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Breve descripción acerca de las patología ortopédicas más comunes en la infancia
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
MONOGRAFIAPIE PLANO, DISPLASIA DEL
DESARROLLO DE LA CADERA
Ghilardi Pérez Quispe
Docente: Félix Díaz Vera
ÍNDICE
Introducción …………………………………………………………
1. DEFINICIÓN:………………………………………………………………...
2. MORFOLOGÍA:………………………………………………………….….
3 . CLASIFICACIÓN………………………………………………………..….
3.1Pies planos rígidos…………………………………………………….…
3.2Pies neurológicos:…………………………………………………….….
3.3Pies planos flexibles…………………………………………………..….
A. PIE PLANO RÍGIDO………………………………………………..…….
a.1 Definición……………………………………………………….………
a.2 Tratamiento…………………………………………………………….
B. PIE PLANO FLEXIBLE………………………………………….………..
a. Definición……………………………………………………….………..
b. Epidemiología…………………………………………………………...
c. Etiopatogenia…………………………………………………………….
c.1 Hiperlaxitud ligamentaria …………………………………………..
c.2 Evolución Del Pie……………………………………………………..
d. Sintomatología…………………………………………………………...
e. Examen……………………………………………………………………
e.1 Diagnóstico……………………………………………………………
e.2 Clínica…………………………………………………………………
f. Radiografía……………………………………………………………….
g. Evolución……………………………………………………………..….
1. Fase de reductibilidad: ……………………………………………….
2. Fase de irreductibilidad:……………………………………………...
h. Tratamiento……………………………………………………………..
1. Tratamiento ortopédico……………………………………………….
2. Manejo quirúrgico…………………………………………………….
Tratamiento quirúrgico del pie plano infantil mediante la
técnica “calcáneo stop”………………………………………………………….
Referencias………………………………………………………………………..
INTRODUCCIÓN
La ortopedia pediátrica es un amplio capítulo de la pediatría, en el que se incluyen
numerosas alteraciones del aparato locomotor, de las que un diagnóstico precoz puede
evitar una minusvalía física posterior1.
Los problemas ortopédicos del pie en el niño son los más frecuentes en esta época de la
vida. Los pediatras y los médicos de familia frecuentemente son consultados por este
tipo de patologías. Por este motivo es tan importante hacer la diferenciación entre un pie
normal y un pie alterado que necesita tratamiento del especialista en forma precoz.
El arco longitudinal plantar se desarrolla durante los primeros 6 o 7 años de la vida,
pero, con un amplio espectro de normalidad, tanto por lo que hace referencia al
momento de aparición como a su magnitud o altura.2
Las alteraciones del pie pueden comprometer el eje transversal, vertical o longitudinal.
Las alteraciones del eje transversal incluyen el pie talo (pie fijo en flexión dorsal), pie
equino (pie en flexión plantar), pie plano (pie con aplanamiento del arco medio
longitudinal) y el pie cavo (pie con elevación del arco medio longitudinal). Las
alteraciones en el eje vertical comprenden el pie aducto (pie desviado hacia la línea
media del cuerpo), el pie con abducción (pie desviado hacia fuera de la línea media), el
pie varo (talón orientado hacia dentro) y el pie valgo (talón orientado hacia fuera). Por
otra parte las alteraciones del eje longitudinal son la supinación (la planta del pie mira
hacia dentro) y la pronación (la planta del pie mira hacia fuera).1
Imágenes de pies neurológicos.
Derecho, pie equino; izquierdo, pie talo
valgo.1
Imagen de pie talo donde se evidencia
como la parte dorsal del pie se aproxima
a la tibia.1
Esquema de los movimientos del pie:
a) inversión en los que el pie gira
hacia adentro,y b) Eversión en el que
el pie gira hacia fuera.1
Esquema de los movimientos de
aducción y abducción del pie.1
Movimientos completos del pie
alrededor del astrágalo: a) supinación o
movimiento simultáneo de flexión
plantar, inversión y aducción, y b)
pronación o movimientos simultáneo de
flexión dorsal, eversión y abducción.1
1. DEFINICIÓN:
Pie plano es la alteración de la morfología del pie caracterizada por una desviación en
valgo del talón, acompañada de una disminución, más o menos marcada, o desaparición,
de la altura de la bóveda plantar; esta se encuentra configurada por la base del primer y
quinto metatarsiano y el apoyo del calcáneo que es lo que se llama talón. Son el 40% a
45% del total de la consulta ortopédica en general.3
Es un término genérico poco preciso que se utiliza para describir cualquier cuadro del
pie en el que la bóveda plantar es demasiado baja o está desaparecida, creando un área
de máximo contacto de la planta del pie con el suelo, el retropié presenta una
deformidad en valgo y el antepié se encuentra abducido.
