2. Schwartz MANUAL DE CIRUGA
http://MedicoModerno.Blogspot.Com
3. Editor en jefe F. Charles Brunicardi, MD, FACS DeBakey/Bard
Professor and Chairman Michael E. DeBakey Department of Surgery
Baylor College of Medicine Houston, Texas Editores asociados Dana
K. Andersen, MD, FACS Professor and Vice-Chair Department of
Surgery Johns Hopkins School of Medicine Surgeon-in-Chief Johns
Hopkins Bayview Medical Center Baltimore, Maryland Timothy R.
Billiar, MD, FACS George Vance Foster Professor and Chairman of
Surgery Department of Surgery University of Pittsburgh School of
Medicine Pittsburgh, Pennsylvania David L. Dunn, MD, PhD, FACS Vice
President for Health Sciences University at Buffalo/SUNY Buffalo,
New York John G. Hunter, MD, FACS Mackenzie Professor and Chairman
of Surgery Department of Surgery Oregon Health and Science
University Portland, Oregon Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Head,
Division of Surgery Professor and Chairman Department of Surgical
Oncology Senator A.M. Aiken, Jr., Distinguished Chair The
University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston,
Texas
4. Schwartz MANUAL DE CIRUGA OCTAVA EDICIN Editor en jefe F.
Charles Brunicardi, MD, FACS Editores asociados Dana K. Andersen,
MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS David L. Dunn, MD, PhD, FACS
John G. Hunter, MD, FACS Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS
Traduccin: Dra. Martha Elena Araiza Dr. Jorge Orizaga Samperio Dr.
Germn Arias Rebatet MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA
LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND
LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SINGAPUR ST. LOUIS
SIDNEY TORONTO
5. Director editorial: Marco Antonio Tovar Sosa Editor sponsor:
Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Juan Carlos Muoz
Supervisor de edicin: Leonora Vliz Salazar Supervisor de produccin:
Olga Snchez Navarrete NOTA La medicina es una ciencia en constante
desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimien- tos, se requerirn
cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han
esfor- zado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean
precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin.
Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya
participado en la preparacin de la obra garantizan que la
informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han
introducido cambios en la dosis recomendada o en las
contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin
sobre los valores normales. SCHWARTZ MANUAL DE CIRUGA Prohibida la
reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin
autorizacin escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS 2007 respecto a
la octava edicin en espaol por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES,
S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies, Inc.
Prolongacin Paseo de la Reforma 1015 Torre A, Piso 17, Colonia
Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana,
Reg. nm. 736 ISBN 13: 978-970-10-6190-9 ISBN 10: 970-10-6190-X
Translated from the eighth English edition of: Schwartzs Manual of
Surgery Copyright 2006 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All
Rights Reserved ISBN: 0-07-144688-5 1234567890 09865432107 Impreso
en Mxico Printed in Mexico
6. A mi esposa Melissa, mis hijos Isaac y Jackson, mi madre
Rose y mi difunto padre Edward Brunicardi, por su amor y apoyo FCB
A mi esposa Cindy y a mis hijos Ashley, Lauren, Kathryn, Thomas y
Olivia DKA A Edith, Isabel y Alex TRB A mi esposa Kelli, por todo
su apoyo a mi carrera y labores acadmicas, y a mis hijos Michael,
Evelyn, Julia y Edward DLD A mi esposa Laura, mis hijos Sarah, Sam
y Jillian, y a los residentes, becarios y miembros de la facultad
de ciruga de OSHU, que crearon una comunidad de salud, camaradera y
rigor intelectual de amplio criterio JGH A mi esposa Dina y a mis
hijos Jessica, Sam, Eden, Noam y Omer REP
7. Contenido Colaboradores xi Prefacio xxiii PARTE I
CONSIDERACIONES BSICAS 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo
metablico J. Martin Perez, Edward Lim, Steven E. Calvano y Stephen
F. Lowry 3 2. Control de lquidos y electrlitos en el paciente
quirrgico 33 Rosemary A. Kozar y Frederick A. Moore 3. Hemostasis,
hemorragia quirrgica y transfusin Seymour I. Schwartz 47 4. Choque
57 Andrew B. Peitzman, Brian G. Harbrecht y Timothy R. Billiar 5.
Infecciones quirrgicas 79 Gregory J. Beilman y David L. Dunn 6.
Traumatismos 98 John M. Burch, Reginald J. Franciose y Ernest E.
Moore 7. Quemaduras 138 James H. Holmes y David M. Heimbach 8.
Cicatrizacin de heridas 166 Adrian Barbul 9. Oncologa 184 Funda
Meric-Bernstam y Raphael E. Pollock 10. Trasplante 218 Abhinav
Humar y David L. Dunn 11. Seguridad del paciente, errores y
complicaciones en ciruga 247 Mark L. Shapiro y Peter B. Angood 12.
Vigilancia siolgica del paciente quirrgico 278 Louis H. Alarcon y
Mitchell P. Fink vii http://MedicoModerno.Blogspot.Com
8. viii CONTENIDO 13. Ciruga de mnima invasividad 295 Blair A.
Jobe y John G. Hunter 14. Biologa celular, molecular y genmica en
ciruga 311 Xin-Hua Feng, Jeffrey B. Matthews, Xia Lin y F. Charles
Brunicardi PARTE II CONSIDERACIONES ESPECFICAS 15. Piel y tejido
subcutneo 333 Scott L. Hansen, Stephen J. Mathes y David M. Young
16. Mama 348 Kirby I. Bland, Samuel W. Beenken y Edward E.
Copeland, III 17. Trastornos de cabeza y cuello 373 Richard O.
Wein, Rakesh K. Chandra y Randal S. Weber 18. Pared torcica, pulmn,
mediastino y pleura 400 Michael A. Maddaus y James D. Luketich 19.
Cardiopata congnita 441 Tara B. Karamlou, Irving Shen y Ross M.
Ungerleider 20. Cardiopata adquirida 463 Charles F. Schwartz,
Aubrey C. Galloway, Ram Sharony, Paul C. Saunders, Eugene A. Grossi
y Stephen B. Colvin 21. Aneurismas articos torcicos y diseccin
artica 502 Joseph S. Coselli y Scott A. LeMaire 22. Enfermedad
arterial 522 Alan B. Lumsden, Peter H. Lin, Ruth L. Bush y Changyi
Chen 23. Enfermedad venosa y linftica 563 24. Gregory L. Moneta
Esfago y hernia diafragmtica 581 Jeffrey H. Peters y Tom R.
