Nl ii '59 emergency

Paleerat Jariyakanjana, MDEmergency physician

Naresuan university28 Jan 2016

NL II: Emergency

Scope

• Rabies• Tetanus• Anaphylaxis• Reptile Bites• Carbon Monoxide• Heat Emergencies• Electrical Injuries• Drowning

• Toxicology– General Management

of Poisoned Patients– Acetaminophen– Organophosphorus

and Carbamate Insecticides

– Paraquat and Diquat– Methanol– Metals and Metalloids – Cyanide

• เดกหญงอาย 6 ป ถกสนขกดทเทาเปนแผลยาว2 ซม. เคยไดรบวคซนพษสนขบาครบเมอ 1 ป

กอน ตองใหการดแลรกษาอยางไร.A ไมตองทำาอะไร.B ให rabies vaccine ท day 0.C ให rabies vaccine ท day 0,3.D ให rabies vaccine ท day 0,3,7.E ให rabies vaccine ท day 0,3,7,14,28

Rabies

• ไมควรเยบแผลทนท• Tetanus prevention & ABO

วคซนปองกนโรคพษสนขบาทใชในปจจบน

Post-exposure immunization

• Intramuscular• Intradermal

Intramuscular

• ฉดวคซน HDCV, PCECV, PDEV 1 ml หรอPVRV, CPRV 0.5 ml เขากลามเนอตนแขน(deltoid) หรอถาเปนเดกเลกฉดเขากลามเนอ

หนาขาดานนอก (anterolateral)

Intradermal

การฉดแบบ 2-2-2-0-2• ฉดวคซนจดละ 0.1 ml โดยฉดวคซนเขาในผวหนง

บรเวณตนแขนซายและขวาขางละ 1 จด

Intradermal

• มประสทธภาพในการปองกนและระดบภมคมกนทดเทยมกบทใชวธฉดเขากลามเนอ

• สามารถใชไดกบวคซน PVRV, CPRV, PCECV, HDCV

• ไมแนะนำาใหใชวธการฉดในผวหนงแบบ 8 จด และ วธการนไมสามารถทดแทนการฉด RIG ได

• ไมควรใชในกรณตอไปน– ถาผสมผสโรคอยระหวางกนยา chloroquine หรอสา

รอนๆ ทมฤทธกดภมคมกน หรอมการตดเชอ HIV

ขอพจารณาพเศษในการฉดวคซน

• กรณผสมผสโรคไมมาตามกำาหนดวนนดหมาย เชน อาจมาคลาดเคลอนไปบาง 2-3 วน ใหฉดวคซนตอ

เนองตอไปโดยไมตองเรมฉดวคซนใหม• การฉดวคซนในเดกและผใหญใหใชขนาดเดยวกน• หญงมครรภไมมขอหามในการฉดวคซนและอมม

โนโกลบลน• กรณผตดเชอ HIV หรอภาวะภมคมกนเสอม หรอ

กำาลงไดรบยากดภมคมกนใหยดหลกปฏบตตามปกต

ขอพจารณาพเศษในการฉดวคซน

• วคซนทใชอยในประเทศไทยในขณะน มคณภาพประสทธภาพ และความปลอดภยใกลเคยงกน ในการฉดเขากลามสามารถ

ใชทดแทนกนได หากหาวคซนทใชอยเดมไมได• ในกรณทฉดเขากลามเนอหรอในผวหนง ใหฉดวธเดยวกน

ตลอดจนครบชด ไมควรเปลยนวธการฉด• เนองจากสวนใหญการฟกตวของโรคพษสนขบาใชเวลาไม

เกน 1 ป เมอมผสมผสโรคมาขอรบบรการหลงสมผสโรค ภายในเวลาไมเกน 1 ป ใหพจารณาปฏบตเชนเดยวกบกรณท

เพงสมผสโรคใหมๆ ในกรณทมารบการรกษาหลงสมผสโรค เกน 1 ป ใหพจารณาเปนรายๆ ไป

การฉดวคซนกระตนสำาหรบผสมผสโรคทเคยไดรบการฉดวคซนมากอน

• ผสมผสโรคทเคยไดรบวคซนมากอน: ผสมผสโรค ทเคยไดรบวคซนแบบกอนสมผสโรคครบ หรอ ได

รบวคซนแบบหลงสมผสโรคดวยวคซนเพาะเลยง มากอนอยางนอย 3 เขม ใหฉดวคซนกระตนโดย

ไมตองให RIG

การฉดวคซนกระตนสำาหรบผสมผสโรคทเคยไดรบการฉดวคซนมากอน

เทคนคการฉด RIG

• หากไมสามารถหา RIG ไดในวนแรก เมอจดหาได แลวควรรบฉดโดยเรวทสด แตถาฉดวคซนเขม

แรกไปแลวเกน 7 วน จะเรมมภมคมกน ไมใหฉดRIG เพราะจะกดภมคมกนทกำาลงสราง

• ถาใช HRIG ไมตองทดสอบการแพ แตถาใชERIG ตอง intradermal skin test กอนใช

การทดสอบการแพ ERIG ทผวหนง

• เจอจาง ERIG 1:100 ดวย NSS• ฉด 0.02 ml เขาในบรเวณทองแขนดวย

tuberculin syringe จนเกดรอยนนเสนผา ศนยกลาง 3 มม.