La mayoría de los niños presenta un pie plano antes de los 3 o 4 años. Se considera que
la bóveda plantar inicia su desarrollo a partir de los 4-6 años, en cuya formación
influyen la pérdida de la grasa plantar, muy abundante en el pie del niño; la disminución
de la laxitud ligamentosa; el aumento de la potencia muscular, y el desarrollo de una
mayor configuración ósea. Todo ello se desarrolla con el crecimiento.4
Como consecuencia de todo lo anteriormente dicho, el pie plano no es una condición
necesariamente patológica y, sin embargo, esta deformidad es la causa de consulta más
frecuente en la edad pediátrica.5
2. MORFOLOGÍA:
Esta patología de los pies es la de mayor difusión entre el público en general, en ella se
agrupan o colocan otras deformidades del pie que se asocian comúnmente a esta.
Se observa la configuración
tridimensional de una bóveda, la mayor
o menor altura es lo que provoca que
nuestra huella tenga más o menos
forma.
La caída de rotación de las estructuras óseas son las que provocan las imágenes
características, junto con otros cambios mecánicos.
Sí mismo dichos pies pueden presentar una deformación asociada que la más común es
la de valgo, que consiste en la lateralización de los talones hacia dentro, esto es muy
característico de la edad infantil, debido a la laxitud músculo-ligamentosa que a estas
edades todos los niños poseen.
3 . CLASIFICACIÓN
Hay que diferenciar diversos tipos de pies planos que, según sus características,
presentan sintomatología o tratamientos diversos: rígidos, neurológicos y flexibles.
3.1Pies planos rígidos: aquellos que no son susceptibles de modificación pasiva.
Corresponden a alteraciones congénitas, como el astrágalo vertical congénito, o
del desarrollo, como las coaliciones tarsales.
3.2Pies neurológicos: son los que se presentan secundariamente a desequilibrios
neuromusculares graves. Las causas suelen ser: la parálisis cerebral y la espina
bífida. En estos casos el plan terapéutico difiere entre procedimientos
estabilizadores (cirugía) y movilizaciones (rehabilitación).
3.3Pies planos flexibles: son aquellos que presentan recuperabilidad morfológica,
tanto activa como pasivamente.
Excepcionalmente sintomáticos, constituyen la mayoría de los pies planos de los niños
(90%)6. En este grupo se incluyen los pies calcáneo valgos, los pies planos laxos y los
pies planos con el tendón de Aquiles corto7.
El pie calcáneo valgo es el precursor, según Giannestras8, del pie plano9. No es un pie
propiamente plano, ya que su aparición es en el recién nacido y en el lactante; por tanto,
en niños que no han iniciado la marcha. La tendencia habitual de su evolución es hacia
la corrección espontánea. En los casos en que la evolución no es favorable, deben ser
tratados mediante manipulaciones y aplicación de yesos correctores para conseguir la
flexión plantar y la eversión del pie.
A. PIE PLANO RÍGIDO
a.1 Definición
Pie plano en el que no aparece el puente longitudinal en las maniobras exploratorias
Producido por uniones anómalas entre los huesos del tarso: coaliciones tarsales
Calcáneo-escafoidea y astrágalo-calcánea.2
a.2 Tratamiento
Es quirúrgico :Resección de coalición tarsal.2
B. PIE PLANO FLEXIBLE
a. Definición
Es la alteración de la morfología del pie caracterizada por una desviación en valgo del
talón acompañada de una disminución, mas o menos marcada, de la altura de la bóveda
plantar.
b. Epidemiología
El pie plano laxo infantil es la forma más frecuente de presentación del pie en patología
infantil.
La presencia de “pies planos flexibles” es constante durante la primera infancia, muy
frecuente en niños más grandes y cerca de un 15% de los adultos.2
Representa el 40% a 45% del total de la consulta ortopédica a nivel mundial.
c. Etiopatogenia
c.1 Hiperlaxitud ligamentaria:
De causa desconocida y cierto factor hereditario(arco plantar depende de
integridad osteligamentaria, no de balance neuromuscular).3
c.2 Evolución Del Pie:
Hasta los 3 años de edad, existe un cojín graso en el arco longitudinal medio.
El desarrollo normal del arco se completa hacia los 5 o 6 años.
A los 10 años el arco está presente en el 97% de niños.
Existe un 20% de los adultos que no tiene o son asintomáticos.3
d. Sintomatología
La sintomatología dolorosa es excepcional. Suelen ser niños obesos, hiperlaxos,
habiéndose considerado que la debilidad muscular10 sería la responsable del pie plano,
pero estudios electromiográficos han desmentido esta aseveración; suelen acompañarse
de alteraciones torsionales y angulares de los miembros inferiores como genu valgo,
generalmente fisiológico.
e. Examen
El examen del pie hay que realizarlo en apoyo estático y durante la marcha, tanto de
talón como de puntillas, lo que nos proporcionará información sobre la rigidez, la
deformidad y la tensión del tendón de Aquiles. Debe observarse de frente (antepié en
abducción), de perfil (desaparición del arco plantar) y por detrás (valgo de calcáneo)7.
Podemos observar lo siguiente:3
Tejido graso en el arco.
Arco con el paciente relajado que desaparece con el apoyo.
Arco no presenta al nacimiento, desarrollo lento durante los primeros 5 años.