DeMeester 25. Estmago 656 Daniel T. Dempsey 26. Tratamiento
quirrgico de la obesidad 692 Philip R. Schauer y Bruce David
Schirmer
9. CONTENIDO ix 27. Intestino delgado 710 Edward E. Whang,
Stanley W. Ashley y Michael J. Zinner 28. Colon, recto y ano 740
Kelli M. Bullard y David A. Rothenberger 29. Apndice 792 David H.
Berger y Bernard M. Jaffe 30. Hgado 808 Steven A. Curley y Timothy
D. Sielaff 31. Vescula biliar y sistema biliar extraheptico 829
Margrt Oddsdttir y John G. Hunter 32. Pncreas 853 William E.
Fisher, Dana K. Anderson, Richard H. Bell, Jr., Ashok K. Saluja y
F. Charles Brunicardi 33. Bazo 887 Adrian E. Park y Rodrick
McKinlay 34. Pared abdominal, epipln, mesenterio y retroperitoneo
Robert L. Bell y Neal E. Seymour 906 35. Sarcomas de tejido blando
914 Janice N. Cormier y Raphael E. Pollock 36. Hernias inguinales
928 Robert J. Fitzgibbons, Jr. y Hardeep S. Ahluwalia 37. Tiroides,
paratiroides y suprarrenales 951 Geeta Lal y Orlo H. Clark 38.
Ciruga peditrica 997 David J. Hackam, Kurt Newman y Henri R. Ford
39. Urologa 1043 Hyung L. Kin y Arie Belldegrun 40. Ginecologa 1068
Gregory P. Sutton, Robert E. Rogers, William W. Hurd y Martina F.
Mutone 41. Neurociruga 1110 Michael L. Smith y M. Sean Grady 42.
Ortopedia 1142 Dempsey Springeld 43. Ciruga plstica y
reconstructiva 1182 Saleh M. Shenaq, John Y.S. Kim, Alan Bienstock,
Forrest S. Roth y Eser Yuksel 44. Consideraciones quirrgicas en
adultos mayores Rosemarie E. Hardin y Michael E. Zenilman 1202
10. x CONTENIDO 45. Anestesia en el paciente quirrgico 1215
Robert S. Dorian 46. Competencias Centrales de ACGME 1238 Liz
Nguyen, Mary L. Brandt, Samir S. Awad, Ruth Bush, David H. Berger y
F. Charles Brunicardi ndice alfabtico 1247
11. Colaboradores Hardeep S. Ahluwalia, MD Medical Dean,
Housestaff Department of Surgery Creighton University Medical
Center Omaha, Nebraska Captulo 36. Hernias inguinales Louis H.
Alarcon, MD Assistant Professor Departments of Surgery and Critical
Care Medicine University of Pittsburgh School of Medicine
Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 12. Vigilancia siolgica del
paciente quirrgico Dana K. Andersen, MS, FACS Professor and
Vice-Chair Department of Surgery Johns Hopkins School of Medicine
Surgeon-in-Chief Johns Hopkins Bayview Medical Center Baltimore,
Maryland Captulo 32. Pncreas Peter B. Angood, MD, FACS, FCCM
Professor of Surgery Anesthesia and Emergency Medicine Chief,
Division of Trauma and Critical Care University of Massachusetts
Medical School and University of Massachusetts Memorial Health Care
System Worcester, Massachusetts Captulo 11. Seguridad del paciente,
errores y complicaciones en ciruga StanleyW. Ashley, MD Professor
and Vice Chairman Department of Surgery Brigham and Womens
Hospital/Harvard Medical School Boston, Massachusetts Captulo 27.
Intestino delgado Samir S. Awad, MD Associate Professor of Surgery
Chief, Section of Critical Care Michael E. DeBakey Department of
Surgery Baylor College of Medicine Medical Director SICU Michael E.
DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas Captulo 46.
Competencias Centrales de ACGME Adrian Barbul, MD, FACS
Surgeon-in-Chief, Sinai Hospital of Baltimore and Professor and
Vice-Chairman, Department of Surgery Johns Hopkins Medical
Institutions Baltimore, Maryland Captulo 8. Cicatrizacin de heridas
Samuel W. Beenken, MD, FRCS(C), FACS Professor of Surgery The
University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Captulo 16.
Mama Gregory J. Beilman, MD, FACS Associate Professor of Surgery
and Anesthesia University of Minnesota Medical School Minneapolis,
Minnesota Captulo 5. Infecciones quirrgicas xi
12. xii COLABORADORES Richard H. Bell, Jr., MD, FACS Loyal and
Edith Davis Professor and Chair Department of Surgery Feinberg
School of Medicine Northwestern University Chicago, Illinois
Captulo 32. Pncreas Robert L. Bell, MD, MA Assistant Professor
Department of Surgery Yale University School of Medicine New Haven,
Connecticut Captulo 34. Pared abdominal, epipln, mesenterio y
retroperitoneo Arie Belldegrun, MD, FACS Roy and Carol Doumani
Chair in Urologic Oncology Professor of Urology Chief, Division of
Urologic Oncology David Geffen School of Medicine at University of
California, Los Angeles Los Angeles, California Captulo 39. Urologa
David H. Berger, MD, FACS Associate Professor and Vice Chair
Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine
Operative Care Line Executive Chief, Surgical Services Michael E.
DeBakey Veterans Affairs Medical Center Houston, Texas Captulo 29.
Apndice Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Alan Bienstock,
MD, BS Resident Division of Plastic Surgery Michael E. DeBakey
Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas
Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Timothy R. Billiar, MD
George Vance Foster Professor and Chairman Department of Surgery
University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh,
Pennsylvania Captulo 4. Choque Kirby I. Bland, MD, FACS Fay
Fletcher Kerner Professor and Chairman Deputy Director, UAB
Comprehensive Cancer Center Department of Surgery University of
Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Captulo 16. Mama Mary L.
Brandt, MD Chief, Colorectal Clinic and Chief, Pediatric Surgery
Clinic Texas Childrens Hospital, Houston, Texas Professor of
Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery Professor of
Pediatrics, Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 46.
Competencias Centrales de ACGME F. Charles Brunicardi, MD, FACS
DeBakey/Bard Professor and Chairman Michael E. DeBakey Department
of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 14.
