Neoadyuvancia Up Date

Andrés Ossa

Cirugía Oncológica de Mama/Mastología

Instituto Nacional de Cancerología

Participantes del Consenso

Metodología Consenso

• Revisión de toda la literatura publicada en Medline y Embase, abstract publicados en San Antonio Breast Cáncer , ASCO,ECCO,ESMO,EBCC

• Presentaciones por Temática • Elaboracion de 12 preguntas y

elaboración de consenso todos los participantes

• Recomendaciones aprobadas

por todos los participantes

Cuales son los Objetivos de la Neoadyuvancia ??

Beneficios Probados

• Mejorar sobrevida global y sobrevida libre de enfermedad.

• Permitir cirugías conservadoras sin alterar el pronostico oncológico

• En investigación el objetivo es aprender como individualizar el tratamiento sistémico basado en las respuestas tumorales .

Beneficios no probados

• Oportunidad de monitorizar la respuesta durante neoadyuvancia

• Potencial de ajustar Tto Sistémico

• Disminuir la extensión de la cirugía axilar permitiendo GC post Neo

Quien debería ser candidato y quien no a neoadyuvancia

• Todo paciente que sea candidato a Adyuvancia es potencial candidato a neoadyuvancia.

• Tumores localmente avanzados ( IIB-IIIC ) , Tumores inflamatorios

• El mayor beneficio lo logran pacientes con alta probabilidad de PCR ( triple negativos ,RE Negativos y alto grado y tumores Her2Positivos)

• Pacientes con compromiso axilar.

Pobres Candidatos Neoadyuvancia

• Paciente con tumores menores a 2 cms

• Receptor hormonal positivo y de bajo grado

• Carcinoma lobulares puros (clasicos )

Probabilidad de Respuesta patológica Completa

Como debería ser Definida la Respuesta patológica completa ???

METODOLOGIA 1998-20067 ESTUDIOS CLINICOS PROSPECTIVOS (GEPARDUO,GEPARTRIO,GEPARQUATRO,AGO1,PREPARE,TECHNO)TODOS LOS ESTUDIOS AC+ TN:6.377

SLE Y S.G SEGÚN RESPUESTA

SEGÚN ESTADO GANGLIONAR

CONCLUSION

Que evaluación histopatológica del espécimen quirúrgico se requiere ?

• Identificación del lecho tumoral ( mas fácil si se deja clip ) • Evaluacion radiológica del espécimen resecado (garantizar

resección micro calcificaciones residuales, regiones tumorales sospechosas )

• Repetir los receptores no es necesario si resultados de buena calidad están disponibles.

• El ganglio centinela debe ser cortado seriadamente cada 2 mm.• sugieren protocolo para evaluar tumor residual y porcentaje de

celularidad ( Ej MD Anderson)

Gralow JR, Burstein HJ, Wood W, et al. Preoperative therapy ininvasive breast cancer: pathologic assessment and systemic therapy issues in operable disease. J Clin Oncol. 2008;26:814–9

Puede servir la respuesta patológica competa como un marcador subrogado del pronostico

• Objetivo ideal • No se logra entre el 60 al 85 % de los casos.• Sobrevida a largo plazo depende de

extensión y pronostico basal. (bajo grado pobre PCR pero sobrevida favorable)

Como puede la respuesta (clínica y patológica ) predecirse en la neoadyuvancia ?

• Valoracion clínica mama y axila cada dos ciclos.• Valoracion imágenes al finalizar neoadyuvancia • Fuerte sugerencia hacia imágenes y bacaf axilar previo a la

neoadyuvancia si axila clínicamente negativa. • En casos de Ca Lobular E Inflamatorio fuerte recomendación de

MRI • PET-CT solo recomendado en estudio clínicos• Centinela se puede realizar si axila clínicamente negativa y

Bacaaf previo negativo.• en axila confirmada positiva vaciamiento axilar estándar hasta

que existan datos mas fuertes.

Que tratamiento debe usarse para que pacientes y por cuanto tiempo ?

• Los mismos regímenes que se utilizan en adyuvancia deben ser en neoadyuvancia

• Todo el esquema debe darse completo no en sanduwitch.

