE II ≥ 8)

Los estudios han demostrado que tiene capacidad limitada para distinguir entre P intersticial y P necrotizante aguda.

VPP 43% y VPN 86% para pancreatitis


Pancreatitis Aguda

La pancreatitis aguda grave, se debe diagnosticar en presencia de

1. APACHE II>/ 8

2. Pcr>150 mg/dL

3. Insuficiencia orgánica persistente mayor a 48 horas, a pesar de una adecuada reanimacióncon soluciones isotonicas.


Evidencia: ModeradaRecomendación: Fuerte

En la insuficiencia orgánica persistente, la mortalidad fue de 35%


Pancreatitis Aguda


.

1. Clínicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia.

2. Analíticos: PCR >150mg/L, o elevación progresiva en 48h; Hematócrito >44%, PCT superior a 0,5 ng/ml.

3. Radiológicos: Derrame pleural, líquido libre peritoneal.

4. Escalas pronósticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6;Ranson-Glasgow >3 puntos.

Evitar la “PA solitaria”Los signos de alarma de la pancreatitis aguda

Evaluación de la severidad

Pancreatitis Aguda

Biomarcadores: Marcadores inflamatorios y de infección

La elevación de la procalcitonina con valores mayores de 1,8 ng/ml en la fase evolutiva de la

pancreatitis puede ser útil para diferenciar la necrosis pancreática sin y con infección. Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda, Med Intensiva. 2013;37(3):163---179

La interleucina-6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h del ingreso.

Recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).

La procalcitonina es un marcador precoz de gravedad en las primeras 24 h de ingreso, con un valor de

corte de 0,5 ng/ml. Recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).

Recomendación 3

Pancreatitis Aguda

Medidas de apoyo

Recomendación 3: Medidas de Apoyo

Pancreatitis Aguda

Reanimación con soluciones isotónicas vía intravenosa


1. Restituir rápidamente y mantener el volumen intravascular en las primeras 48h del

ingreso del paciente.

2. La excesiva rehidratación como el escaso suministro de fluidos en las primeras 48hse asocian a mayor morbilidad y mortalidad

Recomendación: Fuerte Evidencia: baja

Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer’s solution reduces systemic inflammation compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:710-717.

Reposición de la volemia y control hemodinámico

Pancreatitis Aguda

Fundamental en los pacientes con PAPG, inestables y con signos de hipoperfusión (SvcO2 < 70%, Sv02 < 65%, lactato > 4 mmol/l, oliguria)


Se recomienda la administración progresiva y controlada que la agresiva

La administración de más de 3-4 L de fluidos en las primeras 24 se relaciona con peor pronóstico

Debido a mayor incidencia de insuficiencia

respiratoria agudaAPACHE MAYOR Comorbilidades

Reposición de la volemia y control hemodinámico

Pancreatitis Aguda

• Variación de presión de pulso

• Variación de volumen sistólico

• Variación sistólica de pulso

• El volumen global al final de la diástole

1. PVC, la presión de oclusión de la arteria pulmonar y la PAM,

deben monitorizarse en presencia de ventilación mecánica.

Han demostrado su utilidad como predictores de la

respuesta a volumen en pacientes con ventilación

mecánica y ritmo sinusal.



Pancreatitis Aguda

El control del dolor


1. Opioides opción apropiada de forma escalonada, meperidina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV.La morfina y codeína producen espasmo del esfínter bilio pancreático como efecto secundario

2. Se pueden administrar analgésicos no esteroides tipo diclofenaco o ketoprofeno.

3. Descompresión gástrica contribuye a reducir el dolor.Recomendación:: Fuerte Evidencia: baja

No hay estudios que evalúan el impacto en los pacientes con pancreatitis aguda grave en cuidados críticos.


Pancreatitis Aguda

• APACHE II > de 8

• PCR > de 150 mg / L

• Disfunción de órganos durante más de 48 horas

Criterios de ingreso a UCI

Pancreatitis aguda grave




Pancreatitis Aguda

Criterios de ingreso a UCI


1. Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) < 90 mmHg o disminución en 40 mmHg de PAS basal

2. Signos de hipoperfusión tisular (lactato > 3 mmol/l)

3. Saturación de oxígeno venosa central (SvcO2) < 70%.

4. Falla respiratoria. PaO2 < 60 mmHg basal (sin O2 suplementario) o PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

5. Lesión renal aguda. Incremento de la creatinina basal 2 veces, (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo urinario < 0,5 ml/kg/h ×12 h.