Biologa celular, molecular y genmica en ciruga Captulo 32. Pncreas
Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Kelli M. Bullard, MD,
FACS Assistant Professor of Surgery and Laboratory Medicine and
Pathology University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo
28. Colon, recto y ano
13. COLABORADORES xiii John M. Burch, MD Professor of Surgery
University of Colorado Health Sciences Center Chief of General and
Vascular Surgery Denver Health Medical Center Denver, Colorado
Captulo 6. Traumatismos Ruth L. Bush, MD Assistant Professor of
Surgery Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy
Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine
Houston, Texas Captulo 22. Enfermedad arterial Captulo 46.
Competencias Centrales de ACGME Steven E. Calvano, PhD Associate
Professor Division of Surgical Sciences Department of Surgery
University of Medicine and Dentistry of New JerseyRobert Wood
Johnson Medical School New Brunswick, New Jersey Captulo 1. Reaccin
sistmica a la lesin y apoyo metablico Rakesh K. Chandra, MD
Assistant Professor Director, Division of Nasal and Sinus Disorders
Residency Program Director Department of OtolaryngologyHead and
Neck Surgery University of Tennessee Health Science Center Memphis,
Tennessee Captulo 17. Trastornos de cabeza y cuello Changyi Chen,
MD, PhD Professor of Surgery Division of Vascular Surgery and
Endovascular Therapy Michael E. DeBakey Departament of Surgery
Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 22. Enfermedad
arterial Orlo H. Clark, MD Professor of Surgery University of
California, San Francisco/Mt. Zion Medical Center Department of
Surgery San Francisco, California Captulo 37. Tiroides,
paratiroides y suprarrenales Stephen B. Colvin, MD Chief,
Cardiothoracic Surgery New York University School of Medicine New
York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida Edward E. Copeland,
III, MD Distinguished Professor of Surgery University of Florida
College of Medicine Gainesville, Florida Captulo 16. Mama Janice N.
Cormier, MD, MPH Assistant Professor of Surgery Department of
Surgical Oncology The University of Texas M. D. Anderson Cancer
Center Houston, Texas Captulo 35. Sarcomas de tejido blando Joseph
C. Coselli, MD Professor and Chief Division of Cardiothoracic
Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of
Medicine Houston, Texas Captulo 21. Aneurismas articos torcicos y
diseccin artica
14. xiv COLABORADORES Steven A. Curley, MD, FACS Professor,
Department of Surgical Oncology Chief, Gastrointestinal Tumor
Surgery The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center
Houston, Texas Captulo 30. Hgado Tom R. DeMeester, MD The Jeffrey
P. Smith Professor of General and Thoracic Surgery Chairman,
Department of Surgery Keck School of Medicine, University of
Southern California Los Angeles, California Captulo 24. Esfago y
hernia diafragmtica Daniel T. Dempsey, MD, FACS Professor and
Chairman of Surgery Temple University School ` of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania Captulo 25. Estmago Robert S. Dorian, MD
Chairman and Program Director Department of Anesthesiology Saint
Barnabas Medical Center Livingston, New Jersey Captulo 45.
Anestesia en el paciente quirrgico David L. Dunn, MD, PhD Vice
President for Health Sciences University at Buffalo/SUNY Buffalo,
New York Captulo 5. Infecciones quirrgicas Captulo 10. Trasplante
Xin-Hua Feng, PhD Associate Professor of Surgery Division of
General Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor
College of Medicine Houston, Texas Captulo 14. Biologa celular,
molecular y genmica en ciruga Mitchell P. Fink, MD Professor and
Chairman Department of Critical Care Medicine Watson Chair in
Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo
12. Vigilancia siolgica del paciente quirrgico William E. Fisher,
MD, FACS Associate Professor of Surgery Michael E. DeBakey
Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas
Captulo 32. Pncreas Robert J. Fitzgibbons, Jr., MD Harry E.
Stuckenhoff Professor of Surgery Department of Surgery Creighton
University School of Medicine Omaha, Nebraska Captulo 36. Hernias
inguinales Henri R. Ford, MD Benjamin R. Fisher Chair Professor and
Chief Division of Pediatric Surgery Childrens Hospital of
Pittsburgh University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh,
Pennsylvania Captulo 38. Ciruga peditrica Reginald J. Franciose, MD
Assistant Professor of Surgery University of Colorado Health
Sciences Center Attending Surgeon Denver Health Medical Center
Denver, Colorado Captulo 6. Traumatismos Aubrey C. Galloway, MD
Professor of Surgery, Cardiothoracic Surgery Director, Cardiac
Surgical Research New York University School of Medicine New York,
New York Captulo 20. Cardiopata adquirida
15. COLABORADORES xv M. Sean Grady, MD, FACS Charles Harrison
Frazier Professor and Chairman Department of Neurosurgery
University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia,
Pennsylvania Captulo 41. Neurociruga Eugene A. Grossi, MD Professor
of Surgery, Cardiothoracic Surgery New York University School of
Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida David
J. Hackam, MD, PhD Assistant Professor of Surgery, Cell Biology and
Physiology University of Pittsburgh School of Medicine Attending
Pediatric Surgeon Co-Director, Fetal Diagnosis and Treatment Center
Childrens Hospital of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo
38. Ciruga peditrica Scott L. Hansen, MD Resident, Plastic and
Reconstructive Surgery University of California, San Francisco San
Francisco, California Captulo 15. Piel y tejido subcutneo Brain G.
Harbrecht, MD, FACS Associate Professor of Surgery Department of
Surgery University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo
4. Choque Rosemarie E. Hardin, MD Resident Department of Surgery
State University of New York Health Science Medical Center
Brooklyn, New York Captulo 44. Consideraciones quirrgicas en
adultos mayores David M. Heimbach, MD, FACS Professor of Surgery
University of Washington Burn Center Harborview Medical Center
Seattle, Washington Captulo 7. Quemaduras James H. Holmes, MD Burn
Fellow & Acting Instructor in Surgery Harborview Medical Center
University of Washington Seattle, Washington Captulo 7. Quemaduras
Abhinav Humar, MD, FRCS (Can) Associate Professor Department of
Surgery University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 10.
Trasplante John G. Hunter, MD, FACS Mackenzie Professor and
Chairman of Surgery Department of Surgery Oregon Health and Science
University Portland, Oregon Captulo 13. Ciruga de mnima invasividad
Captulo 31. Vescula biliar y sistema biliar extraheptico WilliamW.