Apoyo en punta de pie-talón.
Borde externo e interno.
Examinar sentado la fortaleza muscular.
Examinar el calzado.
Patrón de marcha.
Existe un examen complementario llamado test de Jack que se realiza produciendo una
hiperextensión pasiva del dedo gordo, con el niño en bipedestación. Esta prueba, junto
con la marcha de puntillas, puede evidenciar la reaparición del arco plantar y descartar,
así, un pie plano rígido.1
Imágenes de pies planos: a) imagen anterior donde se observa ausencia del arco plantar;
b) visión posterior de los pies donde se aprecia valgo del talón.; c) posición de puntillas
donde se recupera lamorfología del arco plantar, y d) test de Jack
e.1 Diagnóstico
Motivo de consulta:
El aspecto de los pies.
El desgaste inadecuado de los zapatos.
Dolor de pies.
Cansancio precoz cuando el niño está demasiado tiempo de pie por lo cual hay
renuencia al caminar y bastante limitación en actividades deportivas.
e.2 Clínica
Talón en valgo.
Supinación del antepie.
Hundimiento del arco interno.
La posición mejora al bipedestar en puntillas.
f. Radiografía
No están indicadas en pacientes asintomáticos.
Se observa línea recta talo-navicular-1er metatarsiano.
g. Evolución
Existen 2 fases:3
1. Fase de reductibilidad: En la infancia, es posible la reducción activa o pasiva de
la deformidad. Corrige al caminar de puntillas.
2. Fase de irreductibilidad: Se haya estructurado en su deformación; los elementos
óseos de la bóveda plantar están deformados, hay deterioro progresivo de las
articulaciones afectadas lo que lleva al dolor mecánico por artrosis ya en pacientes
adultos.
h. Tratamiento
Al iniciar el tratamiento se ha de considerar una serie de aspectos: la edad del paciente,
la intensidad de la deformación, la repercusión en el calzado y la existencia o no de
síntomas (dolor plantar, disconfort, molestias en pantorrilla, etc.)9.
Se han realizado estudios para poder evaluar los resultados comparativos de los diversos
tratamientos y ha sido manifiesta la ausencia de sintomatología en niños de países con
etnias que caminaban descalzos11. Otros estudios comparativos, durante 3 años, de
grupos control con grupos de niños menores de 6 años tratados con plantillas de
cazoleta, grupos tratados con calzado y grupos tratados con plantillas de molde no han
evidenciado diferencias en los resultados finales entre ninguno de ellos.
Todo ello confirma el criterio de que las plantillas no corrigen un pie plano, pero sí
pueden ayudar a equilibrarlo y evitar que sean dolorosos.
En cuanto a calzados, se aconseja utilizar calzados flexibles, que sujeten retropié y que
permitan estimular el desarrollo muscular y la función dinámica del pie. Es necesario
insistir en la nula indicación de la cirugía de un pie plano estático asintomático.
En síntesis:
Generalmente son asintomáticos, no requieren tratamiento.
Pueden utilizarse:
Zapatos ortopédicos.
Taloneras de Thomas.
Thomas reversas.
Copas moldeadas.
Soportes de arco. Off-the-shelf
1. Tratamiento ortopédico3
Mediante el uso de zapatos o plantillas ortopédicas, aunque su uso no está probado
que tenga influencia en la formación del arco plantar.
El uso de plantillas es a partir de los 5 años.
Debe:
Calzado con realce interno de taco y externa en suela.
Contrafuerte firme.
Calzado con caña.
Ejercicios de reducción de los músculos de la pantorrilla, tibial anterior e
intrínsecos del pie.
Baja de peso en los niños obesos.
Barry y cols.(1983) tampoco hayan diferencia con el uso del calzado.
Wender y cols.(1989): calzado, Helfelt, UCBL y grupo control en 3 años no
hubo diferencias estadísticas.
Vidalot (1999): 242 niños; calzado, plantillas y sin ortesis; seguimiento 2
años , no hayaron diferencias significativas.
2. Manejo quirúrgico3
Dolor que no responde al manejo conservador, usualmente en pacientes
adultos.
Métodos sobre partes blandas, transferencias tendinosas.
Artrodesis tarsianas.
Osteotomías al calcáneo o cuñas.
Combinaciones.
Operación para el pie plano. Acción de
tope en el seno del tarso. A) Normal. B)
desplazamiento del astrágalo. C)
Bloqueo del mismo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL PIE PLANO INFANTIL MEDIANTE LA
TÉCNICA “CALCÁNEO STOP”
Sólo un 2% de los pies planos infantiles requieren tratamiento quirúrgico.
El más eficaz es la “operación calcáneo-stop”, que consiste en introducir un tornillo en
el calcáneo que obliga a modificar la posición del pie y contrarresta la pronación o
valgguismo.
Esta intervención, sencilla y poco cruenta, se realiza cuando el niño alcanza los 10
años.
Al día siguiente o a los dos días, el niño operado ya está andando.
En los casos más severos (poco frecuentes), se combina esta intervención con un
alargamiento del tendón de Aquiles.
