Por: Stephanie L. SantiagoPracticum

Prof. J. Lugo27 de Noviembre 2009

• T1- Aprender el manejo del paciente sometido a una cirugía de revascularización coronaria– C1- Definir CABG– C2- Conocer el procedimiento– C3- Identificar las causas que pueden

llevar a un paciente a una cirugía de CABG

– C2- Conocer manejo del paciente que fue sometido a ésta cirugía y el racional de cada procedimiento

Es de suma importancia conocer, no solo el procedimiento sino, mas aun los comportamientos que pueden llevar a un individuo a este tipo de cirugía.

Las condiciones cardiacas no se limitan a una población, sino cualquiera puede llegar a sufrir alguna de ellas. En valores estadísticos, mas de 5,500 personas mueren anualmente en Puerto Rico de condiciones cardiacas.

• E.M.L., Masculino de 51 años de edad

• Alergias: LISINOPRIL• Operaciones Anteriores:

Angioplastía 2002• Citado para cirugía 14 de

Octubre de 2009• Vitales al Ingreso: 13 de

Octubre 2009– T: 97.3 F– P: 58– R: 18– BP: 123/79– Pain: 0

• Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD)

• Obesidad• Diabetes Mellitus II • Hipertensión esencial benigno • Neuropatías Diabéticas• Dislipidemia• Disfunción Eréctil

• Estenosis Aórtica • Artralgia en área de hombro• Hipertensión ocular• Hipogonadismo• Fascitis• Espuelones• Dolor crónico de espalda baja

• La enfermedad arterial coronaria afecta a casi 13 millones de estadounidenses, siendo por tanto el tipo más común de enfermedad cardiovascular.

• Complicaciones:– Arritmias– Angina de Pecho– Ataque Cardiaco

• Es la principal causa de muertes.

• niveles elevados de colesterol• hipertensión• diabetes• dieta muy alta en grasa saturada• tener sobrepeso • no hacer ejercicio• demasiado estrés• Fumar• tener familiares cercanos con

enfermedades cardiacas a temprana edad

• Estrechamiento de una arteria, usualmente ocasionado por obstrucción que puede deberse a acumulación de placa.

• El estrechamiento o bloqueo de una arteria coronaria significa que los músculos cardíacos reciben menos sangre y menos oxígeno. 

ESTENOSIS

• Coronary Artery Bypass Graft

• Cirugía de Revascularización

Coronaria

• Se le conoce como “Cirugía de

Corazón Abierto” por que se

expone el corazón.

• Cirugía donde se coloca un injerto en una arteria coronaria para crear una nueva ruta arterial de modo que mejore el flujo de sangre y oxigeno al corazón.

• Se realiza para minimizar el riesgo de muerte por una enfermedad arterocoronaria.

• Venas o Arterias mas utilizadas para injertos:– Mamaria– Safena

• Inserción de Foley

• Anestesia General

• Intubación• Incisión de 10

pulgadas en el tórax

• Separación de esternón para exponer el corazón y aorta

• Colocar al paciente en bomba de circulación extracorpórea (Heart-Lung Bypass)

• Luego que se conecta el corazón, este deja de latir y la bomba lleva a cabo la función de oxigenar la sangre y llevarla al cuerpo.

• Se toma una vena o arteria y se utiliza para crear un desvío (o injerto) alrededor del área bloqueada en la arteria.

• Se reanima el corazón. • Se coloca tubo de pecho para drenar

exceso de liquido y sangre de la cavidad torácica.

• Se reconecta esternón con alambre y se sutura la incisión• Procedimiento dura de 4 a 6 horas.

• El tiempo en el bypass depende de la cantidad de injertos y la duración de la cirugía

• Otras formas de realizar este procedimiento son:– CABG sin uso de

Bomba de Circulación extracorpórea

– CABG de invasión mínima

• Enfermeria es el rol mas importante en la recuparacion del paciente post-operado.