Hurd, MD, FACOG, FACS Nicholas J. Thompson Professor and Chair
Department of Obstetrics and Gynecology Wright State University
School of Medicine Dayton, Ohio Captulo 40. Ginecologa
16. xvi COLABORADORES Bernard M. Jaffe, MD Professor of Surgery
Tulane University School of Medicine New Orleans, Louisiana Captulo
29. Apndice Blair A. Jobe, MD Assistant Professor Department of
Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon
Captulo 13. Ciruga de mnima invasividad Tara B. Karamlou, MD Senior
Research Fellow Division of Cardiothoracic Surgery Oregon Health
and Science University Portland, Oregon Captulo 19. Cardiopata
congnita Hyung L. Kim, MD Assistant Professor Department of Urology
Department of Cellular Stress Biology Roswell Park Cancer Institute
Buffalo, New York Captulo 39. Urologa John Y. S. Kim, MD Assistant
Professor, Division of Plastic Surgery Department of Surgery
Northwestern University School of Medicine Chicago, Illinois
Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Rosemary A. Kozar, MD,
PhD Associate Professor of Surgery University of Texas-Houston
Houston, Texas Captulo 2. Control de lquidos y electrlitos en el
paciente quirrgico Greeta Lal, MD Assistant Professor of Surgery
Surgical Oncology and Endocrine Surgery University of Iowa Hospital
and Clinics Iowa City, Iowa Captulo 37. Tiroides, paratiroides y
suprarrenales Scott A. LeMaire, MD Assistant Professor Division of
Cardiothoracic Surgery Baylor College of Medicine The Methodist
DeBakey Heart Center Houston, Texas Captulo 21. Aneurismas articos
torcicos y diseccin artica Edward Lin, DO, CNSP Assistant Professor
of Surgery Division of Gastrointestinal and General Surgery
Surgical Metabolism Laboratory Emory University School of Medicine
Atlanta, Georgia Captulo 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo
metablico Peter H. Lin, MD Associate Professor of Surgery Division
of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Michael E. DeBakey
Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas
Captulo 22. Enfermedad arterial Xia Lin, PhD Assistant Professor of
Surgery Division of General Surgery Michael E. DeBakey Department
of Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 14.
Biologa celular, molecular y genmica en ciruga
17. COLABORADORES xvii Steven F. Lowry, MD, FACS Professor and
Chairman Department of Surgery UMDNJ - Robert Wood Johnson Medical
School New Brunswick, New Jersey Captulo 1. Reaccin sistmica a la
lesin y apoyo metablico James D. Luketich, MD Professor and Chief,
Division of Thoracic and Foregut Surgery University of Pittsburgh
Medical Center Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 18. Pared torcica,
pulmn, mediastino y pleura Alan B. Lumsden, MD Professor of Surgery
Division of Vascular Surgery and Endovascular Therapy Michael E.
DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Houston,
Texas Captulo 22. Enfermedad arterial Michael A. Maddaus, MD, FACS
Professor and Head, Section of General Thoracic Surgery
Garamella-Lynch-Jensen Chair in Thoracic and Cardiovascular Surgery
Co-Director, Minimally Invasive Surgery Center University of
Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 18. Pared torcica, pulmn,
mediastino y pleura Stephen J. Mathes, MD Professor of Surgery
Chief, Division of Plastic and Reconstructive Surgery University of
California, San Francisco San Francisco, California Captulo 15.
Piel y tejido subcutneo Jeffrey B. Matthews, MD, FACS Christian R.
Holmes Professor and Chairman Department of Surgery University of
Cincinnati Cincinnati, Ohio Captulo 14. Biologa celular, molecular
y genmica en ciruga Rodrick McKinlay, MD Gastrointestinal and
Minimally Invasive Surgery Rocky Mountain Associated Physicians
Salt Lake City, Utah Captulo 33. Bazo Funda Meric-Bernstam, MD,
FACS Assistant Professor Department of Surgical Oncology University
of Texas M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 9.
Oncologa Gregory L. Moneta, MD Professor and Chief Vascular Surgery
Oregon Health and Science University Portland, Oregon Captulo 23.
Enfermedad venosa y linftica Ernest E. Moore, MD, FACS Professor
and Vice Chairman, Department of Surgery University of Colorado
Health Sciences Center Chief of Surgery and Trauma Services Denver
Health Medical Center Denver, Colorado Captulo 6. Traumatismos
18. xviii COLABORADORES Frederick A. Moore, MD James H. Red
Duke, Jr. Professor & Vice Chairman Department of Surgery The
University of Texas Houston Medical School Houston, Texas Captulo
2. Control de lquidos y electrlitos en el paciente quirrgico
Martina F. Mutone, MD Clinical Assistant Professor Indiana
University/Methodist Hospital St. Vincent Hospitals and Health
Services Indianapolis, Indiana Captulo 40. Ginecologa Kurt Newman,
MD, FACS Executive Director and Surgeon in Chief Joseph E. Robert,
Jr. Center for Surgical Care Childrens National Medical Center
Professor of Surgery and Pediatrics George Washington University
School of Medicine Washington, D.C. Captulo 38. Ciruga peditrica
Liz Nguyen, MD Surgery Resident Baylor College of Medicine Houston,
Texas Captulo 46. Competencias Centrales de ACGME Margrt Oddsdttir,
MD Professor of Surgery Chief of General Surgery
LandspitaliUniversity Hospital Hringbraut Reykjavik, Iceland
Captulo 31. Vescula biliar y sistema biliar extraheptico Adrian E.
Park, MD, FRCS(C), FACS Campbell and Jeanette Plugge Professor of
Surgery Chief, Division of General Surgery, Department of Surgery,
University of Maryland Medical Center Baltimore, Maryland Captulo
33. Bazo Andre B. Peitzman, MD, FACS Professor and Vice-Chairman,
Department of Surgery University of Pittsburgh Medical Center
Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 4. Choque J. Martin Perez MD
Assistant Professor of Surgery Trauma and Surgical Critical Care
University of Medicine and Dentistry of New Jersey New Brunswick,
New Jersey Captulo 1. Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico
Jeffrey H. Peters, MD, FACS Seymour I. Schwartz Professor and
Chairman University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Surgeon-in-Chief Strong Memorial Hospital Department of Surgery
Rochester, New York Captulo 24. Esfago y hernia diafragmtica
Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS Head, Division of Surgery
Professor and Chairman Department of Surgical Oncology Senator A.M.
Aiken, Jr., Distinguished Chair The University of Texas M. D.