• ฉดนำาเกลอเขาในผวหนงบรเวณทองแขนอกขางหนงเพอเปรยบเทยบ

การทดสอบการแพ ERIG ทผวหนง

การอานผล• รอ 15-20 นาท จงอานผล• ถาจดทฉด ERIG ม wheal เสนผาศนยกลาง 10 มม.ขน

ไป และม flare ลอมรอบ แตจดทฉด NSS เปรยบเทยบ ไมมปฏกรยาน แสดงวาผลทดสอบเปนบวก

• กรณผลทดสอบทผวหนงเปนบวก– ตองเปลยนไปใช HRIG– ถาไมม HRIG ควรให ERIG ดวยความระมดระวงเปนพเศษ

• หลงฉด ERIG ตองใหผปวยรอ เพอเฝาระวงอาการแพ อยางนอย 1 ชม.

การฉด RIG ใหไดผล

• ฉด RIG รอบแผล โดยแทงเขมลกเขาใตบาดแผลคลายกบวธฉดยาชาเฉพาะท

• ถาม RIG เหลอใหฉดเขากลามเนอในตำาแหนงทไกลจากจดทฉดวคซน

• ไมใช RIG ขนาดสงกวาทแนะนำา เพราะจะไปกดการสรางภมคมกนจากการฉดวคซน

• กรณทบาดแผลกวาง หรอหลายบาดแผล แต ปรมาณ RIG ทคำานวณไดมจำากด แนะนำาใหเพม

ปรมาณดวยการผสมกบ NSS ประมาณ 2-3 เทา จนไดปรมาณทตองการ เพอฉดไดครบทก

บาดแผล

• เดกหญงอาย 6 ปถกสนขกดทเทาเปนแผลยาว 2 ซม. เคยไดรบวคซนพษสนขบาครบเมอ 1 ปกอนตองใหการดแลรกษาอยางไร

.A ไมตองทำาอะไร

.B ให rabies vaccine ท day 0

.C ให rabies vaccine ท day 0,3.D ให rabies vaccine ท day 0,3,7.E ให rabies vaccine ท day 0,3,7,14,28

• ผปวยถกแกวบาดขณะเลนนำาในคลอง ฉดวคซน กนบาดทะยกครบเมอ 12 ปกอน จะตองทำา

อยางไรA. Tetanus toxoid 1 doseB. Tetanus toxoid 3 dosesC. Tetanus antitoxin 1 doseD. Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid

1 doseE. Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid

3 doses

Tetanus

The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2010

• Tetanus toxoid– 0.5 ml IM at 0, 6 wk, 6 mo– Tdap if adult and no prior record of

administration, otherwise tetanus-diphtheria toxoid if >7 years old

– diphtheria-tetanus toxoid if < 7 years old – preferably administered into the deltoid

• Tetanus immune globulin– adult dose, 250–500 IU administered into

deltoid opposite the tetanus-diphtheria

• ผปวยถกแกวบาดขณะเลนนำาในคลอง ฉดวคซน กนบาดทะยกครบเมอ 12 ปกอน จะตองทำา

อยางไรA. Tetanus toxoid 1 doseB. Tetanus toxoid 3 dosesC. Tetanus antitoxin 1 doseD. Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid

1 doseE. Tetanus antitoxin 1 dose and tetanus toxoid

3 doses

• เดกชาย 8 ป มอาการมนงงหลงโดนตวตอตอย 1 ชวโมง PE : BP 100/70, PR 120, full pulse,

capillary refill <2 sec, generalized wheal and flare, swelling eyelids, occasional wheezing ควรใหการรกษาอยางไรA. NSS IV loadB. IV chlorpheniramineC. IV hydrocortisoneD. Adrenaline 1:1000 IME. Salbutamol NB

Anaphylaxis

Tintinalli's Emergency Medicine Manual 7/E

Clinical Features

• Majority: within 60 min• biphasic phenomenon

– 3-20% of patients– caused by a second phase of mediator

release, peaking 8-11 hours after the initial exposure and exhibiting itself clinically 3-4 hours after the initial clinical manifestations have cleared

Clinical Features

• late-phase allergic reaction– primarily mediated by the release of newly

generated cysteinyl leukotrienes, the former slow-reacting substance of anaphylaxis

Diagnosis

• Serum tryptase levels

Tintinalli's Emergency Medicine, 8/E

First-Line Therapy

Drug Adult doseEpinephrine IM: 0.3–0.5 milligram (0.3–0.5 mL

of 1:1000 dilution); or EpiPen®0.3 milligram epinephrine (or equivalent preformulated product)IV bolus: 100 micrograms over 5–10 min; mix 0.1 milligram (0.1 mL of 1:1000 dilution) in 10 mL NS and infuse over 5–10 minIV infusion: start at 1 microgram/min; mix 1 milligram (1 mL of 1:1000 dilution)in 500 mL NS and infuse at 0.5 mL/min; titrate dose as needed

