Neuropatia diabetica

NEUROPATIA DIABETICA

MR2 Isabel Pinedo TorresHNDAC

DEFINICION

Presencia de síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en las personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas.Boulton AJM, Gries, FA and Jervell, JA: Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic

peripheral neuropathy. Diabet Med 15:508–514, 1998.

La neuropatía diabética es una alteración nerviosa periférica muy heterogénea con diversas manifestaciones clínicas. Puede ser focal o difusa.

La neuropatía diabética es un diagnostico de exclusión.American Academy of Neurology - 2014

ADA - 2015.

La polineuropatía sensitivo motora diabética representa una lesión simétrica y dependiente de la longitud difusa a los nervios periféricos que tiene importantes implicaciones en la calidad de vida, la morbilidad y los costos desde una perspectiva de salud pública.

Neurology - 2011

DOLOR NOCICEPTIVO: Nace de un estimulo fuera del sistema nervioso y es proporcional a la estimulación del receptor. Ejm: artritis, lesiones deportivas, dolor post operatorio, etc.

DOLOR NEUROPATICO: Nace de una lesión o disfunción primaria del sistema nervioso y es desproporcionado para la estimulación del receptor. Ejm: NPD, neuralgia post herpetica, neuralgia del trigemino, polineuropatia distal por VIH, etc.

Tanenberg R, Donofrio P. Problemas neuropaticos de los miembros inferiores en los pacientes diabeticos.

En: Levin y O`Neal. El Pie Diabetico. Elsevier España; 2008, p 33 - 74

Neuropatía clínica

Anormalidad de pruebas

cuantitativas en 2 o mas

nervios

NEUROPATIA CLINICA

CONFIRMADA

Signos escasos o nulos a la

exploración

Anormalidad de pruebas

cuantitativas


SUBCLINICA



EPIDEMIOLOGIA

• Neuropatía clínica y subclínica se ha estimado que se producen en 10 al 100 % de los pacientes diabéticos, dependiendo de los criterios de diagnóstico y poblaciones de pacientes examinados.

• La prevalencia esta en función de la duración de la enfermedad, aproximadamente el 50 % de los pacientes con diabetes con el tiempo desarrollaran neuropatía.

Diabetic neuropathy: mechanisms to management. Pharmacol Ther. 2008;120(1):1

EPIDEMIOLOGIA

• 15.692 (Inglaterra), la prevalencia de la neuropatía clínica, definida por la pérdida de la sensibilidad al pinchazo, la vibración y la sensación de temperatura, fue del 49%, mientras que la prevalencia de los síntomas neuropáticos dolorosos fue del 34%.

• Rochester Diabetic Neuropathy Study– 60 – 65% de los pacientes con DM1 o DM2 tienen algún tipo de

neuropatía // 40 – 45% presentaban Polineuropatía distal simétrica // 30% síndrome del túnel del carpo // 6% neuropatía autonómica.

Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC, et al: The Rochester Diabetic Neuropathy Study: Reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity. Neurology 42:1164–1170, 1992.

Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K.

Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2220-4.

FACTORES DE RIESGO

Solo la hiperglicemia es un factor de riesgo demostrado

mediante ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados,

multicentricos.



DCCT: DM1, Reducción de complicaciones microvasculares 34 -76% (terapia intensiva)

UKPDS: DM2 Reducción del 25% de las complicaciones microvasculares

Por cada punto de reducción de HbA1C se produce un 35% de reducción de enfermedades microvasculares.

Estudio EDIC(estudio de seguimiento de todos

pacientes participantes en el estudio DCCT)El enlentecimiento de la progresión de la

enfermedad microvascular persiste incluso cuando ya no existe control correcto:

Memoria metabólica

Seguimiento 20 años (1993- 2013)

HIPERGLUCEMIA

EURODIAB

Tasfaye, S, Chaturvedi, N, Eaton, S et al: Vascular risk factors and diabetic neuropathy N Engl J Med 352:341–350, 2005.

Objetivo: Identificar factores de riesgo

modificables para el desarrollo de ND.

1172 pacientes DM1.

Seguimiento 3 años.

276 pacientes desarrollaron NPD

Factores de riesgo para NPD: colesterol total, LDL,

triglicéridos, IMC, tabaquismo, HTA,

microalbuminuria y enfermedad CV.