Anderson Cancer Center Houston, Texas Captulo 9. Oncologa Captulo
35. Sarcomas de tejido blando
19. COLABORADORES xix Robert E. Rogers, MD Emeritus Professor,
Obstetrics and Gynecology Indiana University School of Medicine
Indianapolis, Indiana Captulo 40. Ginecologa Forrest S. Roth, MD
Fellow in Plastic Reconstructive and Microsurgery Division of
Plastic and Reconstructive Surgery Michael E. DeBakey Department of
Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Captulo 43.
Ciruga plstica y reconstructiva David A. Rothenberger, MD Professor
of Surgery Chief, Divisions of Colon and Rectal Surgery and
Surgical Oncology Department of Surgery University of Minnesota
Minneapolis, Minnesota Captulo 28. Colon, recto y ano Ashok K.
Saluja, PhD Professor of Surgery, Medicine, and Cell Biology
University of Massachusetts Medical School Worcester, Massachusetts
Captulo 32. Pncreas Paul C. Saunders, MD Fellow Division of
Cardiothoracic Surgery New York University School of Medicine New
York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida Philip R. Schauer,
MD Associate Professor of Surgery Director of Bariatric Surgery
Chief, Minimally Invasive General Surgery The University of
Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Captulo 26. El tratamiento
quirrgico de la obesidad Bruce D. Schirmer, MD, FACS Stephen H.
Watts Professor of Surgery University of Virginia Health System
Charlottesville, Virginia Captulo 26. Tratamiento quirrgico de la
obesidad Charles F. Schwartz, MD Assistant Professor of Surgery
Division of Cardiothoracic Surgery New York University School of
Medicine New York, New York Captulo 20. Cardiopata adquirida
Seymour I. Schwartz, MD, FACS Distinguished Alumni Professor of
Surgery University of Rochester School of Medicine and Dentistry
Rochester, New York Captulo 3. Hemostasis, hemorragia quirrgica y
transfusin Neal E. Seymour, MD, FACS Associate Professor Tufts
University School of Medicine Vice Chairman Department of Surgery
Baystate Medical Center Springeld, Massachusetts Captulo 34. Pared
abdominal, epipln, mesenterio y retroperitoneo Mark L. Shapiro, MD
Assistant Professor of Surgery Department of Surgery Division of
Trauma and Critical Care University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts Captulo 11. Seguridad del paciente,
errores y complicaciones en ciruga
20. xx COLABORADORES Ram Sharony, MD Minimally Invasive Cardiac
Surgery Fellow Division of Cardiothoracic Surgery New York
University Medical Center New York, New York Captulo 20. Cardiopata
adquirida Irving Shen, MD Assistant Professor of Surgery Division
of Cardiothoracic Surgery Oregon Health and Science University
Portland, Oregon Captulo 19. Cardiopata congnita Saleh M. Shenaq,
MD Chief, Division of Plastic Surgery Professor of Surgery Michael
E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine
Houston, Texas Captulo 43. Ciruga plstica y reconstructiva Timothy
D. Sielaff, MD, PhD, FACS Associate Professor Department of Surgery
University of Minnesota Minneapolis, Minnesota Captulo 30. Hgado
Michael L. Smith, MD Resident Department of Neurosurgery University
of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania
Captulo 41. Neurociruga Dempsey Springeld, MD Professor and
Chairman Department of Orthopaedics The Mount Sinai School of
Medicine New York, New York Captulo 42. Ortopedia Gregory P.
Sutton, MD Director, Gynecologic Oncology St. Vincent Oncology
Center St. Vincent Hospitals and Health Services Indianapolis,
Indiana Captulo 40. Ginecologa Ross M. Ungerleider, MD Professor of
Surgery Chief, Division of Cardiothoracic Surgery Oregon Health and
Science University Portland, Oregon Captulo 19. Cardiopata congnita
Randal S. Weber, MD, FACS Hubert L. and Olive Stringer,
Distinguished Professor and Chairman Department of Head and Neck
Surgery University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston,
Texas Captulo 17. Trastornos de cabeza y cuello Richard O. Wein, MD
Assistant Professor Department of Otolaryngology and Communicative
Sciences University of Mississippi Medical Center Jackson,
Mississippi Captulo 17. Trastornos de cabeza y cuello Edward E.
Whang, MD Assistant Professor of Surgery Brigham and Womens
Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts Captulo 27.
Intestino delgado David M. Young, MD, FACS Associate Professor of
Plastic Surgery Department of Surgery University of California, San
Francisco San Francisco, California Captulo 15. Piel y tejido
subcutneo
21. COLABORADORES xxi Eser Yuksel, MD Assistant Professor
Plastic Surgery Division of Plastic Surgery Baylor College of
Medicine Adjunct Assistant Professor Department of Bioengineering
Rice University ONEP Plastic Surgery Institute, Istanbul Captulo
43. Ciruga plstica y reconstructiva Michael E. Zenilman, MD
Clarence and Mary Dennis Professor and Chairman Department of
Surgery State University of New York Downstate Medical Center
Brooklyn, New York Captulo 44. Consideraciones quirrgicas en
adultos mayores Michael J. Zinner, MD Moseley Professor of Surgery
Harvard Medical School Surgeon-in-Chief and Chairman Department of
Surgery Brigham and Womens Hospital Boston, Massachusetts Captulo
27. Intestino delgado
22. Prefacio Este manual, creado para ser una referencia
porttil y conveniente de los estudiantes y mdicos de guardia en
ciruga, se concibi como un complemento de la octava edicin de
Schwartz. Principios de ciruga. Estos captulos condensados,
editados por los autores originales, proporcionan una sinopsis
exacta de cada captulo y se idearon como un com- paero del libro
principal. Agradezco los esfuerzos de todos los que contribuyeron,
as como su disposicin y dedicacin para mejorar la educacin de los
estudiantes de ciruga. Tambin expreso mi profundo aprecio por Katie
Elsbury, quien trabaj con los colabo- radores, el editor y yo mismo
en cada paso de la produccin de este libro. F. Charles Brunicardi,
MD, FACS Editor en jefe xxiii
23. Schwartz MANUAL DE CIRUGA
24. PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS
25. 1 Reaccin sistmica a la lesin y apoyo metablico J. Martin
Perez, Edward Lim, Steven E. Calvano y Stephen F. Lowry La reaccin
inamatoria a la lesin se encarga de restaurar la funcin hstica y
erra- dicar los microorganismos invasivos. Las lesiones de duracin
limitada casi siempre van seguidas de la restauracin funcional con
una intervencin mnima. En contraste, el dao mayor se acompaa de una
respuesta inamatoria abrumadora que, sin la aten- cin apropiada y
oportuna, puede ocasionar insuciencia orgnica mltiple y afectar la
supervivencia del paciente. Por lo tanto, el conocimiento de la