First-Line Therapy

Drug Adult doseOxygen Titrate to Sao2 ≥90%IV fluids: NS or LR 1–2 L bolus

Second-Line Therapy

Drug Adult doseH1 BlockersDiphenhydramine 25–50 milligrams every 6 h IV, IM, or

POH2 BlockersRanitidine 50 milligrams IV over 5 min

Cimetidine 300 milligrams IV

CorticosteroidsHydrocortisone 250–500 milligrams IV

Methylprednisolone 80–125 milligrams IV

Prednisone 40–60 milligrams/d PO divided twice a day or dailyTo be used after initial IV dose (for outpatients: 3–5 d; tapering not required)

Disposition and Follow-Up

• ICU– All unstable patients with anaphylaxis

refractory to treatment– where airway interventions were required

• D/C: symptom free after 4 hours of observation

• prolonged observation periods– past history of severe reaction– those using ß-blockers

• เดกชาย 8 ป มอาการมนงงหลงโดนตวตอตอย 1 ชวโมง PE : BP 100/70, PR 120, full pulse,

capillary refill <2 sec, generalized wheal and flare, swelling eyelids, occasional wheezing ควรใหการรกษาอยางไรA. NSS IV loadB. IV chlorpheniramineC. IV hydrocortisoneD. Adrenaline 1:1000 IME. Salbutamol NB

• ผปวยหญงอาย 30 ป ถกงกดทเทาตอนกลางคน ไมทนเหนง มรอยเขยว 2 รหางกน 2 cm มเลอด

ซมออกจากรทถกกดตลอดเวลา ไมมอาการทางsystemic ถกกดท กทม. ถามวางอะไรกดA. CobraB. Malayan pit viperC. Russel viperD. Malayan kraitE. Green pit viper

Reptile Bites

ความแตกตางระหวางงพษกบงไมมพษ

งจงอาง : King Cobra

งเหา : Siamese / Monocellate Cobra

งเหาพนพษ : Spitting cobra

เปรยบเทยบลกษณะงเหาและงจงอาง

http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

เปรยบเทยบลกษณะงเหาและงจงอาง

http://www.pharmyaring.com/download/snakebite_pdf.pdf

งสามเหลยม : Banded Krait

งทบสมงคลา : Malayan Krait

งแมวเซา : Russell’s Viper

งกะปะ : Malayan Pitviper

งเขยวหางไหมทองเหลอง : White-lipped Pitviper

งทะเล

Investigation

• Neurotoxin: decrease peak flow• Hematotoxin

– CBC: platelet ลดลง– PT/INR: prolonged– VCT หรอ 20WBCT: prolonged– งแมวเซาม DIC, ARF, F V & X activity ลดลง

• Myotoxin: ARF, rhabdomyolysis, hyperkalemia

Treatment

Prehospital management• pressure immobilization• ไมควรทำาการขนชะเนาะ• ไมควรดด

Treatment

• ABC• ABO: broad spectrum G+, G-, anaerobic

– PGS [50,000 - 100,000 U/kg/d q 6 hr]– augmentin

• TT prophylaxis แตหลงจากไมมอาการทางsystemic

การพจารณารบผปวยไวรกษาในโรงพยาบาล

1. ผปวยทมอาการและอาการแสดงซงบงวาไดรบ พษเขาสรางกาย (systemic envenoming)

2. ผปวยเดก โดยเฉพาะเดกเลก3. ผปวยทมอาการเฉพาะทรนแรง4. ผปวยทมอาการแสดงทวไปอนๆ เชน เปนลม

หมดสต ความดนโลหตตำา หรออาการแพพษง

การเฝาสงเกตอาการ

• งทมพษตอระบบประสาท: ควรรบผปวยไวในโรง พยาบาลเพอสงเกตอาการ 24 ชวโมง

• งพษตอระบบโลหต: สงเกตอาการจนครบ 3 วน หลงถกกด pt ควรไดรบการตรวจรางกาย CBC

VCT ( หรอ PT) อยางนอยวนละครง• งแมวเซา: ควรรบผปวยไวในโรงพยาบาลเพอให

สารนำา อาจมอาการไตวาย ควรตรวจ CBC VCT เปนระยะ ตดตาม urine output

2555_แนวทางการดแลรกษาผปวยถกงกดและไดรบพษจากสตว

Neurotoxin snake

1. ชวยการหายใจเปนหวใจสำาคญ– peak flow q 1 hr เปนเวลา 12-24 hr– I/C intubation

• Dysphagia• Ptosis [palpebral fissure <0.5 cm]• Peak flow <200 L/min• Respiratory muscle fatigue

