Manejo clínico del paciente con enfermedad mental y adicciones: Un enfoque motivacional centrado en la persona

Manejo clínico del paciente con enfermedad mental y adicciones: Un enfoque mo8vacional centrado

en la persona.

Antoni Gual Unidad de Conductas Adic/vas ICN. Hospital Clínic. Barcelona

IDIBAPS. RTA [email protected]

Conflictos de interés

Interest Name of organisa8on

Current roles and affilia8ons

Addic/ons Unit, Psychiatry Dept, Neurosciences Ins/tute, Hospital Clinic, University of Barcelona; IDIBAPS; RTA; Vice President of INEBRIA, President of GETEM, President of EUFAS

Grants Lundbeck, D&A Pharma, FP7, SANCO

Honoraria Lundbeck, D&A Pharma, Servier, Lilly, Abbvie

Advisory board/consultant

Lundbeck, D&A Pharma, Socidrogalcohol (Alcohol Clinical Guidelines) 2013

Índice

•  La atención centrada en la persona. Un nuevo paradigma en la prác/ca clínica

•  La EM como una forma de atención centrada en la persona

•  La toma de decisiones compar/das. De la perspec/va é/ca a su aplicación prác/ca.

•  Conclusiones

Índice




•  Conclusiones

Atención Centrada en la Persona (ACP) Atención que es respetuosa con el paciente y responde a sus preferencias, necesidades y valores, asegurándose de que los valores del paciente guian el proceso de toma de decisiones

Ins/tute of Medicine, 2001

“No decision about me, without me.”

Atributos que definen la ACP:

•  Holistica •  Individualizada •  Respetuosa •  Empoderadora

Morgan & Yoder (2012)

•  Sobre la ambivalencia hacia el cambio; •  Obje/vos del paciente (abs/nencia vs reducción vs no cambiar); •  Preferencia por un abordaje psicoterapéu/co grupal o individual •  Diferencias en coste y privacidad de las dis/ntas opciones •  Tratamientos farmacológicos

Clínicos y pacientes deben discu/r:

Ventajas que aporta la ACP

•  Mayor satisfacción con el tratamiento recibido

•  Percepción de más calidad en la atención •  Mejor adherencia al tratamiento •  Mejores resultados terapéuticos

Índice




•  Conclusiones

La EM como una forma de atención centrada en la persona

La EM es un método de ‘counseling’ para abordar

el frecuente problema de la ambivalencia sobre el

cambio.

William R. Miller and Stephen Rollnick, 2013

Efectos de la intervención motivacional en estilos de vida

Rubak et al, 2005

Summary •  Sta/s/cally significant, modest but robust effect: Odds ra/o = 1.55

•  Effec8ve: HIV viral load, dental outcomes, death rate, body weight, alcohol and tobacco use, sedentary behavior, self-‐monitoring, confidence in change, and approach to treatment.

Lundahl et al, 2013

Conversaciones para cambiar

•  Las conversaciones generan cambios de manera co/diana

•  El lenguaje sirve básicamente para mo/var cambios en el otro

•  En el ámbito psiquiátrico muchas conversaciones pretenden provocar cambios para mejorar el manejo de condiciones crónicas

•  Otras conversaciones promueven cambios internos

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‘Lo que debes hacer’ (The rigthing reflex)

•  Deseo de arreglar aquello que no funciona en las personas que atendemos, para facilitarles rápidamente una mejora en su calidad de vida.

•  Decirles lo que /enen que hacer, cómo, cuando y porqué.

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AMBIVALENCIA

Estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en

relación a alguna cosa

Si le digo a un paciente ambivalente lo que /ene que hacer …..

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Si estas dando argumentos para cambiar y tu cliente argumenta en contra, estás justo en el lugar opuesto al que deseabas.

Qué tipo de comunicación utilizamos?