forma en que se propaga y controla la reaccin inamatoria establece
un marco funcional que determina las intervenciones y la teraputica
del paciente quirrgico. Este captulo trata las respuestas
hormonales, inmunolgicas y celulares a la lesin. Las anomalas
metablicas y nutricionales en los estados lesivos se describen en
la for- ma de un continuo porque la utilizacin de sustratos durante
la alteracin tambin est sujeta a las inuencias de los mediadores
hormonales e inamatorios. SNDROME DE REACCIN INFLAMATORIA SISTMICA
De manera general, la respuesta sistmica a la lesin puede dividirse
en dos fases: una proinamatoria, caracterizada por la activacin de
procesos celulares ideados para restituir la funcin y eliminar a
los microorganismos invasivos, y una antiinamatoria
(contrarreguladora), importante para prevenir las actividades
proinamatorias excesivas y restablecer la homeostasia del individuo
(cuadro 1-1). REGULACIN DE LA INFLAMACIN MEDIANTE EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL Inhibicin reeja de la inamacin El sistema nervioso
central (SNC) tiene un papel integral en la regulacin involunta-
ria de la reaccin inamatoria mediante las seales autnomas. El
sistema autnomo controla la frecuencia cardaca, presin sangunea,
frecuencia respiratoria, motilidad gastrointestinal y temperatura
corporal. El sistema nervioso autnomo tambin regula la inamacin en
forma reeja, de modo muy parecido al reejo del tendn rotuliano. El
sitio de la inamacin transmite seales aferentes al hipotlamo, que
releva con rapidez mensajes antiinamatorios opositores para reducir
la liberacin de mediadores inamatorios en los inmunocitos. Seales
aferentes al cerebro El SNC recibe informacin inmunolgica desde la
circulacin y las vas neurales. Las reas del SNC carentes de barrera
hematoenceflica permiten el paso de mediadores inamatorios, como el
factor de necrosis tumoral (TNF)-. La ebre, la anorexia y la
depresin, en caso de enfermedad, se atribuyen a la va humoral
(circulatoria) de las seales inamatorias. Aunque no se comprende
del todo el mecanismo de las seales sensoriales vagales, se ha
demostrado que los estmulos aferentes al nervio vago inclu- 3
26. 4 PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS CUADRO 1-1 Espectro clnico
de infeccin y sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SIRS)
Trmino Infeccin SIRS Sepsis Sepsis grave Choque sptico Denicin
Fuente identicable de agresin microbiana Dos o ms de los siguientes
criterios Temperatura 38C o 36C Frecuencia cardaca 90 latidos/min
Frecuencia respiratoria 20 respiraciones/min o PaCO2 32 mmHg o
ventilacin mecnica Recuento de leucocitos 12 000/l o 4 000/l o 10%
de formas en banda Fuente identicable de infeccin + SIRS Sepsis +
disfuncin orgnica Sepsis + colapso cardiovascular (requiere apoyo
vesopresor) yen citocinas (p. ej., TNF- e interleucina [IL]-1),
barorreceptores, quimiorreceptores y termorreceptores que provienen
del sitio de la lesin. Vas colinrgicas antiinamatorias La
acetilcolina, el principal neurotransmisor del sistema
parasimptico, reduce la ac- tivacin de los macrfagos hsticos.
Adems, la estimulacin colinrgica disminuye en forma directa la
liberacin de mediadores proinamatorios TNF-, IL-1, IL-18 y la
protena del grupo de alta movilidad (HMG-1) en los macrfagos
hsticos, pero no de la citocina antiinamatoria IL-10. La respuesta
inamatoria atenuada que inducen los estmulos colinrgicos se valid
an ms con la identicacin de receptores para acetilcolina
(nicotnicos) en los macrfagos. En suma, la estimulacin vagal reduce
la frecuencia cardaca, aumenta la motilidad intestinal, dilata las
arteriolas, causa constriccin pupilar y regula la inamacin. A
diferencia de los mediadores antiinamatorios humorales, las seales
emitidas por el nervio vago se dirigen al sitio de lesin o
infeccin. Adems, estas seales colinrgicas son rpidas. REACCIN
HORMONAL A LA LESIN Vas hormonales de sealizacin Desde el punto de
vista qumico, las hormonas se clasican como polipptidos (p. ej.,
citocinas, glucagon e insulina), aminocidos (p. ej., adrenalina,
serotonina e histami- na) o cidos grasos (p. ej., glucocorticoides,
prostaglandinas y leucotrienos [LT]). La mayor parte de los
receptores para hormonas genera seales por una de tres principales
vas superpuestas: a) cinasas de receptor, como los receptores para
insulina y para el factor de crecimiento similar a la insulina; b)
unin con receptores para nucletido de guanina o protena G, como los
receptores para neurotransmisor y prostaglandina; c), canales
inicos activados por ligandos, que permiten el transporte de iones
cuando se activan. La activacin del receptor de membrana da lugar a
la amplicacin mediante vas de sealizacinsecundaria. Adems, las
seales hormonales tienen la mediacin de
27. CAPTULO 1 REACCIN SISTMICA A LA LESIN Y APOYO METABLICO 5
CUADRO 1-2 Hormonas reguladas por el hipotlamo, hipsis y sistema
autnomo Regulacin hipotalmica Hormona liberadora de corticotropina
Hormona liberadora de tirotropina Hormona liberadora de hormona del
crecimiento Hormona liberadora de hormona luteinizante Regulacin
hiposaria anterior Hormona adrenocorticotrpica Cortisol Hormona
estimulante de la tiroides Tiroxina Triyodotironina Hormona del
crecimiento Gonadotropinas Hormonas sexuales Factor de crecimiento
similar a la insulina Somatostatina Prolactina Endornas Regulacin
hiposaria posterior Vasopresina Oxitocina Sistema autnomo
Noradrenalina Adrenalina Aldosterona Sistema renina-angiotensina
Insulina Glucagon Encefalinas receptores intracelulares con
anidades de unin para la hormona misma y la secuencia gnica blanco
en el cido desoxirribonucleico (DNA). El ejemplo tpico de un
receptor hormonal citoslico es el receptor de glucocorticoide. Las
hormonas del eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal inuyen en la
respuesta - siolgica a la lesin y el estrs (cuadro 1-2), pero se
distinguen algunas con inuencia directa sobre la reaccin inamatoria
o efecto clnico inmediato. Hormona adrenocorticotrpica La hormona
adrenocorticotrpica (ACTH) se sintetiza y libera en la hipsis
anterior. En los seres humanos sanos, la liberacin de ACTH se
regula por seales circadianas, con niveles altos de ACTH a horas
avanzadas de la noche y hasta justo antes del ama- necer. En caso
de lesin, este patrn sufre alteraciones drsticas. Las elevaciones
de la hormona liberadora de corticotropina y ACTH casi siempre son
proporcionales a la gravedad de la lesin. El dolor y la ansiedad,
la vasopresina, angiotensina II, colecistoci- nina, polipptido
intestinal vasoactivo (VIP), catecolaminas y citocinas
proinamatorias son todos mediadores importantes de la liberacin de
ACTH en el sujeto lesionado.