Neurotoxin snake

2. Antivenum: ลดระยะเวลาใชเครองชวยหายใจ1) I/C: กลามเนอออนแรง เรมตงแตมหนงตาตก,

สงสยงทบสมงคลาหรองสามเหลยมกด2) dose: 10 vials ในงเหางจงอาง และงสามเหลยม, 5

vials ในงทบสมงคลา

2555_แนวทางการดแลรกษาผปวยถกงกดและไดรบพษจากสตว

Hematotoxin snake

1. Bleeding precaution: ตดตามภาวะเลอดออก และ VCT ทก 6 ชวโมง หากยงมภาวะเลอดออก หรอ VCT ยงผดปกต สามารถใหเซรมแกพษง

ซำาไดอก จน VCT ปกต หลงจากนนควรทำา VCT ซำาอกประมาณ 24 ชวโมง โดยเฉพาะในผปวยทม

อาการรนแรงมาก

Hematotoxin snake

2. Antivenum1) I/C

• Systemic bleeding • VCT >20 min, unclotted 20WBCT, PT prolong, INR

>1.2• platelet <50,000 /μL• Compartment syndrome

2) dose: 3-5 vials ในงแมวเซาและงกะปะ 3 vials ในงเขยวหางไหม

Myotoxin snake

• ไมม antivenum• Rx: ARF, rhabdomyolysis, hyperkalemia

• ผปวยหญงอาย 30 ป ถกงกดทเทาตอนกลางคน ไมทนเหนง มรอยเขยว 2 รหางกน 2 cm มเลอด

ซมออกจากรทถกกดตลอดเวลา ไมมอาการทางsystemic ถกกดท กทม. ถามวางอะไรกดA. CobraB. Malayan pit viperC. Russel viperD. Malayan kraitE. Green pit viper

• ผปวยถกนำาสง รพ. ดวย CO poisoning ABG: pH 7.31, pO2 85, pCO2 32 จะทำาอะไรA. O2 100% ให non-rebreating maskB. Intubation + O2 50%C. O2 28% ใน air entrainment mask

.D ใหกลบบาน เพราะไมมอาการ hypoxiaE. O2 canula 2 LPM

Carbon Monoxide

• incomplete combustion of any carbonaceous fuel (eg, gasoline, kerosene, natural gas, and charcoal)

• metabolism of inhaled methylene chloride (paint stripper)

CLINICAL FEATURES

• Hx exposure to gas heat or smoke inhalation, or multiple victims

+altered mental status, acidosis, or coma

• clinical features: cardiovascular & neurologic systems

CLINICAL FEATURES

CLINICAL FEATURES

• “classic finding”: cherry red lips– rarely seen in living patients

DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL

• cooximetry • Standard pulse oximetry is unreliable in

the presence of increasing COHb as oxygen saturation readings will be artificially high.


• Additional laboratory and imaging abnormalities– ↑ anion gap metabolic acidosis, lactate, CPK,

troponin– ECG changes consistent with ischemia– bilateral globus pallidus lesions on MRI

EMERGENCY DEPARTMENT CARE AND DISPOSITION

• Remove patients from the source of exposure

• ABC• highest concentration of supplemental

oxygen available and continue until the patient is asymptomatic


• ผปวยถกนำาสง รพ. ดวย CO poisoning ABG: pH 7.31, pO2 85, pCO2 32 จะทำาอะไรA. O2 100% ให non-rebreating maskB. Intubation + O2 50%C. O2 28% ใน air entrainment mask

.D ใหกลบบาน เพราะไมมอาการ hypoxiaE. O2 canula 2 LPM

• ชายอาย 19 ป หลงฝกภาควชาสนาม รด. มอาการ ไขสงตวแดง ชก หลงจากครฝกชวยกน

ปฐมพยาบาลแลวจงนำาสงโรงพยาบาล เนองจากม อาการชกหลายครง ตรวจรางกาย BT >40 ºC,

high BP, rapid pulse, มกลามเนอเกรงตวหลาย ครง นาจะเกดจากสาเหตใด

A. Drug overdoseB. Heat strokeC. SeptcemiaD. Tetanus

Heat Emergencies

Tintinalli’s Emergency Medicine Manual, 7/E

MINOR HEAT ILLNESSES

• Heat edema• Heat rash• Heat syncope• Heat cramps• Heat tetany

HEAT STROKE

Clinical Features• Exertional heat stroke

– usually occurs after strenuous physical activity in a hot environment

• Nonexertional heat stroke– more commonly affects chronically ill or

debilitated patients and persons at the extremes of age, especially during a prolonged heat wave

HEAT STROKE

Clinical Features• cardinal features

– hyperthermia (core temperature > 40°C)– altered mental status

• Prominent neurologic abnormalities– confusion, agitation, bizarre behavior, ataxia,

seizures, obtundation, and coma

HEAT STROKE

Emergency Department Care and Disposition

• ABC• Evaporative cooling

– Place fans near the completely disrobed patient and spray the patient with tepid water.

– Goal: core temperature <39°C

HEAT STROKE

HEAT STROKE


• Treat seizures with benzodiazepines• Treat rhabdomyolysis with IV hydration.• Monitor serum electrolytes every hour

initially. • admission to the ICU

• ชายอาย 19 ป หลงฝกภาควชาสนาม รด. มอาการ ไขสงตวแดง ชก หลงจากครฝกชวยกน

ปฐมพยาบาลแลวจงนำาสงโรงพยาบาล เนองจากม อาการชกหลายครง ตรวจรางกาย BT >40 ºC,

high BP, rapid pulse, มกลามเนอเกรงตวหลาย ครง นาจะเกดจากสาเหตใด

A. Drug overdoseB. Heat strokeC. SeptcemiaD. Tetanus

• ผปวยถกกระแสไฟฟาแรงสงชอต กระแสเขา มอขวา ออกขาขวา แขนขาบวมทงหมด PE:

chest + abdomen ปกต ทำาอะไรแลวจะเกดผลเสย

.A ทำา urine ใหเปนดาง

.B จำากดนำาเพอลดบวมC. Fasciotomy

.D ตดเนอตายทงทนท.E รบใหอาหารผานสกระเพาะ และลำาไส โดยเรวทสด

หลง injury

Electrical Injuries

• Low voltage (≤1000 V)• High voltage (>1000 V)

• Standard household electricity is low voltage alternating current (AC), power lines are high voltage.