FISIOPATOLOGIA

ESTRUCTURA DE LA FIBRA NERVIOSA

Anestésicos Locales – Capítulo I. La estructura nerviosa. Curso de formacion en anestesiologia. Disponible en: http://anestesiar.org/2010/revision-anestesicos-locales-i/

Michael H. Ross, Wojciech Pawlina Histology. Lippincott Williams & Wilkins:2006


19 capas de la membrana de la célula de Schawnn

ENDONEURO


CISURA DE SCHMIDT-LANTERMAN

Las capas de las células de Schwann son continuas,

pero debido a su proceso de formación, pueden

incluir pequeñas cantidades de citoplasma que no ha sido eliminada

en la formación de la mielina.

FIBRAS NERVIOSAS AMIELINICAS

Cuando el axón asociado a la célula de Schwann es de pequeño diámetro se aloja en una concavidad de la superficie de la célula de Schawnn, rodeado por espacio intercelular y conectado hacia el exterior mediante el mesaxón.

Axones Amielinicos Célula de Schawnn

Cecilia Koenig. Histologia UC. Sistema Nervioso. Disponible en:

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/segundo/histologia/histologiaweb/paginas/ne38617.html

La desviación de la glucosa hacia la vía de los polioles conduce a la acumulación de fructosa y sorbitol con aumento de la

osmolaridad intracelular.

De manera compensadora disminuye la taurina y el mioinositol del endoneuro.

La disminución del mioinositol neural conduce a la disfunción del nervio y a

una morfología anormal.

VIA DE LOS POLIOLES

Díaz–Flores M.Aspectos moleculares del daño tisular inducido por la hiperglucemia crónica. Gac. Méd. Méx vol.140 no.4 México jul./ago. 2004

El aumento de PKC deprime la producción de óxido nítrico y estimula

la expresión de la ET–1, lo que conduce a la disminución del flujo sanguíneo.

Vincent, A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011)

La hiperlipidemia y la hiperglicemia activan múltiples mecanismos que provocan injuria en las neuronas sensoriales

Lipoproteínas y proteínas modificadas por la diabetes

(productos finales de la glicacion avanzada)

Se acumulan dentro de la célula y distorsionan

las vías metabólicas mitocondriales, disminuyendo la

actividad neuronal

Activan diversos receptores de

membrana iniciando la

cascada de la inflamación

NEURONASENSORIAL

Callaghan B, Cheng H, Stables C, Smith A, Feldman E. Diabetic neuropathy: clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol 2012; 11: 521–34

El daño celular puede ocurrir en neuronas,

glías, células endoteliales y activar a los macrófagos los

cuales desencadenan el daño celular.

Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy. Trends in Neurosciences xx (2013) 1–11

Cél. Schawn : GLUT 1, GLUT 2En la zona nodal

Lactato es una fuente de energía crucial en el

sistema nervioso

Jennifer Zenker1, Dan Ziegler2, and Roman Chrast. Novel pathogenic pathways in diabetic neuropathy. Trends in Neurosciences xx (2013) 1–11

• ANTICUERPOS CONTRA EL TEJIDO NERVIOSO– Se postula que la presencia de un tejido nervioso lesionado podría

producir anticuerpos contra estos. Se puede observar en DM1 y DM2.

• PRODUCTOS TERMINALES DE LA GLICACIÓN AVANZADA– Durante la hiperglicemia existe una unión de la glucosa con el grupo

amino de las proteínas.– La proteína neural glicosilada subsiguiente se puede entrecruzar y

conducir a la formación de productos terminales de la glicación avanzada.

– El entrecruzamiento cambia la configuración tridimensional de las proteínas, que se pueden convertir en disfuncionales. Esto podría explicar el enlentecimiento de la conducción nerviosa.





Alcoholismo y uremia• Se considera que la neuropatía alcohólica se debe a un efecto

neurotóxico del etanol, independiente de la deficiencia de tiamina.– El aumento de la incidencia de neuropatía en los pacientes diabéticos

grandes bebedores no es mas que la combinación de dos neuropatías que aparecen en un mismo individuo.

• La polineuropatía urémica aparece en la mitad de los pacientes sometidos a diálisis y se caracteriza por degeneración axonal con desmielinización segmentaria secundaria.– La diálisis detiene el progreso de la polineuropatía, pero no suele

proporcionar mejoría.



VASANERVORUMPEQUEÑOS VASOS SANGUÍNEOS QUE PROPORCIONAN IRRIGACIÓN A LOS

NERVIOS PERIFÉRICOS

El aumento de la actividad de la aldosa reductasa secundaria a la

hiperglicemia compite con el oxido nítrico sintetasa por NADPH y

conduce a una disminución del oxido nítrico.