Recomendación 4

Pancreatitis Aguda

Nutrición

PAG

Recomendación 4: Nutrición

Pancreatitis Aguda

1. Nutrición enteral debe iniciarse tan pronto como sea posible preferiblemente dentro de las primeras 48 h.

2. Una sonda nasoyeyunal no es superior en desenlaces respecto a la sonda naso/orogástrica

Pancreatitis aguda grave

La nutrición enteral se recomienda sobre la parenteral

El inicio de la nutrición, no debe retrasarse por esperar a colocar una sonda nasoyeyunal


Evidencia: Superior Recomendación: Fuerte


Pancreatitis Aguda

El tiempo, cantidad y composición de la nutrición artificial tienen como objetivo disminuir la secreción

pancreática, tratar de prevenir la malnutrición asociada en una situación de estrés metabólico-catabólico.


1. Aporte calórico de 25-30 kcal/kg/día,

2. No sobrepasar un aporte > 4 g/kg/día de glucosa.

3. Aporte de lípidos de 0, 7-1,5 g/kg/día

4.Aporte proteico de 1-1,8 g/kg/día.


Pancreatitis Aguda

Cuando esta indicada la nutrición parenteral ?


1. si hay imposibilidad de administrar nutrición enteral

2. si hay intolerancia a la nutrición enteral

3. si esta da lugar a reagudización de la pancreatitis

Se recomienda el uso de glutamina en pacientes que reciben

nutrición parenteral

Recomendación 5

Pancreatitis Aguda

Antibióticos Profilácticos


Recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática??

Pancreatitis Necrozante

Pancreatitis Aguda

• Parenquima

• Peripancreatica

• Combinada

Puede estar infectado o estéril

Tenner S, Steinberg WM. Acute pancreatitis. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s gastrointestinal and liver disease pathophysiology, diagnosis, management. 10th edition. Philadelphia: Elsevier; 2016

• Metabólicas• Hipocalcemia• Hipoalbuminemia

Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa Gastroenterol Clin N Am 45 (2016) 1–8

Recomendación 5: Antibióticos Profilácticos

Pancreatitis Aguda

No se recomienda la utilización en las PAG con o sin necrosis pancreática. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia


Búsqueda temprana de signos de infección del área de necrosis (presente en el 20% de pacientes con necrosis pancreática)

Evidencia: Superior Recomendación: Fuerte

En la Pancreatitis aguda necrotizante, se concluyó que no hubo una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad con terapia antibiótica profilactica

Demostró 3 veces en la incidencia de la infección fúngica sistémica y local con Cándida albicans (del 7% al 22%) en los pacientes con un tratamiento prolongado con antibióticos profilácticos

Antifúngicos Profilácticos

Pancreatitis Aguda

• El tratamiento antifúngico temprano con fluconazol no está claro.

• Tratamiento antifúngico empírico sobre la base de hallazgos clínicos sin confirmación microbiológica no parece ser eficaz.


Recomendación 6

Pancreatitis Aguda

Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones locales


Recomendación 6.2 : Diagnostico y tratamiento

Pancreatitis Aguda

En presencia de pancreatitis necrotizante aguda , que no muestran signos clínicos de mejoría posterior a tratamiento inicial apropiado.


Deben ser trasladados a instituciones con disponibilidad de terapia endoscópica, radiología intervencionista, cirujanos e intensivistas con amplia experiencia en manejo esta patología.

Evidencia: ModeradaRecomendación: Débil


Pancreatitis Aguda

Los pacientes con colecciones liquidas peripancreáticas agudas sin sospecha radiológica o clínica de sepsis, deben observarse.

Las imágenes guiadas de aspiración con aguja fina, evitarlas debido al riesgo de introducir infección en una colección estéril.


TC de seguimiento debe basarse en el estado clínico del paciente y no realizada de forma rutinaria a intervalos regulares. Evidencia: Baja

Recomendación: Fuerte

Evidencia: Moderada Recomendación: Débil


Pancreatitis Aguda

Considerar repetir Una TC

• Presencia de signos que sugieran infección, sin foco conocido

• Incapacidad de tolerar vía oral o la nutrición enteral

• Evidencia de sangrado


Evidencia: Moderada Recomendación: Débil

Recomendación 6.4: Diagnostico y tratamiento

Pancreatitis Aguda

Se debe realizar una imagen guiada por aspiración con aguja fina, para identificar si se esta ante una necrosis pancreática infectada o no .

Cuando existe la sospecha clínica o radiológica de necrosis infectada en pacientes con colecciones necróticas aguda.