Clinical Features

• Mechanism of injury– direct tissue damage from electrical energy – thermal damage from heat created by tissue

resistance– mechanical injury induced by a fall or tetanic

muscle contraction• Severity of injury and tissues

– voltage, duration of contact, tissue resistance, and path of current

Clinical Features

• Cardiac complications– arrhythmias and QT prolongation– high voltage injuries

• Temporary loss of consciousness is common.

Clinical Features

• Severe burns: contact with high voltage lines

• The size of the skin injury does not correlate well with internal injuries.

• Traumatic injuries frequently accompany electrical injuries.


• ABC• Monitor V/S• Monitor urine output with a Foley catheter.• Monitor for rhabdomyolysis, compartment

syndrome and renal failure. • Treat rhabdomyolysis with aggressive fluid

rehydration aiming for a urine output of 2 mL/kg/h.


• Provide pain control with opioids.• Administer tetanus prophylaxis, if not up to

date.• Prophylactic systemic antibiotics: not

necessary



• D/C1. Asymptomatic patients who sustained a low

voltage injury (≤ 240 V)2. normal ECG on presentation3. normal physical exam

• ผปวยถกกระแสไฟฟาแรงสงชอต กระแสเขา มอขวา ออกขาขวา แขนขาบวมทงหมด PE:

chest + abdomen ปกต ทำาอะไรแลวจะเกดผลเสย

.A ทำา urine ใหเปนดาง

.B จำากดนำาเพอลดบวมC. Fasciotomy

.D ตดเนอตายทงทนท.E รบใหอาหารผานสกระเพาะ และลำาไส โดยเรวทสด

หลง injury

• เดกอาย 7 ป จมนำา ไดผายปอด แลวนำาสงโรง พยาบาล PE: BT 35.5 ºC, BP 110/70 mmHg,

RR 50 tpm, PR 140 bpm Lungs: crepitation both lungs CXR: alveolar infiltration จงใหการรกษาเบองตนทเหมาะสม?A. Furosemide IV B. Broad spectrum antibiotics IV C. O2 mask with bag D. Mechanical ventilator with PEEP

Drowning

CLINICAL FEATURES

• aspirate water into their lungs have washout of surfactant

diminished alveolar gas transfer, atelectasis,

ventilation perfusion mismatch, and hypoxia

CLINICAL FEATURES

• Noncardiogenic pulmonary edema• Mental status: normal-comatose• hypothermia


• Respiratory acidosis metabolic acidosis• Early electrolyte disturbances: unusual• A CXR is usually obtained but is frequently

normal in patients who are otherwise asymptomatic.



• Measure core temperature. Treat hypothermia if present.

• Data do not support routine antibiotic prophylaxis for pulmonary aspiration.

• Efforts at “brain resuscitation,” have not shown benefit.


• Hypothermic victims of cold-water submersion with cardiac arrest should undergo prolonged and aggressive resuscitation maneuvers until they are normothermic or considered not viable.

• เดกอาย 7 ป จมนำา ไดผายปอด แลวนำาสงโรง พยาบาล PE: BT 35.5 ºC, BP 110/70 mmHg,

RR 50 tpm, PR 140 bpm Lungs: crepitation both lungs CXR: alveolar infiltration จงใหการรกษาเบองตนทเหมาะสม?A. Furosemide IV B. Broad spectrum antibiotics IV C. O2 mask with bag D. Mechanical ventilator with PEEP

• ผปวยหญงอาย 40 ป BW 55 kg รบประทานParacetamol 500 mg จำานวน 30 เมด ไมมอา

การใดๆ PE: Unremarkable ทำา NG lavage และใหActivated charcoal ภายใน 30 min Treatment อะไรตอ?A. Observe

.B ตรวจ Prothrombin time

.C สง Paracet levelD. Alkalinize urineE. NAC

General Management of Poisoned Patients

http://sketchymedicine.com/2012/01/toxidromes/

Common Antidotes Used in Resuscitation of the Acutely Poisoned Patient

Antidote IndicationCalcium chloride 10% Calcium channel antagonists

Calcium gluconate 10% HypermagnesemiaHypocalcemia

Cyanide antidote kit(Nitrite + Sodium thiosulfate)

Cyanide

Dextrose (glucose) InsulinOral hypoglycemics

Digoxin Fab Digoxin and other cardioactive steroids

Flumazenil Benzodiazepines

Glucagon Calcium channel blockersβ-Blockers

Hydroxocobalamin CyanideNitroprusside

Common Antidotes Used in Resuscitation of the Acutely Poisoned Patient

Antidote IndicationIV lipid emulsion 20% Local anesthetic toxicity

Rescue therapy for lipophilic cardiotoxins

Methylene blue Oxidizing toxins (e.g., nitrites, benzocaine, sulfonamides)