Tres estilos •  Dirigir •  Guiar •  Acompañar

Tres habilidades •  Preguntar •  Escuchar •  Informar

Quin 8pus de comunicació u8litzem?

Escuchar Con

intención

Informar con permiso y opciones

Qué tipo de comunicación utilizamos?

Preguntas abiertas

El espíritu de la EM

Colaboración

Aceptación

Evocación

Compasión Espíritu de la EM

21

COLABORACIÓN

21

22

Facilitar que aparezca la mo/vación desde dentro

EVOCACIÓN

22

COMPASIÓN

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Capacidad de acercarse al dolor del otro, con interés en

aliviarlo.

Acceptació

Aceptación

Valor absoluto del otro

Autonomia del otro

Empa/a

Afirmación de los valores del

otro

¿QUÉ LE DIRÍAMOS?

• Apatía • Antipatía • Simpatía • Empatía

ENTREVISTA MOTIVACIONAL NIVEL II. PROFUNDIZACIÓN

¿QUÉ LE DIRÍAMOS?

•  Apatía: Nada. “Vámonos a casa” •  Antipatía: “Sólo es un globo, menuda

tontería” •  Simpatía:“Sólo es un globo, no te preocupes,

ya compraremos otro” •  Empatía: “Que rabia da que se escape el

globo que uno quiere, te has puesto muy triste “

ENTREVISTA MOTIVACIONAL NIVEL II. PROFUNDIZACIÓN

L’Esperit de la EM

•  Colaboración (versus Confrontación) -‐ Formar una alianza con el cliente •  Evocación (versus educación)

– El cliente puede generar sus propias soluciones

•  Aceptación (versus imposición) – Reconocer las propuestas del cliente – El cliente es responsable de su propio cambio

•  Compasión (versus indiferencia) –  Interés en promover el bienestar del otro

Principios de la atención centrada en el cliente (1)

•  Nuestro servicio existe para beneficiar al cliente (y no viceversa).Las necesidades de los clientes /enen prioridad

•  El cambio es fundamentalmente ‘auto-‐cambio’. Nuestros servicios facilitan procesos naturales de cambio.

•  Los clientes son expertos en si mismos. •  No podemos provocar el cambio nosotros solos. •  No somos los únicos con buenas ideas. Las del cliente pueden ser mejores.

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Principios de la atención centrada en el cliente (2)

•  El cliente /ene capacidades, fuerzas y habilidades imprescindibles para que el cambio ocurra

•  El cambio por tanto requiere la colaboración entre dos expertos

•  Es importante por tanto incorporar la perspec/va del cliente.

•  No es una lucha por el poder donde si el cambio se produce nosotros ganamos. Es una danza, no boxeo.

•  La mo/vación no se insufla, se evoca. •  La gente toma sus decisiones, y el cambio sólo es un obje/vo cuando el cliente lo decide.

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Índice

•  Entrevista psiquiátrica vs mo/vacional •  Es/los de comunicación •  El espíritu de la entrevista mo/vacional (EM) •  Técnicas básicas en EM o microhabilidades •  Los cuatro procesos básicos en EM: vincular, enfocar, evocar y planificar

•  Ámbitos de uso de la EM en Psiquiatría

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PROSA (Técnicas básicas de la EM)

•  Preguntas abiertas •  Reflejos •  Ofrecer información y consejo •  Sumarios •  Afirmación

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Preguntas abiertas •  Son aquellas que no pueden ser

contestadas con una o dos palabras. •  Las preguntas cerradas provocan

respuestas cortas: si o no. Te cierran la puerta en las narices

•  Invitan a un amplio abanico de respuestas

•  Permiten y animan al paciente a que se explique.