Aspecto clínico y valoración radiográfica.
Visión medial del pie plano infantil con
descenso de la bóveda plantar
Radiografía lateral del Pie plano
Infantil: Se observa flexión plantar del
astrágalo y presencia de Pseudo Seno
del Tarso(Flecha azul) y ruptura de la
línea CYMA (flecha roja)
Radiografía dorso – plantar del Pie
Plano Infantil: Se observa adducción
del Astrágalo en al que la zona medial
no articula con el escafoides tarsiano
(flecha azul), así como una mayor
divergencia astrágalo- calcáneo (flecha
roja).
Técnica quirúrgica para colocación del implante
Visión lateral del tobillo izquierdo:
Línea continua: Dibujo de la incisión
preservando los nervios. Línea
punteada dorsal: Recorrido del nervio
Dorso Cutáneo Intermedio. Línea
Punteada Plantar: Recorrido del nervio
Dorso Cutáneo Lateral / Sural.
Incisión y canalización del Seno
del Tarso con alambre de Kishrner
Colocación del Alambre de Kishner en
el Canal del Seno del Tarso
discurriendo de lateral a medial
Toma de medida del implante
Colocación del implante seleccionado
Control mediante escopia de la
adecuada
colocación del implante en el seno de
Tarso.
Sutura cutánea
Referencias
1. Muñoz, Jesús. Deformidades del pie. Departamento de cirugía ortopédica y
traumatología. Hospital infantil universitario niño Jesús. 2000. Madrid . España.
2. García F, César .Patología del pie en el niño. Unidad de Ortopedia infantil Vall d’
Hebrón hospital. Disponible en: www.traumatologiainfantil.com
3. Salas C, Raúl. Pie Plano Pediátrico.
4. Rose GK. Flat feet in children. Bri Med J. 1990;301:1330-1.
5. Staheli LT. Fundamentals of pediatric orthopedics. 2nd ed. New York: Lippincott
Raven Publishers; 1998. p. 41-54.
6. Giannestras NJ. Recognition and treatment of flatfeet in infancy. Clin Orthop.
1970;70:10-29.
7. González Moran G, Epeldegui T. Clinical diagnosis of flat foot. Riv Ital Ortop
Traumatolog Pediatr. 1997;13 Suppl 1:43-7.
8. Giannestras NJ. Recognition and treatment of flatfeet in infancy. Clin Orthop.
1970;70:10-29.
9. Coll Boch MD. Estudio evolutivo del pie plano infantil . Barcelona: Universidad de
Barcelona; 1998
10. Basmajian JV, Stecko E. The role of muscles in arch support of the foot. An
electromyograph study. Bone Joint Sug. 1963;45A:1184-9
11. Wenger DR,Mauldin D, Speck C,Morgan D, Lieber RI. Corrective shoes and inserts
as traetement for flexible flatfoot in infant and children. J Bone Joint Surg.
1989;71A:800-10.
12. Zatti TL et al. Arthroresis in flexible flatfoot treatment: comparative follow-up of
two methods Foot and Ankle Surgery 1998.
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA(DDC)
I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………….
II. ETIOLOGÍA………………………………………………………………………….
III. INCIDENCIA………………………………………………………………………..
IV. FACTORES DE RIESGO…………………………………………………………..
V. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA…………………………………
De recién nacido a 3 meses………………………………………………………………
La prueba de Ortolani-Barlow………………………………………………….
Procedimiento de aplicación:……………………………………………………
Limitación para la abducción…………………………………………………..
De los 3 a 6 meses de edad………………………………………………………………
El signo de Galeazzi……………………………………………………………...
Asimetría de pliegues de la cara interna de los muslos………………………..
Movimiento limitado……………………………………………………………..
De los 6 a 12 meses de edad……………………………………………………………...
Movimiento limitado……………………………………………………………..
Asimetría de pliegues…………………………………………………………….
Acortamiento de la extremidad…………………………………………………
Limitación a la abducción bilateral……………………………………………..
Mayor de 12 meses……………………………………………………………………….
Signo de Trendelemburg-Duchenne…………………………………………….
Técnica de detección.…………………………………………………………….
Signo de Lloyd Roberts………………………………………………………….
Patrón de Marcha………………………………………………………………..
Limitación de movimiento……………………………………………………….
Estadios ………………………………………………………………………………….
VI. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN…………………………………………………...
VII. TRATAMIENTO…………………………………………………………………...
VIII. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA
CADERA……………………………………………………………………….