Naloxone OpioidsClonidine

Pyridoxine IsoniazidGyromitra esculentaHydrazine

Sodium bicarbonate Sodium channel blockersUrinary alkalinization

Thiamine Wernicke’s syndromeWet beriberi

Decontamination

• Surface decontamination– Skin– Eyes– Inhalation

• GI decontamination– Emesis– Gastric lavage– Activated charcoal – Cathartics– Whole-bowel irrigation– Other oral binding

agents– Surgical removal

Gastric lavage

• not necessary for small-moderate ingestions of most substances if activated charcoal can be given promptly

• Indications– massive overdose or particularly toxic

substance + within 30–60 minutes– several hours after ingestion of agents that

slow gastric emptying (eg, salicylates or anticholinergic drugs)

Contraindications

A. Obtunded, comatose, or convulsing patients

B. Ingestion of sustained-release or enteric-coated tablets

C. ingestion of a corrosive substance

Activated charcoal

Indications• ≤4 hr

Drugs and Toxins Poorly Adsorbed by Activated Charcoal

AlkaliCyanideEthanol and other alcoholsEthylene glycolFluorideHeavy metals

Inorganic saltsIronLithiumMineral acidsPotassium

Activated charcoal

Contraindications• drowsy patient

Technique• 60–100 g (1 g/kg), orally or by gastric tube

Whole-bowel irrigation

IndicationsA. iron, lithium, or other drugs poorly

adsorbed to activated charcoalB. sustained-release or enteric-coated

tabletsC. foreign bodies or drug-filled packets or

condoms


ContraindicationsA. Ileus or intestinal obstruction.B. Obtunded, comatose, or convulsing

patient unless the airway is protected.


Technique• bowel preparation solution (polyethylene

glycol)• 2 L/h by gastric tube (children: 500 mL/h

or 35 mL/kg/h), until rectal effluent is clear

Enhanced Elimination

• Urinary manipulation• Hemodialysis• Hemoperfusion• Peritoneal dialysis• Continuous renal replacement therapy• Repeat-dose activated charcoal

Urinary manipulation

• Forced diuresis • Alkalinization

– sodium bicarbonate: 1-2 mEq/kg IV bolus or 3-4 mEq/kg IV infusion over 1 hour

– Keep urine pH 7.5-8.5

Indications, Contraindications, and Complications of Extracorporeal Removal TechniquesHemodialysis Movement of solute down a concentration

gradient across a semipermeable membrane

Indications LithiumMetformin-induced lactic acidosisMethanol/ethylene glycolPhenobarbitalPotassium saltsSalicylatesTheophyllineValproic acid

Indications, Contraindications, and Complications of Extracorporeal Removal TechniquesHemoperfusion Movement of toxin from blood, plasma, or

plasma proteins onto a bed of activated charcoal (or other adsorbent)

Indications Carbamazepine ParaquatTheophylline

Repeat-dose activated charcoal

• 20–30 g or 0.5–1 g/kg every 2–3 hours• interrupting enterohepatic or enteroenteric

recirculation of the drug or toxin

Acetaminophen

Toxic dose

Acute ingestion • >150-200 mg/kg in children or 6-7 g in

adults

Chronic toxicity• >200 mg/kg within 24-hr period• >150 mg/kg/d (or 6 g/d) x ≥2 d• >100 mg/kg/d (or 6 g/d) x ≥3 d

Clinical presentation


Diagnosis

• routinely order acetaminophen levels in all overdose patients regardless of the history of substances ingested

Diagnosis

Specific levels1. acute overdose: 4-hour postingestion

acetaminophen level – Obtain a second level at 8 hours if the 4-hour

value is borderline or if delayed absorption is anticipated.

2. The nomogram should not be used to assess chronic or repeated ingestions.

Diagnosis

Other useful laboratory studies • electrolytes• glucose• BUN, creatinine• liver transaminases, bilirubin • PT/INR

Treatment

• Emergency and supportive measures– ABC– Observe 4-6 hour

• Specific drugs and antidotes

Specific drugs and antidotes

Acute single ingestion• Above the “possible toxicity” line

– NAC– Maximum benefit if start within 8-10 hr

• Extended-release tablets– Repeat the serum acetaminophen level at 8 &

12 hr




Specific drugs and antidotes• Duration of NAC treatment

– If evidence of liver injury develops, NAC is continued until liver function tests are improving.