• Trastuzumab Neoadyuvante a todos los pacientes Her2 Positivos excepto en (cardiópatas)

• tasas de PCR 50%

1.von Minckwitz G, Kaufmann M, Ku¨mmel S, et al. Integrated meta-analysis on 6402 patients with early breast cancer receiving neoadjuvant anthracycline-taxane ± trastuzumab containing chemotherapy. Cancer Res. 2009;69(Suppl. 2):79.2. Buzdar AU, Valero V, Ibrahim NK, et al. Neoadjuvant therapy with paclitaxel followed by 5-fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide chemotherapy and concurrent trastuzumab in human epidermal growth factor receptor 2-positive operable breast cancer: an update of the initial randomized study populationand data of additional patients treated with the same regimen. Clin Cancer Res. 2007;13:228–33.

• Las sales de platino,bevacizumab y los inhibiores de la parp promisorios especialmenteTNBC y Brca (+)

• Neoadyuvancia y Embarazo iguales esquemas excepto Herceptin.

• Según resultados del Neosphere y NeoALTTO• La terapia Neo adyuvante solo con Biológicos

alternativa viable

1.Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Neoadjuvant pertuzumab (P) and trastuzumab (H): antitumor and safety analysis of a randomized phase II study (‘‘NeoSphere’’). Cancer Res. 2011; 70:S3–2.2. Baselga J, Bradbury I, Eidtmann H, et al. First results of the NeoALTTO Trial (BIG 01-06/EGF 106903): a phase III, randomized,open label, neoadjuvant study of lapatinib, trastuzumab, and their combination plus paclitaxel in women with HER2- positive primary breast cancer. Cancer Res. 2011;70:S3–3.

Que tratamiento debe usarse para que pacientes y por cuanto tiempo ?

Quien debería realizar la cirugía

• La cirugía es necesaria en todas las paciente ( incluyendo en PCR por enfermedad microscopica residual)

• Por un Cirujano especializado en Enfermedades Mamarias.

• Tamaño de la resección basado tamaño lesión residual.

QUE PAPEL JUGARAN LOS ESTUDIOS DE NEOADYUVANCIA EN EL FUTURO

• Descubrir Y Validar Biomarcadores De Respuesta.

• Evaluar la actividad citotoxica de nuevo agentes y priorizar los regimenes para estudios adyuvantes confirmatorios.

• Aprender acerca del modo de accion de los medicamentos.

Cuales son los temas investigación claves neoayuvancia en los próximos 5 años

• Identificacion y validación de marcadores de actividad y marcadores de beneficio de las terapias endocrinas.

• Identificar predictores de respuesta molecular

• Nuevos agentes terapéuticos según subgrupo intrinseco tumoral.

• Unir esfuerzos conjuntos para evitar duplicación de estudios

Algunos Datos IDC

• Cohorte 583 Ptes• Neoadyuvancia : 190 Ptes 32.5%• Estadios : IIA 11 ( 5.7%)

» IIB 24 (12.6%)» IIIA 44 ( 23.1%)» IIIB 91 (47.8%)» IIIC 8 (4.2%)

QX POST NEO : MASTECTOMIA 134 (70.5%)

QX CONSERVADORA 56 (29.4%)

• Tasas De Reconstrucción Post neo : 37 Casos • Herceptin En Neoadyuvancia : 47 Pacientes Her2 Positivos

Solo 4 Pacientes Herceptin En Neoadyuvancia

CONCLUSIONES • Qt-neo Una Opción Viable Segura.• Escenario Actual De La Gran Numero De Estudios.• Mejor Estandarización De La Patología Post-neo • Aumento En La Literatura De Qx Conservadoras.• Todos Los Tumores Her2 Positivos Deberían Recibir Herceptin

Neoadyuvante.• Cirugía Conservadora En Tumores Localmente Avanzada Post Neo Igual

Seguridad Oncológica Que La Mastectomía. • Mejorar Los Reportes De La Historia Clínica Con Respecto Al TNM Post

Neo. • Anotar Si Respuesta Parcial, Rpc, Enfermedad Estable ,Progresión A La

Neoadyuvancia

GRACIAS