La reducción del oxido nítrico reduce el flujo sanguíneo de los nervios e

induce a la isquemia neural

NEURITIS POR INSULINA: Proliferación de nuevos vasos epineurales con fugas, que conducen a un fenómeno de “robo” que provoca isquemia en el endoneuro, produciendo un dolor neuropático agudo que se observa en algunos pacientes un poco después del inicio de insulina



DIABETICO DIABETICO CON NEUROPATIA

Atenuación arterial

Tortuosidad

ShuntsArterio- venosos

aumenta la presión venosa

VASOS EPINEURALES



CLASIFICACION DE LA NDPRESENTACION CLINICA

SIMETRICA

FOCAL

MULTIFOCAL

DOLOROSA

PARALITICA

ATAXICALA NEUROPATIA DISTAL SIMETRICA ES LA PRESENTACION MAS FRECUENTE DE LA


UpToDate 2015: Adapted from Consensus Panel: Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy. Diabetes 1988; 37:1000.

Las NEUROPATÍAS FOCALES también se

pueden dividir en neuropatías

ISQUÉMICAS y por COMPRESIÓN.

Conferencia de San Antonio en Neuropatía Diabética - 1988

NEUROPATIAS FOCALES

• Mononeuritis• Sd. atrapamiento

NEUROPATIAS DIFUSAS

• Motores proximales (amiotroficas)• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica

coexistente.• Gammapatia monoclonal de significado indeterminado• Anticuerpos GM1 y anticuerpos cel neuronales

circulantes.• Vasculitis inflamatoria.

POLINEUROPATÍAS GENERALIZADA

SIMÉTRICAS

•Sensorial aguda•Autonómica•Polineuropatía distal sensoriomotor crónica•Fibra larga•Fibra pequeña

Vinik A, Strotmeyer E, Nakave A, Chhaya A. Patel, Diabetic Neuropathy in Older Adults. Clin Geriatr Med 24 (2008) 407–435

MANIFESTACIONES CLINICAS

LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA VAN A DEPENDER DEL

TIPO DE NEUROPATÍA Y EL TIEMPO DE INSTAURACIÓN.

NEUROPATIAS FOCALES

Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1783–8.

MONONEURITIS

•Etiología vascular•Inicio súbito•Usualmente un solo nervio (pero también puede ser múltiple)•Nervios comunes: pares craneales (III, IV, VII), cubital, radial, mediano, peroneo, femoral.•No progresa y resuelve espontáneamente•Tratamiento sintomático

ATRAPAMIENTO

•Un solo nervio expuesto a trauma.•Inicio gradual.•Nervios comunes: mediano, cubital, peroneal, medial, plantar lateral, femoral, femoral cutáneo.•Progresivo.•Tratamiento: descanso, corticoides, cirugía.

Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, et al. Focal entrapment neuropathies in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1783–8.

Túnel del tarso. Compresión de cualquiera del nervio tibial posterior en el túnel tarsiano o los nervios plantares causa una combinación de deterioro sensorial de la debilidad única e intrínseca de la musculatura del pedal.



NEUROPATIAS DIFUSAS


()

NEUROPATÍA MOTORA PROXIMAL

Puede ser de distribución simétrica o asimétrica, y algunas veces se asocia con dolor en la

cara lateral del muslo.

DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMAL +

ATROFIA MUSCULAR

Principalmente afecta a las personas mayores.El inicio puede ser gradual o agudo.

Comienza con dolor en los muslos, caderas o los glúteos unilateral y se propaga.

Hay fasciculación muscular espontánea o provocado por la percusión.

MANIOBRA DE GOWER +

()

POLINEUROPATIAS SIMETRICAS GENERALIZADAS

NERVIO PERIFERICO

FIBRAS MIELINICAS

FIBRAS AMIELINICAS

FIBRAS CFIBRAS BFIBRAS A

FIBRAS Aα

FIBRAS Aβ

FIBRAS Aɣ

FIBRAS Aɖ

6 – 22 micrasMotora –Propioceptiva

(tacto, presión)

3 - 6 micrasTono muscular

1 – 4 micrasDolor, tacto y Tº

(frio)

3 micrasvasomotor

0.3- 1,3 Responde a estímulos mecánicos, químicos y térmicos

(calor)

Aldrete A, Guevara O. Capitulo: Anestesicos locales. En:Texto de Anestesiologia Teorico – Practico. Editorial Manual Moderno. 2ª Edicion. Mexico: 2004

En NPD las fibras afectadas son:FIBRA PEQUEÑA: Aɖ, CFIBRA GRANDE: Aβ

FIBRAS PEQUEÑASFIBRAS

GRANDES


Alteración de la percepción de vibraciones y sentido de la posición.