EL PENSAMIENTO REFLEXIVO Modelo de Thomas Gordon

LAS PALABRAS QUE EL EMISOR DICE

LAS PALABRAS QUE EL RECEPTOR OYE

LO QUE EL EMISOR QUIERE DECIR

LO QUE EL RECEPTOR PIENSA QUE EL EMISOR

QUIERE DECIR

1

2

3

1.  Codificar 2.  Escuchar 3.  Decodificar 4.   Reflejar

4

Los reflejos

•  El reflejo está al servicio de entender el dilema del cliente

•  Clarifican tu conocimiento y transmiten tu interés al cliente, facilitando la vinculación

•  Un buen promedio al inicio, es combinar una pregunta abierta con 2-‐3 reflejos

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Ofrecer información

•  Parece simple: yo tengo los conocimientos, para eso me he formado, simplemento los transmito a mis pacientes

•  Pero sabemos muy poco de cómo hacerlo adecuadamente

•  A menudo sobrevaloramos la can/dad de información que los pacientes necesitan

•  El paciente es también una fuente de información: intercambiamos información !!

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Intercambio de información NO CONSISTENTE CON LA EM CONSISTENTE CON LA EM

•  Soy el experto y sé porque y cómo mis pacientes deben cambiar

•  Mi función es obtener información detallada sobre los problemas del paciente (pregunta-‐respuesta)

•  Corrijo los déficits de información de mis pacientes

•  La información que genera temor suele ser ú/l

•  Sólo tengo que decirle claramente qué debe hacer

•  Yo soy un experto en mi disciplina, el paciente lo es de su propia vida.

•  Averiguo la información que el paciente quiere y necesita

•  Ofrezco información que se corresponda con la que el paciente quiere y necesita

•  Los pacientes suelen decirme qué información les resulta ú/l

•  El consejo que contempla las necesidades y la autonomia del paciente, suele ser ú/l

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PIP – Estrategia para el intercambio de información

Habilidad Ac8vidad En la prác8ca

Preguntar •  Pedir permiso •  Aclarar

necesidades de información

•  Qué le gustaria saber? •  Le puedo ofrecer información sobre algun aspecto •  Puede decirme lo uqe sabe acerca de …?

Informar •  Priorizar •  Ser claro •  Dosis

pequeñas •  Fomentar

autonomia •  No condicionar

la respuesta

•  Qué es lo que realmente le interesa saber? •  Lenguaje ajustado al paciente •  Dar /empo para la reflexión, no dar toda la

información de golpe •  Reconocer la libertad de ignorar o no estar de

acuerdo •  Presentar los datos sin interpretar la valoración

del paciente

Preguntar •  Pedir la interpretación del paciente

•  Preguntas abiertas •  Reflejar las respuestas y pedir elaboración •  Dar /empo para reflexionar

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Las afirmaciones

•  Son frases de reconocimiento y valoración •  Apoyan al paciente en el proceso terapéutico •  Aumenta la percepción de la autoeficacia •  Disminuye las resistencias •  Facilita la creación de un clima cordial •  Es imprescindible que sean sinceros •  Podemos provocar que las afirmaciones

vengan del cliente

El sumario es como un ramo de flores que le damos al paciente. Cada flor es

algo que él nos ha dicho.

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Sumarios

•  Facilitan la conducción de la entrevista evitando la dispersión

•  Refuerzan lo que ha dicho el paciente •  Demuestran que le hemos escuchado •  Le preparan para iniciar cambios •  Vuelve a escuchar en boca de otro

aquello que ha dicho y que le motiva.

4 procesos básicos de la EM

Establecer vínculo (alianza)

Enfocar (iden/ficar temas)

Evocar (+ informar)

Planificar

Factores que inciden en la vinculación

Perspec8va del cliente Perspec8va del terapeuta Deseos y obje/vos que te llevan a la consulta (obje8vos)

Porqué viene ahora? Qué quiere?

Importancia de tus obje/vos (importancia)

Hasta que punto es importante para él?

Ha sido una buena experiencia? Te has sen/do bien tratado? (experiencia +)

Refuerza genuinamente e intenta que se sienta bienvenido.

Se han cumplido tus expecta/vas con la visita? (expecta8vas)

Cómo piensa que le puedo ayudar?