28. 6 PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS Cortisol y
glucocorticoides El cortisol es el principal glucocorticoide en el
hombre y es esencial para la supervi- vencia durante episodios de
estrs siolgico marcado. Despus de la lesin, el grado de incremento
del cortisol depende del estrs sistmico. Por ejemplo, los
individuos quemados tienen niveles altos de cortisol circulante
hasta por cuatro semanas, mientras que en las lesiones menores el
incremento de esta hormona dura menos tiempo. El cortisol potencia
las acciones del glucagon y la adrenalina que se maniestan como
hiperglucemia. El cortisol estimula la gluconeognesis, pero induce
resistencia a la insulina en msculo y tejido adiposo. En el msculo
esqueltico da lugar a la degradacin protenica y a la liberacin de
lactato que sirve como sustrato para la glu- coneognesis heptica.
Durante la lesin, el cortisol potencia la liberacin de cidos
grasos, triglicridos y glicerol del tejido adiposo, lo que
proporciona fuentes energticas adicionales. La insuciencia
suprarrenal aguda secundaria a la administracin de glucocorticoide
exgeno es una complicacin que puede poner en riesgo la vida y
afecta con mayor frecuencia a los pacientes con enfermedades
agudas. Estos sujetos presentan debilidad, nusea, vmito, ebre e
hipotensin. Las manifestaciones objetivas incluyen hipoglu- cemia
por la disminucin de la gluconeognesis, hiponatremia e
hiperpotasiemia. La actividad mineralocorticoide insuciente tambin
propicia la hiponatremia y la hiper- potasiemia. Los
glucocorticoides se usan desde hace mucho tiempo como agentes
inmunosupre- sores. Los cambios inmunolgicos relacionados con la
administracin de glucocorti- coide incluyen involucin del timo;
depresin de reacciones inmunitarias mediadas por clulas que se
reeja en el decremento de las funciones de las clulas T
destructoras y los linfocitos citolticos naturales; blastognesis de
linfocitos T; capacidad de respuesta de los linfocitos; reacciones
de injerto contra hospedero; y respuestas de hipersensibili- dad
tarda. Con la administracin de glucocorticoide, los monocitos
pierden la capaci- dad para destruir microorganismos
intracelulares, pero parecen conservar propiedades quimiotcticas y
fagocticas normales. En cuanto a los neutrlos, los glucocorticoides
inhiben la reactividad intracelular del superxido, suprimen la
quimiotaxis y normalizan los mecanismos de sealizacin de la
apoptosis. Sin embargo, la funcin de fagocitosis de los neutrlos
permanece sin cambios. Desde el punto de vista clnico, los gluco-
corticoides se relacionan con reducciones modestas de la respuesta
proinamatoria en el choque sptico, traumatismo quirrgico y
procedimiento de derivacin coronaria. No obstante, an no se han
validado la dosis, horario y duracin apropiados para la
administracin de los glucocorticoides. Factor inhibidor de
macrfagos El factor inhibidor de macrfagos (MIF) es un antagonista
de glucocorticoides produ- cido por la hipsis anterior que puede
revertir los efectos inmunosupresores de los glucocorticoides. El
MIF se secreta en forma sistmica en la hipsis anterior y tam- bin
en los linfocitos T situados en los puntos de inamacin. El MIF es
un mediador proinamatorio que potencia el choque sptico por
microorganismos gramnegativos y grampositivos. Hormonas de
crecimiento y factores de crecimiento similares a la insulina
Durante perodos de estrs, la hormona de crecimiento (GH) promueve
la sntesis pro- tenica e intensica la movilizacin de las reservas
adiposas, accin que media en parte
29. CAPTULO 1 REACCIN SISTMICA A LA LESIN Y APOYO METABLICO 7
la liberacin secundaria del factor de crecimiento 1 similar a la
insulina (IGF-1). El IGF, llamado con anterioridad somatomedina C,
circula sobre todo en su forma unida y promueve la incorporacin de
aminocidos, la proliferacin celular, el crecimiento esqueltico y
atena la protelisis. En el hgado, los IGF son mediadores de la
sntesis de protena y la glucognesis. En el tejido adiposo, el IGF
aumenta la captacin de glucosa y la utilizacin de grasa. En el
msculo esqueltico incrementa la captacin de glucosa y la sntesis de
protena. El descenso de la sntesis protenica y el equilibrio
negativo del nitrgeno que se observa despus de una lesin se deben
en parte al descen- so de los niveles de IGF-1. La administracin de
hormona del crecimiento ha mejorado la evolucin clnica de los
pacientes peditricos quemados. An no se comprueba su empleo en los
individuos lesionados adultos. Catecolaminas El estado
hipermetablico que se observa despus de una lesin grave se atribuye
a la activacin del sistema adrenrgico. La concentracin plasmtica de
noradrenalina y adrenalinaaumenta tres a cuatro veces justo despus
de la lesin y las elevaciones duran 24 a 48 h antes de regresar a
los niveles basales. En el hgado, la adrenalina promueve la
glucogenlisis, gluconeognesis, liplisis y cetognesis. Tambin
disminuye la liberacin de insulina, pero se incrementa la de
glucagon. En la periferia, la adrenalina aumenta la liplisis en el
tejido adiposo e induce resistencia a la insulina en el msculo
esqueltico. Este conjunto de efectos se manies- ta como
hiperglucemia secundaria a estrs, de modo similar a los efectos del
cortisol sobre la glucosa sangunea. Como el cortisol, la adrenalina
intensica la desmarginacin de los leucocitos, con neutrolia y
linfocitosis resultantes. Sin embargo, al nal la ocupacin de la
adrenalina de los receptores beta presentes en los leucocitos atena