Ataxia sensorial.

Reflejos osteotendinosos deprimidos.

Debilidad de los ms pequeños con dedos en martillos y debilidad en manos y pies.

Acortamiento del tendón de Aquiles con pie en equino.

Aumento del flujo sanguíneo a los pies (pie caliente) con un mayor riesgo de pie de Charcot.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS GRANDES


MANIFESTACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DE FIBRAS PEQUEÑAS


Dolor Prominente: urente y superficial asociado con alodinia. Hipoalgesia en la condición tardía.

Función autonómica defectuosa con disminución de la sudoración, sequedad de la piel.

Reflejos intactos y fuerza del motora conservada.

Electrofisiología normal.

Sensibilidad reducida al monofilamento Semmes Weinstein.

Umbrales anormales para la percepción cálida térmica, la función neurovascular, dolor, sudorimetria cuantitativa, y pruebas de función autonómica cuantitativos.

Aumento del riesgo de ulceración del pie y posterior gangrena

Spallone V, & Greco C. Painful and Painless Diabetic Neuropathy: One Disease or Two?. Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-0387-7

Spallone V, & Greco C. Painful and Painless Diabetic Neuropathy: One Disease or Two?. Curr Diab Rep. DOI 10.1007/s11892-013-0387-7

Tesfaye* S, Selvarajah D. Advances in the epidemiology, pathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 8–14.



Los síntomas de la PND distal varían entre los distintos pacientes, pero las manifestaciones habituales incluyen entumecimiento, hormigueo y dolor que comienzan en los dedos y las plantas de los pies y progresan a lo largo de meses o años para afectar la superficie superior de los pies y los tobillos.



EXAMEN NEUROLOGICO



EXAMEN NEUROLOGICO



Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.

PREGABALINAAMINOTRIPTILINAPRIMERA LINEA

ANTICONVULSIVANTES• Si es clínicamente apropiado, la pregabalina se debe ofrecer

para el tratamiento de PDN (NIVEL A).• La gabapentina y el valproato de sodio deben ser

considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B).• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de

topiramato para el tratamiento de PDN (NIVEL U).• La oxcarbazepina, lamotrigina, y lacosamida debe

probablemente no serán considerados para el tratamiento de la PDN (NIVEL B).

Neurology 76 May 17, 2011

ANTIDEPRESIVOS• La amitriptilina, venlafaxina y duloxetina deben ser

considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B). Los datos son insuficientes para recomendar uno de estos agentes en los demás.

• La venlafaxina se puede añadir a la gabapentina para una mejor respuesta (Nivel C).

• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de desipramina, imipramina, fluoxetina, o la combinación de nortriptilina y flufenazina en el tratamiento de PDN (Nivel U).


OTROS AGENTES FARMACOLOGICOS• La capsaicina y el dinitrato de isosorbide en aerosol deben

ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).• La clonidina, la pentoxifilina y mexiletina probablemente no

deberían ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).

• El parche Lidoderm puede ser considerado para el tratamiento de la PDN (Nivel C).

• No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar la utilidad de vitaminas y el ácido lipoico en el tratamiento de PDN (Nivel U).


OTRAS INTERVENCIONES• Estimulación nerviosa eléctrica percutánea debe

considerarse para el tratamiento de la PDN (nivel B).• El tratamiento de campo electromagnético, el tratamiento

con láser de baja intensidad, y la terapia Reiki no debe ser considerados para el tratamiento de la PDN (nivel B).

• La evidencia es insuficiente para apoyar o refutar el uso de la amitriptilina además de electroterapia para el tratamiento de PDN (Nivel U)



Vincent, A. M. et al. Diabetic neuropathy: cellular mechanisms as therapeutic targets. Nat. Rev. Neurol. 7, 573–583 (2011);

Vera Bril. Neuromuscular Complications of Diabetes Mellitus. Continuum (Minneap Minn) 2014;20(3):531–544.

MUCHAS GRACIAS

Health & Medicine

Neuropatia diabetica