Recomendación 6. 5: Diagnostico y tratamiento

Pancreatitis Aguda

La pancreatitis necrotizante sin infección, basado en un estudio con aguja finanegativo y clínicamente estable

Manejo conservador y los antibióticos no están indicados

Pacientes inestables con sospecha de sepsis

Tratamiento empírico mientras hay reporte microbiológico


Evidencia: ModeradaRecomendación: Débil


Pancreatitis Aguda

sólo en pacientes con pancreatitis necrotizante infectada confirmada por punción conaguja fina o si hay gas dentro de una colección visualizada en la TC

El tratamiento antibiótico debe adaptarse a los microrganismos mas comunes según la epidemiologia local


Cuando Iniciar Terapia Antibiótica?


Pancreatitis Aguda

Los microrganismos patógenos mas comunes en pancreatitis necrotizante infectada

1. Escherichia coli2. Bacteroides3. Enterobacter4. Klebsiella 5. Streptococcus faecalis

Gram positivos:

1. Staphylococcus epidermidis 2. Staphylococcus aureus


La infección de la necrosis pancreática se cree que ocurre a partir de la translocación de bacterias del colon.

Antibióticos en Pancreatitis Aguda Necrotizante Infectada

Pancreatitis Aguda

Elección según las Concentraciones inhibitorias mínimas en páncreas, siendo de

primera elección los carbapenémicos por su penetración al tejido pancreático

1. Grupo A: Baja penetración. (aminoglucósidos, la ampicilina y las cefalosporinas de 1ª generación).

2. Grupo B: Penetración moderada. (cefalosporinas de 3ª generación y las penicilinas de espectro ampliado).

3. Grupo C: Alta penetración. (Quinolonas, los carbapenémicos y el metronidazol)

• Imipenem (0.5 g c/6 h) o meropenem (0.5 g c/8 h) durante 14 días.

• Fluoroquinolona (ej, ciprofloxacino 400 mg i.v. cada 12 horas)

• Metronidazol (500 mg i.v. cada 8 horas)



Pancreatitis Aguda

La cirugía debe considerarse cuando: Falla el drenaje mínimamente invasivo, sin embargo debe retrasarse lo suficiente para permitir la demarcación de tejido pancreático necrótico.

En infecciones confirmadas, el drenaje guiado por imagen esta indicado y una intervención quirúrgica si se requiere.

La intervención quirúrgica no debe ser inmediata, solo si hay un deterioro mutiorganico.

El drenaje mínimamente invasivo guiada por imagen o endoscópico se recomienda como tratamiento de primera línea. Múltiple drenajes pueden ser necesarios


Evidencia: Moderado Recomendación: Fuerte


Pancreatitis Aguda

Los pseudoquistes pancreáticos que son asintomáticos deben ser manejados en forma conservadora.

La intervención se indica:

1. Pseudoquistes que son sintomáticos

2. Presencia de infección

3. Aumento de tamaño en imágenes.


La mayoría de guías y autores recomiendan solo drenar las colecciones líquidas agudas infectadas.

Papel de la radiología

Pancreatitis Aguda

Drenaje Percutáneo o endoscópico

La ecografía constituye el primer medio imagenológico para el seguimiento de las pancreatitis con colecciones liquidas, seudoquistes o abscesos pancreáticos.

1. Colecciones líquidas agudas o pseudoquistes infectados

2. si existe clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva.

La tasa de resolución de pseudoquistes drenados

con control ecográfico está alrededor del 50%

Complicaciones: La fístula cutánea y la sobreinfección


Pancreatitis Aguda de Origen Biliar

Recomendación 7. 1: Pancreatitis aguda de origen biliar

Pancreatitis Aguda

La CPRE se debe realizar en forma temprana (primeras 24-48 h) cuando se asocia a la obstrucción del conducto biliar o colangitis.


En los pacientes inestables con pancreatitis aguda biliar severa y asociada a obstrucción de vía Biliar colangitis.

Debe considerarse si la CPRE no es segura, el drenaje con cateter percutáneo transhepática a la vesícula biliar

Evidencia: Moderada-alta Recomendación: Fuerte


Pancreatitis Aguda

Colecistectomía se debe realizar durante la estancia intrahospitalaria en pacientes que tienen pancreatitis aguda leve.

Colecistectomía se debe realizar posterior a la estancia intrahospitalaria deforma programada o posterior a la resolución de la inflamación y colecciones.