la capacidad de respuesta a los mitgenos. En los pacientes con
cardiopata sometidos a procedimientos quirrgicos no carda- cos, el
bloqueo perioperatorio de los receptores beta tambin disminuye la
activacin simptica y la demanda cardaca de oxgeno, con reducciones
signicativas de las muer- tes de causa cardaca. Aldosterona El
mineralocorticoide aldosterona se sintetiza, almacena y libera
mediante la estimu- lacin por ACTH de la zona glomerular de la
suprarrenal. La principal funcin de la aldosterona es mantener el
volumen vascular mediante la conservacin del sodio y eliminacin de
potasio y iones hidrgeno en la parte inicial de los tbulos
contorneados distales de las nefronas. Los pacientes con deciencia
de aldosterona desarrollan hipotensin e hiperpotasie- mia, mientras
que aquellos con exceso de la hormona muestran edema, hipertensin,
hipopotasiemia y alcalosis metablica. Insulina Las hormonas y los
mediadores inamatorios relacionados con la respuesta al estrs
inhiben la liberacin de insulina. En conjunto con la resistencia a
la insulina que induce la lesin, esto precipita la hiperglucemia
secundaria al estrs y concuerda con el estado catablico general
inmediato tras una lesin mayor. En la persona sana, la insulina
ejerce un efecto anablico global mediante la estimu- lacin de la
glucognesis y gluclisis hepticas, el transporte de glucosa hacia el
interior de las clulas, la lipognesis en el tejido adiposo y la
sntesis de protenas. Durante la
30. 8 PARTE I CONSIDERACIONES BSICAS lesin se suprime al
principio la liberacin de insulina y luego la produccin de insulina
regresa a niveles normales o excesivos a pesar de la hiperglucemia.
Los linfocitos activados expresan receptores para insulina y la
activacin intensi- ca la proliferacin de clulas T y citotoxicidad.
El control estrecho de los niveles de glucosa en el paciente grave
se acompaa de disminucin notable de la morbilidad y mortalidad.
Protenas de fase aguda Las protenas de fase aguda son marcadores
bioqumicos inespeccos que producen los hepatocitos como respuesta a
la lesin, infeccin o inamacin. La IL-6 es un potente inductor de
las protenas de fase aguda, entre ellas inhibidores de proteinasa,
protenas de coagulacin, de complemento y transportadoras. Slo la
protena C reactiva (CRP) se ha usado en forma consistente como
marcador de la respuesta a la lesin porque es un reejo dinmico de
la inamacin. La exactitud de esta protena parece ser mejor que la
de la velocidad de sedimentacin globular. MEDIADORES DE LA
INFLAMACIN Citocinas Las citocinas son los mediadores ms potentes
de la reaccin inamatoria. Cuando funcionan en forma local en el
sitio de lesin o infeccin, las citocinas erradican mi-
croorganismos invasivos y promueven la cicatrizacin de las heridas.
La produccin abrumadora de citocinas proinamatorias como respuesta
a la anomala puede ocasionar inestabilidad hemodinmica (p. ej.,
choque sptico) o trastornos metablicos (p. ej., desgaste muscular).
Si no se controlan, el resultado de estas reacciones exageradas es
la falla orgnica y la muerte. La elaboracin de citocinas
antiinamatorias sirve como opo- sicin a las acciones de las
citocinas proinamatorias. La consideracin de las citocinas como
meros compuestos proinamatorios o antiinamatorios es una
simplicacin de su funcin; lo habitual es que la actividad biolgica
se superponga (cuadro 1-3). Protenas de golpe de calor La hipoxia,
el traumatismo, los metales pesados, el traumatismo local y la
hemorragia activan la produccin de protenas intracelulares de golpe
de calor (HSP). Estas pro- tenas son modicadores y transportadores
intracelulares que al parecer protegen a las clulas de los efectos
nocivos del estrs traumtico. La produccin de HSP requiere la
induccin gnica que ejerce el factor de transcripcin de golpe de
calor. Metabolitos reactivos de oxgeno Los metabolitos reactivos de
oxgeno son especies moleculares muy reactivas de oxge- no con vida
corta que cuentan con una rbita exterior non. La lesin hstica se
produce por la oxidacin de cidos grasos insaturados dentro de las
membranas celulares. Los leucocitos activados son generadores
potentes de metabolitos reactivos de oxgeno. Ade- ms, la isquemia
con reperfusin tambin libera metabolitos reactivos de oxgeno. Los
radicales oxgeno se producen por procesos complejos que implican
oxidacin anaerobia de glucosa aunada a la reduccin del oxgeno hasta
el anin superxido. Este ltimo es un metabolito del oxgeno que se
metaboliza an ms a otras especies reac- tivas, como el perxido de
hidrgeno y radicales hidroxilo. Por lo general, las clulas estn
protegidas por eliminadores de oxgeno que incluyen glutatin y
catalasas.
31. CUADRO 1-3 Citocinas y sus fuentes Citocina Fuente
Comentario TNF- IL-1 IL-2 IL-3 IL-4 IL-5 IL-6 Macrfagos/monocitos
Clulas de Kupffer Neutrlos Clulas NK Astrocitos Clulas endoteliales
Linfocitos T Clulas corticales suprarrenales Adipocitos
Queratinocitos Osteoblastos Mastocitos Clulas dendrticas
Macrfagos/monocitos Linfocitos B y T Clulas NK Clulas endoteliales
Clulas epiteliales Queratinocitos Fibroblastos Osteoblastos Clulas
dendrticas Astrocitos Clulas corticales suprarrenales
Megacariocitos Plaquetas Neutrlos Clulas neuronales Linfocitos T
Linfocitos T Macrfagos Eosinlos Mastocitos Linfocitos T Mastocitos
Baslos Macrfagos Linfocitos B Eosinlos Clulas estromales Linfocitos
T Eosinlos Mastocitos Baslos Macrfagos Linfocitos B Neutrlos Baslos
Mastocitos Fibroblastos Clulas endoteliales Entre los factores de
respuesta ms rpida despus de la lesin; vida media