IX. ALGORITMO: PATOLOGÍA DE LA CADERA EN LA INFANCIA ………..
X. REFERENCIAS…………………………
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA(DDC)
I. INTRODUCCIÓN
Cumpliendo con los objetivos de esta monografía, trataremos el tema
concerniente a displasia de la cadera. La cadera irá presentando a lo largo del
desarrollo una serie de etapas evolutivas y en el momento de nacer puede estar
en fase de inmadurez. La Luxación congénita, síndrome de Legg-Calve-Perthes,
epifisiolisis femoral proximal, oblicuidad pélvica, sinovitis transitoria, artritis séptica,
la afectación neurológica bien por parálisis flácida, como el mielomeningocele,
Werdnig Hoffman, etc., o bien por parálisis espástica son las enfermedades que
con mayor frecuencia afectan a la cadera en la infancia.1
En la luxación congénita, la cadera se presenta en el momento del parto ya luxada
pues la inestabilidad articular y posterior pérdida progresiva de las relaciones
articulares aparecen en fase muy precoz del desarrollo embrionario. Estas
importantes lesiones articulares casi siempre están producidas por una afectación
grave del feto, como es por mielomeningocele, artrogriposis, deformidades
múltiples, etc. Ésta es la verdadera luxación congénita o teratológica de la cadera,
y por lo tanto un diagnóstico clínico. Sin embargo, esta enfermedad se presenta
casi siempre en sus estadios iniciales, recibiendo el nombre de displasia del
desarrollo de la cadera (DDC), para resaltar que se trata de un desarrollo anormal
de esta articulación y aunque afecta predominantemente al acetábulo suele ir
asociada a otras alteraciones en el desarrollo de la extremidad proximal del fémur,
y por ello un diagnóstico morfológico.
En el momento del parto la DDC puede estar presente en cualquiera de sus fases
evolutivas desde la inmadurez, inestabilidad, luxabilidad o la luxación. La gran
mayoría de las veces se encuentra en la fase evolutiva de inestabilidad articular.
En las estadísticas publicadas la frecuencia de la DDC en el momento del parto
oscila entre 2 al 20 por cada mil nacidos vivos. De ellos casi la mitad curan
espontáneamente en el primer mes de vida, y se presenta cuatro veces más
frecuentemente en niñas, observándose mayor número de casos en ciertas razas
y regiones geográficas.
II. ETIOLOGÍA
Es multifactorial, muy pocas veces se debe a una causa única. Existen factores
endógenos (genéticos), que explican está mayor frecuencia en el sexo femenino,
debido a la mayor sensibilidad que tiene el feto hembra al aumento de estrógenos-
relaxina al final del embarazo, y en determinadas etnias, así como en los niños
modelados, o que presenten otras deformidades en los pies, (metatarso varo, pies
talos, pies zambos, etc.) Los factores exógenos, generalmente mecánicos, pueden
actuar dentro del útero, durante el parto o posteriormente y están en relación con
la disminución de espacio intrauterino: oligohidramnios, macrofetos, gemelaridad,
presentación de nalgas, parto por cesárea.
Existen también factores mecánicos después del parto, (como es la extensión
forzada de las caderas o el decúbito prono prolongado, así como las distonías
musculares con predominio de adductores y extensores) que, actuando sobre una
DDC, en fase de inmadurez pueden producir inestabilidad, luxabilidad, etc.
III. INCIDENCIA
Es de 5 por 1000 nacidos vivos (nv) en general, pero puede variar
entre el 2 y el 15 por 1000 nv dependiendo del método de
diagnóstico empleado.
Es tres veces más frecuente en la cadera izquierda, tal vez
relacionado a la posición del occipucio izquierdo anterior en la
mayor parte de los nacimientos en cefálica. Aquí la cadera
izquierda. 2
La alteración bilateral es más común que la displasia de la cadera
derecha.3
IV. FACTORES DE RIESGO
Sexo femenino: Es 5 veces más común en mujeres que en hombres
Primer embarazo.
Presentación pélvica al nacimiento
Madre es menor de 18 años o mayores de 35
Peso del neonato más de 4 kg
Oligohidramnios.
En niñas con presentación pélvica la incidencia de DDC es 1 de cada 35
nacimientos
La historia familiar de DDC ( aumento de incidencia de 10% al 25% al
nacimiento).
Existe una fuerte asociación entre la DDC y otras anormalidades músculo
esqueléticas como PEVAC (pie equino varo aducto congénito) tortícolis congénita,
metatarso aducto y calcáneo valgo. En caso de existir una sospecha clínica
importante, los pacientes deben ser referidos al ortopedista en el momento del
diagnóstico.
1. Cadera inmadura : Al nacer el niño puede presentar tan sólo signos de
inmadurez de la articulación. Es la primera fase de la DDC.
2. Cadera inestable: Cuando en el momento del parto la DDC se encuentra en la
fase de inestabilidad, la cadera tiene unas relaciones normales pero es posible
mediante la maniobra exploratoria de Barlow separar momentáneamente la
cabeza del fondo del cotilo que vuelve a su posición inicial al cesar la maniobra de
estrés: se coloca al niño en decúbito supino con las caderas en flexión y
abducción de 90º y las rodillas flexionadas a 90º colocando el pulgar en cara
anterior de caderas, con lo que se imprime un movimiento de delante atrás. Si es
positivo se notará cómo la cabeza del fémur abandona la cavidad cotiloidea para
regresar de nuevo al dejar de hacer presión.