Decontamination

• Activated charcoal• Gastric lavage

Enhanced elimination

• Hemodialysis – not generally indicated because antidotal

therapy is so effective– considered for massive ingestions with very

high levels (eg, >1000 mg/L) complicated by coma and/or hypotension


• ผปวยหญงอาย 40 ป BW 55 kg รบประทานParacetamol 500 mg จำานวน 30 เมด

ไมมอาการใดๆ PE: Unremarkable ทำา NG lavage และใหActivated charcoal ภายใน 30 min Treatment อะไรตอ?A. Observe

.B ตรวจ Prothrombin time

.C สง Paracet levelD. Alkalinize urineE. NAC

• ชาย อาย 28 ป ถกนำาสง ER ตรวจพบวามdrowsiness, sweating, diarrhea, muscle twitching นาจะเกดจากอะไรมากทสดA. Chlorpropramide overdoseB. Carbamate poisoningC. Heroine overdoseD. Carbonmonoxide poisoningE. Benzodiazepine overdose

Organophosphorus and Carbamate Insecticides




Nicotinic effects• muscle weakness and

tremors/fasciculations

Central nervous system manifestations• agitation, seizures, and coma

Diagnosis

Specific levels• RBC AChE (red blood cell

acetylcholinesterase)• PChE (plasma pseudocholinesterase)• blood, urine, gastric lavage fluid, and

excretion for specific agents and their metabolites

Treatment

• Emergency and supportive measures– ABC– Observe asymptomatic patients ≥8–12 hr

• Specific drugs and antidotes


Atropine• 2-5 mg IV initially, and double the dose

administered q 5 min until respiratory secretions have cleared


Pralidoxime• Loading dose (30-50 mg/kg, total of 1–2 g in adults)

over 30 minutes, followed by a continuous infusion of 8-20 mg/kg/h

• continue 2-PAM for 24 h after the patient becomes asymptomatic, or at least as long as atropine infusion is required

• not recommended for carbamate intoxication• if the exact agent is not identified and the patient has

significant toxicity, pralidoxime should be given empirically

Decontamination• Skin and mucous membranes• Ingestion

– activated charcoal– gastric lavage

Enhanced elimination• not indicated

• ชาย อาย 28 ป ถกนำาสง ER ตรวจพบวามdrowsiness, sweating, diarrhea, muscle twitching นาจะเกดจากอะไรมากทสดA. Chlorpropramide overdoseB. Carbamate poisoningC. Heroine overdoseD. Carbonmonoxide poisoningE. Benzodiazepine overdose

• ผปวยอาย 25 ป กนยาฆาหญา (Herbicide) มา 1 hr PTA มอาการอาเจยนออกมาเปนสารทกน

เขาไป สฟาเขยว และมอาการปวดแสบรอนในปาก.A วนตอมา มปสสาวะออกนอย.B วนตอมา ผปวยมอาการตวเหลอง ตาเหลอง หอบ

เหนอย.C วนตอมา CXR มฝาขาวทวๆไป

Paraquat and Diquat

• toxic with lethal oral doses of 20% solution– 10-20 mL in an adult – 4-5 mL in children

• Both agents are toxic via inhalation, dermal exposure, or ingestion.

• Due to their caustic properties, ulceration of skin and mucous membranes and gastrointestinal corrosion can occur.

• result in – renal– cardiac– hepatic failure– pulmonary fibrosis

• restriction of supplemental oxygen

• GI decontamination– activated charcoal– fuller’s earth– bentonite

• Charcoal hemoperfusion • Because of poor prognosis, especially with

paraquat ingestions, admit patients with ingestion for further observation and treatment.

ศนยพษวทยารามาธบด

• Cyclophosphamide 5 mg/kg/day IV q 8 hr• Dexamethasone 10 mg IV q 8 hr• Vitamin C (500 mg/amp) 6 gm/day IV• Vitamin E (400 IU/tab) 2 tabs PO 4 times/d

http://med.mahidol.ac.th/poisoncenter/th/pois-cov/PQ

• ผปวยอาย 25 ป กนยาฆาหญา (Herbicide) มา 1 hr PTA มอาการอาเจยนออกมาเปนสารทกน

เขาไป สฟาเขยว และมอาการปวดแสบรอนในปาก.A วนตอมา มปสสาวะออกนอย.B วนตอมา ผปวยมอาการตวเหลอง ตาเหลอง หอบ

เหนอย.C วนตอมา CXR มฝาขาวทวๆไป

• ผปวยชาย อาย 30 ป หายใจหอบ ตามว 1 hr PTA กอน หนานกนเลยงกบเพอน PE: Hyperpnea RR 30/min,

Eyeground - macula edema both eyes, Otherwise - unremarkable ผล ABG: pH 7.21 , PaO2 88, PCO2 26, HCO3 12, O2 Sat 98% ลกษณะทางคลนกของผปวยรายนนาจะไดรบสารพษชนดใดA. CyanideB. ParaquatC. MethanolD. Zinc phosphateE. Organophosphate

Methanol

• common solvent in paint products, windshield washing fluid, and antifreeze

• Toxicity from these alcohols results from the formation of toxic metabolites, which produce a significant anion gap metabolic acidosis.

• leads to the formation of toxic formaldehyde and formic acid

Clinical Features

• Symptoms of methanol toxicity may not appear for 12-24 h after ingestion until toxic metabolites accumulate.

• Signs and symptoms– CNS depression– visual disturbances (classically, a complaint of

looking at a snowstorm)– abdominal pain, nausea, and vomiting

Clinical Features

• Funduscopic examination: retinal edema or hyperemia of the optic disk


• Treatment is based on metabolic blockade and removing toxic metabolites from the body.