• Posibles complicaciones:– Cardíacas y hemodinámicas: bajo gasto

cardíaco, insuficiencia cardiaca postoperatoria, arritmias postoperatorias, taponamiento cardíaco, parada cardiaca…

– Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, neumotórax, quilotórax, crisis de broncoespasmo, hiperaflujo pulmonar, hipertensión pulmonar, parálisis diafragmática…

– Renales: insuficiencia renal aguda.– Neurológicas: hipoxia cerebral, embolia

cerebral (por trombo o gaseosa), hemorragia intracraneal, convulsiones…

– Metabólicas: alteraciones del equilibrio ácido-base, alteraciones hidroelectrolíticas…

– Hematológicas: síndrome hemorrágico, anemia…

– Infecciosas: infección de la herida quirúrgica, neumonía…

– Digestivas: gastritis y/o sangrado por estrés, íleo paralítico…

• Monitoreo de :– I&O: Indwelling Foley– SPO2– BP– Temperatura– Pulso– Drenaje del (los) tubo(s) de pecho– Ventilador– IVF’s

• Swan Ganz: Es el paso de una sonda delgada hasta el lado derecho del corazón (arteria pulmonar) para vigilar el flujo sanguíneo y la función cardíaca.

• Medidas Hemodinamicas:– Gasto Cardiaco (CO)– Presion Venosa Central (CVP) – Presión Sistólica de Arteria Pulmonar (PAS)– Presión Promedio de la Arteria Pulmonar

(MAP)– Presión Diastólica de la Arteria Pulmonar

(PAD)– Presión de enclavamiento capilar pulmonar

(Artery Wedge Pressure) (PCWP)– Presión de la aurícula derecha– Resistencia Vascular Sistemica (SVR)– Resistencia Vascular Pulmonar (PVR)

• Valores:– Presión Promedio Arterial(MAP):  70-90mm Hg– Presion Venosa Central(CVP):  2-8mm Hg–  Presión Sistólica Arterial(PAS):  20-30mm Hg– Presión Diastólica de la Arteria Pulmonar (PAD):  6-

12mm Hg– Artery Wedge Pressure (PCWP, Wedge):  8-12mm

Hg• Cardiac Output (CO):  4-8 L/min• Cardiac Index (CI):  2.5-4 L/min.• Stroke Volume (SV):  60-130 ml• Stroke Volume Indix (SVI):  40-50 ml/m2• Systemic Vascular Resistance (SVR):  800-1200

dyn• Systemic Vascular Resistance Index (SVRI):  2000-

2400 dynes• Pulmonary Vascular Resistance (PVR):  150-300

dynes 

• Lugares de colocación de Swan Ganz:– Vena Subclavia– Vena Yugular Interna– Vena Yugular Externa– Vena Cefálica– Femoral

• Procedimiento:– CABG x4

• LIMA to LAD– (left internal mammary artery graft

to the left anterior descending artery)

• SVG to DIAG– Saphenous Vein Graft to Diagonal

Branch of LAD

• SVG to OM1– SVG TO 1st obtuse marginal artery

(arteria circumflexa)

• SVG to OM2– SVG TO 2nd obtuse marginal artery

• Hora de culminación de cirugía: 1:08 p.m.

• Pérdida estimada de sangre: 300 mL• Drenajes: dos (2) Tubos Mediastinos• Condición al llegar a SICU: Estable• Tiempo en Bypass: 104 minutos• Tubos:

– Orogastrico– (2) tubos de pecho – Indwelling Foley– Endotraqueal– Línea Arteria en radial derecha– Swan Ganz en Yugular Interna Derecha

– Ventilación Mecánica:• SIMV/TV: 650• FIO2- 50%• RR- 112• PEEP- 5• PS-10

– Valores Hemodinámicos:• CO: 7.5• CI: 3.77• SVR: 795• PCPW: 12• CVP: 12

• S/V:– BP: 122/53– P:93– RR: 12– T: 36.4

• Acetaminophen 650mg rectal:– Antipiretico profilactico

• Cefazolin: Ancef Ig IV:– Antibiotico IV

• Chlorhexidine: – Enjuagador bucal antigingivial

• Famotidine: Pepcid 20mg– Bloqueador Histamina2

• Morphine 20mg, solo mientras entubado

• Nicardipine 25 mg:– Antiangial

• Nitroglycerin 50mg/D5W:– Antianginal

• Potassium Chloride: • Electrolitos• Propofol 100mL:

– Mantener Sedacion• Tridil:

– Nitroglicerina: Antianginal• Amicar 10 mL/hr:

– Prevencion hemorragias• Nicardipine 50mL/hr:

– Short-term Tx HBP

10/137:15

10/1414:38

10/1417:45

10/1422:00

10/153:15

VALUES

WBC 7.0 7.6 12.6H 7.6 9.0 4.28-9.3

RBC 5.0 3.5L 3.7L 3.2L 3.4L 4.7-6.1

HGB 14.4 10.3L 10.3L 9.4L 10.1L 12.6-17.8

HCT 43.6 30.3L 32.2L 28.4L 30.3L 37.9-54.5

RDW 13.2 13.4 13.8 13.9 14.2H 11-14

PLT 240 141L 220 162 146L 155-371

SEGS 64.0 77.9H 87.8H 87.2H 81.8H 34-74

LYMPH 25.4 14.0L 6.2L 3.5L 6.6L 3-12

BASO 0.4 0.1L 0.1L 0.1L 0.1L .2-1

SEGS# 4.49 5.88 11.04H 6.65 7.38H 1.64-6.96

LYMPH# 1.78 1.06 0.78L 0.27L 0.6L 1-3.5

MONO# 0.57 0.54 0.71 0.7 1.03H .2-1

Perfil de CBC’s

10/137:15

10/1414:38

10/1417:45

10/143:15

VALORES

PT 14.2 16.6H 16.2H 15.6H 11.8-15

PTT 28.5 88.1H 28.1 34.4 22.4-38.3

PT & PTT

10/137:15

10/1414:28

10/1417:45

10/1422:00

10/153:15

valores

GLUCOSE 154H 149H 209H 169H 135H 72-128

BUN 20.5 14.7 17.5 15.6 14.8 10-26

CREA 1.18 0.90 1.46 1.33 1.23 .7-1.5

NA+ 143 125L 142 139 141 125-145

K+ 3.9 3.3L 3.8 4.0 4.4 3.5-5

CL- 103 98L 111H 113H 115H 100-110

CO2 25 19L 24 22L 22L 24-32

CPK 455H 5-169

CK-MB- 27.52H 33.43H 0-4.94

Ca++ 9.7 8.0L 9.1 8.2L 8.2L 8.5-10.5

Mg 2.4 2.4 1.9 2.0 1.8-2.4

HDL 27.0L 39-96

CHOL 111L 140-200

TRIGLYC 215H 25-200

LDL-CAL 41.0L 83-210

CMP

Diagnóstico de Enfermería Intervenciones de Enfermería

Resultados Esperados

Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor postoperatorio y secreciones en vía aérea artificial.

1. Valorar patrón respiratorio, color de piel y mucosas y relleno capilar con la frecuencia que sea necesaria.2. Mantener la vía aérea permeable (artificial y no artificial). 3. Valorar programación de la ventilación mecánica y adaptación del mismo a las necesidades del paciente.

El paciente no mostrará signos y síntomas de dificultad respiratoria evidenciado por:Frecuencia y trabajo respiratorio normal, buen color de piel y mucosas, relleno capilar normal,SpO2 y valores gasométricos en límites adecuados.

Diagnóstico de Enfermería Intervenciones de Enfermería Resultados Esperados

Riesgo potencial de alteración de la perfusión cerebral relacionado con complicaciones cardiopulmonares

1. Valoración de la situación neurológica con la frecuencia que sea necesario.2. Mínima manipulación. Agrupar intervenciones. Respetar periodos de descanso.

El paciente mostrará signos de adecuada perfusión tisular evidenciado por: simetría pupilar, tamaño y reactividad pupilar normal, valor en escala de coma de Glasgow adecuado.

Riesgo potencial de alteración de la perfusión renal en relación con complicaciones cardiopulmonares

1. Valorar la eliminación urinaria con la frecuencia que sea necesaria.2. Valorar la presencia de edemas y signos otros signos de retención excesiva de líquidos.5. Administrar diuréticos / líquidos según orden médica.