3. Cadera subluxable o dislocable: Si la inestabilidad ya se ha iniciado en la
última fase del desarrollo fetal, la cabeza femoral ha abandonado la cavidad aceta-
bular con frecuencia y marcado su impronta sobre el reborde cotiloideo, el cotilo
presentará en el momento del parto deformidad y aplanamiento, no coincidiendo el
centro de giro de la cabeza femoral con el del acetábulo, aumentando, a cada
desplazamiento femoral, la deformidad cotiloidea y su desplazamiento hacia fuera
y arriba. Mediante la maniobra exploratoria de Ortolani en la que colocando al
niño, que tiene que estar relajado, en decúbito supino con las caderas y las
rodillas flexionadas a 90º, los dedos índice y medio sobre el trocánter mayor se
procede a la abducción total, En el caso positivo se notará como el trocánter se
desplaza hacia dentro produciéndose un resalte. Este resalte no debe confundirse
con un “clic” pues pensamos que esta denominación es desafortunada, ya que en
la exploración del aparato locomotor del niño se presentan otros “clic” sin
significación patológica.
4. Cadera subluxada
Si no es tratada, la displasia del desarrollo va progresando elongándose el
ligamento Teres, y estrechándose progresivamente el introito cotiloideo y el
ligamento transverso hasta abandonar completamente la cabeza femoral el
acetábulo, es la fase de subluxación.
5. Cadera luxada: En el estadio final la cabeza femoral abandona totalmente la
cavidad acetabular y las deformidades se hacen muy extensas, llegando a formar
un neocotilo. Es la fase de luxación.
V. DIAGNÓSTICO Y PRESENTACIÓN CLÍNICA
Varía de acuerdo a la edad del niño:
De recién nacido a 3 meses
La exploración física intencionada mediante las pruebas clínicas de Ortolani y la
maniobra de Barlow son especialmente importantes porque las radiografías y otros
estudios de imagen no son absolutamente confiables a esta edad. La rutina de
tamizaje en los recién nacidos debe incluir las pruebas clínicas de Ortolani y la
maniobra de Barlow. 4,5,6,7 Inicialmente estas pruebas se describieron en forma
independiente una de la otra causando confusiones, sin embargo deben de
realizarse en forma armónica y continua ya que en caso de ser positivas detectan:
a) caderas que en ciertas posiciones se luxan (Ortolani)
b) caderas que se encuentran luxadas y pueden o no reducirse (Barlow)
La prueba de Ortolani-Barlow
Se realizan abduciendo (abriendo) y aduciendo (cerrando) suavemente la cadera
flexionada para descubrir cualquier reducción o luxación de la cabeza femoral del
acetábulo verdadero.
PRUEBA DE ORTOLANI PARA LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Procedimiento de aplicación:
a) La prueba debe hacerse con el niño relajado (no llorando) y sin pañal
b) Se coloca al bebé en decúbito dorsal sobre una mesa firme
c) El explorador se coloca delante del niño y se revisa una cadera a la vez
d) Con una mano estabilizar la pelvis y con la otra flexionar la rodilla y la cadera,
del lado que se estudie, a 90°
e) Colocar las yemas de los dedos medio e índice sobre el trocante mayor, en la
mitad de la cara externa de la mitad superior del muslo y el pulgar sobre la rodilla,
no comprimir demasiado con las yemas de los dedos porque duele
f) Mantener los muslos y las piernas en posición neutra (flexión de cadera a 90° y
muslos juntos), presionando larodilla hacia abajo suavemente. Al hacer esto se
percibirá un resalto o chasquido “clunk” (de salida) conforme la cabeza femoral se
desplaza sobre el borde posterior del acetábulo y sale de él
g) Posteriormente se lleva la cadera suavemente en abdución (separar el muslo)
empujando el trocánter mayor hacia delante y se percibirá un segundo resalte o
chasquido, “clunk” de entrada. Da la impresión de que “algo” se acomoda dentro
de su sitio.
h) Realizar la misma maniobra con la cadera del otro lado
PRUEBA DE BARLOW PARA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Limitación para la abducción
Revisar al recién nacido en decúbito dorsal sin ropa, al separar las piernas la
extremidad afectada no tocará la mesa de exploración con la cara externa de la
rodilla, a diferencia del lado sano que sí lo hace al cambiar el pañal, por lo ntanto
sospechar si la abducción es menor de 60º como lo demuestran las figuras
siguientes:
LIMITACIÓN DE LA ABDUCCIÓN
De los 3 a 6 meses de edad
Los resultados con las pruebas de Ortolani y la maniobra de Barlow no son
confiables a partir de esta edad, no obstante con el desplazamiento de la cabeza
femoral hacia fuera y arriba, surgen algunos signos físicos sugerentes.
El signo de Galeazzi
Es un signo de la DDC unilateral de diagnóstico tardío (se considera tardío
después de los 3 meses). Este se observa con el paciente en decúbito con las
caderas y rodillas flexionadas (Figura 4). Es positiva cuando una rodilla esta más
abajo que la otra, lo cual significa que la rodilla más baja corresponde al lado de la
cadera que está afectada, sin embargo cualquier acortamiento de la extremidad
pélvica producirá un signo de Galeazzi positivo. 8 Lo que indicará que el paciente
debe ser enviado a valoración por el ortopedista.