• Fomepizole/ethanol•




• administer folate 50 mg IV• Administer sodium bicarbonate 1-2

mEq/kg and titrated to maintain a normal pH


• Since methanol toxicity and coingestion of ethanol may result in delayed symptoms, these patients should be observed for a minimum of 12 hours.

• Patients with significant signs and symptoms should be admitted to an intensive care unit.

• ผปวยชาย อาย 30 ป หายใจหอบ ตามว 1 hr PTA กอน หนานกนเลยงกบเพอน PE: Hyperpnea RR 30/min,

Eyeground - macula edema both eyes, Otherwise - unremarkable ผล ABG: pH 7.21 , PaO2 88, PCO2 26, HCO3 12, O2 Sat 98% ลกษณะทางคลนกของผปวยรายนนาจะไดรบสารพษชนดใดA. CyanideB. ParaquatC. MethanolD. Zinc phosphateE. Organophosphate

• ขอใดจบคสารพษไมถกตองA. Mercury-กนปลาB. Cadmium-กนขาวC. Arsenic-นำาบอD. Cyanide-มนสำาปะหลงE. Lead- บดกร

Metals and Metalloids

Element SourceLead • เหมองตะกว โรงงานผลตแบตเตอร โรงงานผลตชนสวน

อเลกทรอนกสและคอมพวเตอรArsenic •การระเบดของภเขาไฟ, การเผาถานหน, การถลงแร การใชสาร

กำาจดศตรพช• การอบไม การผลตส

Mercury •การเผาไหมเชอเพลง•โรงงานอตสาหกรรมทใชสารปรอทเปนวตถดบ•เครองสำาอางและอาหาร• อาหารทะเล ( ฉลาม ทนา โลมา วาฬ)•ปรอทวดไข

Cadmium • แหลงทำาเหมองสงกะสและตะกวในอตสาหกรรม ยาสบและบหรพลาสตกและยาง• อตสาหกรรมผลตแบตเตอร อปกรณไฟฟา อะไหลรถยนต

• ขอใดจบคสารพษไมถกตองA. Mercury-กนปลาB. Cadmium-กนขาวC. Arsenic-นำาบอD. Cyanide-มนสำาปะหลงE. Lead- บดกร

• ขอใดไมใชผลจาก lead poisoning A. Megaloblastic anemiaB. Delayed developmentC. Sensorineural hearing lossD. HyperuricemiaE. Motor neuropathy

LEAD POISONING

Diagnosis and Differential

• Suspect in: combination1. abdominal pain, nausea, vomiting2. neurologic symptoms 3. anemia


• CBC– normocytic/

microcytic anemia with hemolysis and basophilic stippling


• Radiographs– metaphyseal long

bone lead lines– radiopaque

material in the GI tract

– retained bullet fragments


• ABC• Decontaminate: whole-bowel irrigation


• Admit– requiring parenteral chelation therapy– those who cannot avoid further environmental

lead exposure

• ขอใดไมใชผลจาก lead poisoning A. Megaloblastic anemiaB. Delayed developmentC. Sensorineural hearing lossD. HyperuricemiaE. Motor neuropathy

• ชาย 12 ป ปกตแขงแรงด ตอนเชาไปเลนกบเพอน ในไรมนสำาปะหลง ตอมามอาการปวดศรษะ

กระวนกระวาย คลนไส อาเจยน หมดสต 1 ชม กอนมาโรงพยาบาล ตรวจรางกายพบชพจรเตน

เรว ไมสมำาเสมอ ความดนโลหตตำา คดวาเดกคนนเปนโรคอะไรA. Arsenic poisoningB. Cyanide poisoningC. Carbamate poisoning D. Grammoxane poisoningE. DDT poisoning

CYANIDE

Clinical Features

• fires that involve synthetic materials, wool, or plastics

• vermicidals, precious metal reclamation, chemical laboratories, and Prunus seeds

Clinical Features

CVS & CNS

lactic acidosis causing dyspnea

coma, cardiovascular collapse, and death

Clinical Features

• most common presentation– unexplained confusion, hyperventilation,

hypotension, and/or bradycardia– unexplained metabolic acidosis


• ABC• Consider decontamination with activated

charcoal


• Administer empiric treatment prior to confirmatory tests in patients presenting with coma, cardiovascular collapse, and severe unexplained metabolic acidosis in the appropriate clinical setting (industrial fires or accidents, smoke inhalation).

• ชาย 12 ป ปกตแขงแรงด ตอนเชาไปเลนกบเพอน ในไรมนสำาปะหลง ตอมามอาการปวดศรษะ

กระวนกระวาย คลนไส อาเจยน หมดสต 1 ชม กอนมาโรงพยาบาล ตรวจรางกายพบชพจรเตน

เรว ไมสมำาเสมอ ความดนโลหตตำา คดวาเดกคนนเปนโรคอะไรA. Arsenic poisoningB. Cyanide poisoningC. Carbamate poisoning D. Grammoxane poisoningE. DDT poisoning

Reference

• Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8/E

• Tintinalli's Emergency Medicine Manual, 7/E

• แนวทางการดแลรกษาผปวยถกงกดและไดรบพษ จากสตว พ.ศ. 2555

• หนงสอยาตานพษ 3

Any questions?

Health & Medicine

Nl ii '59 emergency