Pancreatitis Aguda GraveEvidencia: ModeradaRecomendación: Fuerte


Pancreatitis Aguda

Si la colecistectomía está contraindicada debido a las comorbilidades médicas

La CPRE y esfinterotomía se debe considerar de forma prioritaria


Evidencia: BajaRecomendación: Baja

Edgar Allan Poe

http://www.frasedehoy.com/autor/1004/edgar-allan-poe

Papel de la radiología intervencionista

Pancreatitis Aguda

Necrosis infectada

• Pacientes con alto riesgo quirúrgico se recomienda el drenaje percutáneo.

• El objetivo principal de drenaje es el control de la sepsis.

• Se considera una técnica «puente» hasta un tratamiento definitivo

• Estabilizar el pacientes para realizar una necrosectomía.

• Hasta el 50% tratados con drenaje percutáneo sobreviven sin necesidad de cirugía posterior.


Drenaje percutáneo

El manejo de los pacientes con necrosis infectada es quirúrgico

Control de la Presión Intra-abdominal

Pancreatitis Aguda

• Pacientes críticos la PIA < 12 mmHg.

• Hipertensión intraabdominal ( ≥ 12 mmHg).

• Síndrome compartimental abdominal agudo es definido PIA ≥ 20 mmHg

• La presión de perfusión abdominal: PAM - PIA.

• El objetivo es mantener una PPA de 50-60 mmHg



Pancreatitis Aguda


El objetivo es el descenso de la PIA por medio quirúrgicos y no Quirúrgicos

Quirúrgico

1. Drenaje percutáneo

2. Laparotomía descompresiva

No quirúrgicos

1. Mejorando la PAM

2. Aspiración del contenido intestinal por sonda gástrica y/o rectal

3. Administración de procinéticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina).

4. Sedación y relajación

5. Disminución del tercer espacio con diuréticos y/o TRR


Pancreatitis Aguda


La PIA debe medirse en todos los pacientes con PAPG.

La PIA Se mide

1. Paciente en decúbito supino.

2. Al final de la espiración

3. Intervalo de cada 6-8 h

4. A través de una sonda vesical se coloca un

máximo de 100 ml de SSN. mmHg.

Inhibidores de la Secreción

Pancreatitis Aguda

• Resultan beneficioso en las primeras horas a la suspensión de la vía oral.

• Bloqueo de la secreción gástrica: Antiproteásicos: Somatostatina, octreotide, 5- fluoracilo, lexipafant y el gabexato- mesilato.

A la fecha, solo se ha demostrado que en adultos el uso del octreótido reduce la mortalidad pero no las complicaciones de la pancreatitis.


Antiproteasas e infusión regional arterial continua

Pancreatitis Aguda

• Los inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no recomendamos su uso generalizado. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).

• La administración intraarterial local de inhibidores de la proteasa en la fase temprana, puede conducir a una disminución de la tasa de mortalidad. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).

• Se recomienda la administración de indometacina por vía rectal tras la CPRE en pacientes con alto riesgo. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).


Conclusión

Pancreatitis Aguda

• La reposición de líquidos en las primeras 24 h, se utilizan para mantener la microcirculación pancreática yprevenir la progresión a la pancreatitis aguda grave

• Uso rutinario de escala de severidad preferiblemente APACHE II.

• Los antibióticos no se recomiendan para la profilaxis de la pancreatitis Aguda Grave.

• Se recomienda el inicio temprano de la nutrición enteral, la parenteral excepto si esta contraindicada.

• La intervención para la necrosis pancreática infectada debe basarse en un enfoque mínimamente invasiva.

• La cirugía abierta se debe reservar para cuando hay fracaso de las técnicas no invasivas.

John F. Kennedy

Humildad

Jesús

Sabiduría

Adolf Hitler

Arrogancia

Disciplina

Napoleón

Perseverante

Buda

Serenidad

Albert Einstein

Locura

Thomas Edison

Dedicación

Vida

Muerte

Visionario

Julio Cesar

Ambicioso

Steve Jobs

Leonardo da Vinci

Talento

Aquiles

Frialdad

HISTORIA

Roger Federer

IdeaIdea

IdeaIdea

IdeaIdea

Idea

SeguridadSeguridad

SeguridadSeguridad

Seguridad

GRACIAS

Definición

Pancreatitis Aguda

Advances in Management of Acute Pancreatitis Nigeen H. Janisch, MDa, Timothy B. Gardner, MD, Msa Gastroenterol Clin N Am 45 (2016) 1–8

Health & Medicine

Pancreatitis aguda uci 2016