SIGNO DE GALEAZZI
Asimetría de pliegues de la cara interna de los muslos
Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío. Este se observa con el
paciente en decúbito dorsal con las caderas y las rodillas extendidas. Es positivo
cuando los pliegues del muslo son asimétricos Este signo no es aplicable en los
recién nacidos ya que el 20% de los niños sin DDC lo presentan. Cuando se
presentan ambos signos crece la probabilidad de que se trate de DDC unilateral y
es necesario hacer una evaluación más completa. 3
ASIMETRÍA DE PLIEGUES
Movimiento limitado
Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío, es positivo cuando hay
disminución de la abducción (apertura) de la cadera displásica de forma pasiva y
activa en comparación con la cadera contralateral sana. Este signo es
frecuentemente observado por la madre . La valoración de estos signos (Galeazzi,
asimetría de pliegues y movimiento limitado) deberá ser meticulosa ya que
frecuentemente estos cambios no son muy evidentes; además son positivos sólo
en caso de DDC unilateral. El examen cuidadoso es esencial y un nivel alto de
sospecha del médico es importante para la detección, por ejemplo cuando el
paciente presente algún factor de riesgo.
De los 6 a 12 meses de edad
Una vez que la cabeza femoral permanece luxada y su capacidad de reducirse ha
desapa- recido, se pueden observar otras señales clínicas.
Movimiento limitado
Es un signo de la DDC unilateral de diagnóstico tardío; es positivo cuando hay
disminución de la abducción (apertura) de la cadera displásica de forma pasiva y
activa en comparación con la contralateral sana debido a una contractura de los
músculos aductores.8
Asimetría de pliegues
Los pliegues de la piel de la ingle, glúteos y muslos son asimétricos, sin embargo
este signo no es confiable porque los niños normales pueden tener pliegues
asimétricos, y los niños con las caderas luxadas pueden tener pliegues simétricos.
A pesar de esto, si se observa que los pliegues inguinales son asimétricos o
anormalmente largos, se debe realizar una evaluación más extensa. 3
Acortamiento de la extremidad
La presencia de una discrepancia de longitud en una de las extremidades pélvicas
puede también traducirse en DDC, este signo debe explorarse con el paciente en
decúbito dorsal y al extender las caderas y rodillas puede observarse la diferencia
de longitud de las extremidades pélvicas.
Todos estos signos son positivos en DDC unilateral; los niños de este grupo de
edad que los presenten, deben referirse al ortopedista.
Limitación a la abducción bilateral
Es un signo de DDC bilateral y se explora con el paciente en decúbito dorsal, con
los talones juntos, se
abducen (abren) y la cara externa de las rodillas no toca la superficie de la mesa,
lo que se traduce en una prueba positiva.
Los niños de este grupo de edad que presenten estos signos, deben de referirse al
ortopedista.
Mayor de 12 meses
Signo de Trendelemburg-Duchenne
Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío, se explica por un
acortamiento y debilidad del glúteo medio de la cadera afectada.
Técnica de detección:
a) El médico debe colocar al paciente de pie mirando hacia una pared donde
pueda sostenerse y colocarse a la espalda del paciente aproximadamente a 2
metros de distancia.
b) Pedir al paciente que flexione la rodilla de un lado y cargue todo su peso en la
pierna que está apoyando (que se pare de “cojito”), y posteriormente se realizará
la maniobra del otro lado (“cojito con la otra pierna”).
c) Normalmente, cuando las caderas están sanas, no se observan desniveles de
los pliegues glúteos al cambiar de pierna de apoyo (los pliegues glúteos se
encuentran simétricos) y se le denomina “signo negativo de Trendelemburg-
Duchenne”.
d) Cuando hay un descenso del glúteo opuesto a la cadera luxada se le denomina
“signo positivo de Trendelemburg” manifestándose una inclinación simultánea del
tronco hacia el lado de la cadera luxada para mantener el equilibrio (signo de
Duchenne).
SIGNO DE TRENDELEMBURG
Signo de Lloyd Roberts
Es un signo para la DDC unilateral de diagnóstico tardío y se explica por un
acortamiento relativo de la
extremidad afectada. Este es positivo cuando el niño estando de pie, presenta la
extremidad afectada en completa extensión y la no afectada requiere de cierto
grado de flexión de la rodilla para que ambos pies tengan apoyo plantígrado.
Patrón de Marcha
La DDC unilateral en un niño al caminar produce un patrón de marcha anormal
(claudicante) cuando el
problema es bilateral el patrón de marcha se describe como “contoneándose” o
“de pato” (marcha de
Duchenne).
Limitación de movimiento
Los padres pueden describir la dificultad de movimiento de la cadera durante los
cambios del pañal. 8
Las radiografías pueden revelar la DDC claramente cuando un niño es mayor
porque los tejidos blandos de la cadera displásica se acortan y la articulación se
deforma.