El paciente mostrará signos de adecuada perfusión renal evidenciada por: un ritmo de diuresis entre 0.5-1 ml/Kg/h, no edemas, valores dentro de los parámetros normales.

Diagnóstico de Enfermería Intervenciones de Enfermería Resultados Esperados

Dolor relacionado con el procedimiento quirúrgico.

1. Valorar características del dolor: intensidad (con escalas numérica) localización, etc.2. Administrar analgésicos según orden médica.3. Mínima manipulación. Agrupar intervenciones. Respetar periodos de descanso.

El paciente no mostrará signos ni síntomas de dolor ni incomodidad.

En muchas ocasiones, habemos quienes adaptamos habitos y formas de vivir que en ocasiones son perjudiciales para nuestra salud y no lo realizamos hasta ver las consecuencias.

Para lograr diferentes cosas en la vida, hacemos sacrificios. Para lograr una vida extendida y en salud, debemos esforzarnos en mejorar la calidad de ella.

No nos convertamos en un numero mas de las estadisticas. Cuidemos nuestra salud y prevengamos las enfermedades arteriales coronarias.

• En esta teoría, enfermería se dedica a la promoción y restablecimiento de la salud, a la prevención de la enfermedad y al cuidado de los enfermos.

• Los pacientes requieren unos cuidados holísticos que promuevan el humanismo, la salud y la calidad de vida. El cuidado de los enfermos es un fenómeno social universal que sólo resulta efectivo si se practica en forma interpersonal. El trabajo de Watson contribuye a la sensibilización de los profesionales, hacia aspectos más humanos.

Cada uno de nosotros puede alumbrar el camino para uno y para que sea visto por otros, aunque uno aparentemente no lo necesite.Alumbrar el camino de los otros no es tarea fácil...Muchas veces en vez de alumbrar oscurecemos mucho más el camino de los demás...Cómo?A través del desaliento, la crítica, el egoísmo, el desamor, el odio, el resentimiento...Que hermoso sería si todos ilumináramos los caminos de los demás!

1. “Laboratory and Diagnostic Test with Nursing Implications”, Le Fever Kee, Joyce, Sixth Edition, Prentice Hall, 2009

2. “Lippincott’s Nursing Drug Guide” , Karch, Amy M., Lippincotts Williams and Wilkins, 2005

3. “Stedman’s Concise Medical Dictionary for the Health Professions”, Dirckx, John, Third Edition, 1997

4. “Nursing Care of the Patient Undergoing Coronary Artery Grafting”, Journal of Cardiovascular Nursing, March/April 2006, Volume 21 Number 2, Pages 109-117, http://www.nursingcenter.com/Library/JournalArticle.asp?Article_ID=638956

5. Estadisticas de Muertes por Enfermedades del Corazon en Puerto Ricohttp://www.tendenciaspr.com/Salud/cardiovascular/muertes_del_corazon_ev.htm

6. Graft Configurations http://asianannals.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/17/2/143/T1

7. LIMA TO LAD http://www.dcmsonline.org/jax-medicine/2001journals/Oct2001/cadsurgery.htm

8. Obtuse marginal artery http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_ii/o/obtuse_marginal_artery.aspx

9. Coronary Arteries http://www.cheneycardioinstitute.org/1181122919608.html

10. Dislipidemia http://es.wikipedia.org/wiki/Dislipidemia11. Enfermedad Arterial Coronaria

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13. Enfermedad Coronaria http://www.medtronic.com/ES/patients/CAD/intro.html14. CABG http://en.wikipedia.org/wiki/Coronary_artery_bypass_surgery15. Cuidado Preoperatorio y Postopertorio de Cirugia Cardiaca

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15. Hemodynamics http://www.introtoccnursing.com/hemodynamics.php16. Swan Ganz

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23. Escala de Sedacion de Ramsay http://scielo.isciii.es/img/revistas/medinte/v31n8/64v31n08-13111622tab11.gif

24. Escala de Coma Glasgow http://www.anestesia.com.mx/articulo/glasgow.gif

25. Teorizantes de Enfermería http://www.aibarra.org/Diagnosticos/Modelos/default.htm