La DDC bilateral de la cadera, sobre todo a una edad temprana, puede ser
bastante difícil de diagnosticar.Esto se presenta a menudo como un patrón de
marcha con “contoneos” y con hiperlordosis. 9
Estadios
Además existe otra clasificación de acuerdo al estado evolutivo de la displasia, así
tenemos.10
Estadio I
Inmadurez: es un diagnóstico morfológico, no hay sintomatología clínica. Tan sólo
es detectable la DDC en esta fase inicial por la ecografía, preconizada por Graff,
donde se observa una afectación de los ángulos óseos y cartilaginosos.
Estadio II
Inestabilidad: sólo es posible diagnosticarla mediante la maniobra de Barlow,
haciéndose la exploración ecográfica imprescindible. La ecografía muestra signos
de inmadurez y la prueba de estrés es positiva; es decir, se produce lateralización
de la cabeza al hacer presión sobre ella, por la hiperlaxitud capsular.
Estadio III
Subluxable: hay deformidad del acetábulo y la cabeza del fémur se encuentra
apoyada sobre el reborde cotiloideo, y por lo tanto desplazada lateralmente. La
maniobra de Ortolani es positiva, siendo la única manifestación clínica. Al flexionar
y abducir la cadera, la cabeza se repone fácilmente produciendo un resalte que
debe ser reconocido por el explorador. La ecografía confirma estos datos clínicos.
Estadio IV
Cadera subluxada: al haber transcurrido un cierto tiempo, una o dos semanas de
la luxabilidad, las estructuras se van deformando impidiendo la entrada de la
cabeza en el cotilo. Su expresión clínica será:
- Limitación de la abducción.
- Asimetría de pliegues.
- Acortamiento de la extremidad.
- Posición en rotación externa del miembro.
- La deformidad ha progresado y el Ortolani es negativo.
La ecografía corresponde al tipo IV de Graff
Estadio V
Luxación de cadera: la cabeza femoral ha abandonado totalmente la cavidad
cotiloidea y forma un neocotilo. La sintomatología es igualque en el estadio IV pero
más acusada, siendo las deformidades muy evidentes.
El coxograma presenta aplanamiento del cotilo, lateralización
y ascensión de la cabeza femoral, formación del neocotilo, etc.
VI. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
Ecografía: El perfeccionamiento de esta técnica y su aplicación en la DDC, ha
supuesto un avance extraordinario en el diagnóstico precoz de la DDC.
La ecografía permite reconocer la cadera inmadura en un recién nacido y la
existencia de inestabilidad y nos da más información que la radiografía en la
cadera subluxable. Exige una exploración cuidadosa, un ecografista experto, y un
ecógrafo de gran sensibilidad.
Radiología: A partir de los seis meses de vida, la ecogeneidad ha disminuido al
calcificarse las estructuras articulares, dándonos la radiología convencional
imágenes más exactas y que permiten un diagnóstico más preciso.
VII. TRATAMIENTO
Depende del estadio evolutivo de la DDC y de la edad del niño. Cuanto más
precoz sea la instauración del tratamiento mejores serán los resultados. De ahí la
importancia del diagnóstico precoz.
Aproximadamente un 50% de los casos de cadera inmadura al nacer presentarán
corrección espontánea, al desaparecer los factores mecánicos patógenos. En el
estadio de cadera inmadura sin signos de inestabilidad, no es preciso tratamiento,
aunque el seguimiento es obligado, mediante ecografía cada dos semanas hasta
confirmar la normalización del desarrollo de la cadera.
En el estadio II o cadera inestable debe colocarse la cadera en abducción
moderada, (para evitar la aparición de isquemia cefálica) durante unas semanas,
hasta que se compruebe la estabilidad de la cadera y que los valores ecográficos
sean normales.
En el estadio III se debe reducir la cabeza en la cavidad cotiloidea y mantener la
reducción hasta que la cadera alcance los valores normales. Existen correajes de
Hoffman, Pavlik, etc. para la reducción.
El estadio IV exige un tratamiento ortopédico de reducción de la cabeza femoral
según técnicas “Over head” y contención mediante férulas abductoras.
En el estadio V y tras la comprobación de irreductibilidad por métodos ortopédicos,
está indicada la reducción quirúrgica.
CORREAJE DE PAVLIK, indicado en menores de 6 meses
ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA
CADERA 11
ALGORITMO: PATOLOGÍA DE LA CADERA EN LA INFANCIA 10
PATOLOGÍA D
REFERENCIAS
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dysplasia of the hip, Current Paediatrics (2004) 14, 452–458.
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7. Harold P. Lehmann, Richard Hinton, Paola Morello, Jeanne Santoli,
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8. (Weinstein SL. Natural history of congenital hip dislocation (CDH) and hip
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9. Murphy SB, Ganz R, Muller M. The prognosis of untreated dysplasia of the
hip. J Bone Jt Surg 1995; 77A:985–9.
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desarrollo de la cadera (DDC). Pediatr Integral 2001;6(4): 319-324.
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(DDC). Instituto Nacional de Salud Pública y la Secretaría de
Salud.2006.México