Te parece que te van a ayudar? (esperanza)

Ofrece expecta/vas honestas y razonables

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ENFOCAR

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Enfocar es el proceso que permite buscar, encontrar y mantener la dirección de la entrevista

¿Estoy iden/ficando el dilema?

•  ¿Cuáles son los obje/vos de cambio que /ene?

•  ¿Son mis obje/vos dis/ntos? •  ¿Estamos trabajando con un mismo obje/vo o en direcciones diferentes?

•  ¿Tengo una clara idea de hacia donde vamos? •  ¿Bailamos o boxeamos?

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Explorar valores y obje/vos para facilitar la vinculación

•  Indispensable para saber qué valores y obje/vos mo/van al cliente

•  Promueve la creación de vínculo •  Conecta con las discrepancias entre valores y conducta

•  Siempre desde el respeto y la aceptación. •  Será ú/l para los procesos ulteriores: Qué le importa realmente (Enfocar); Cuales son sus verdaderos mo/vos para cambiar (Evocar) y cuales son los planes que pueden encajar mejor con sus valores (Planificar)

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Tipos de escenarios a enfocar

•  Hay varios focos y debemos priorizar: organizar la agenda (agenda mapping)

•  No está claro el foco y debemos explorar: orientando.

•  El foco está claro: lo verbaliza el paciente, lo marca el contexto o lo ve claro el terapeuta. (vigilar la agenda oculta)

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EVOCANDO

¿Estoy evocando?

•  ¿Cuáles son sus propias razones para cambiar? •  ¿Le cuesta más por la importancia del cambio o por su confianza en ser capaz de hacerlo?

•  ¿Cual es el lenguaje de cambio que escucho? •  ¿Estoy dirigiendo muy rápido o muy despacio? •  ¿Estoy usando el reflejo del ‘lo que debes hacer’ para promover el cambio?

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EVOCANDO LA PROPIA MOTIVACIÓN DE LA PERSONA

•  Preguntas abiertas evocadoras – Deseo: ¿qué es lo que esperas que logremos juntos en estas sesiones?

– Habilidad ¿Si realmente decidieras perder peso, como podrías hacerlo?

– Razones ¿Por qué querrías hacer más ejercicio?

– Necesidad ¿Qué tan importante es para / realizar este cambio?

Discurso de cambio: discurso predice resultados

Deseo hAbilidad Razones Necesidad

Compromiso Activación Tomar pasos hacia el cambio

Discurso de cambio preparatorio

Discurso de cambio movilizador

CAMBIO

Discordancia

Progreso hacia la planificación

Discurso de mantenimiento

Discurso de cambio

Cambio de estrategia

P R O S A

Con8nuar EM

PLANIFICANDO

PLANIFICANDO

¿Estamos planificando?

•  ¿Cual seria el próximo paso razonable hacia el cambio?

•  ¿Qué le puede ayudar a avanzar en el proceso? •  ¿Estoy evocando en vez de prescribir el plan? •  ¿Pido permiso para ofrecer información y consejo?

•  ¿Mantengo una cierta curiosidad para saber qué estrategia le irá mejor a mi cliente?

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De la evocación a la planificación (signos en el paciente)

•  Aumento del discurso de cambio •  Toma pasos hacia el cambio •  Disminuye el discurso de status quo •  Resolución de la ambivalencia (hacia el cambio)

•  Visualiza el cambio •  Realiza preguntas sobre el cambio

•  El /empo para moverse desde la evocación a la planificación depende del juicio clínico guiado por las señales que da el cliente de que está listo para ello

•  La recapitulación y una pregunta clave sirven para discernir si corresponde empezar a planificar

•  No es recomendable proceder con un plan de cambio antes que el cliente esté preparado

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De la evocación a la planificación (conducta del terapeuta)

Etapas de la planificación

•  Recapitulación •  Pregunta clave •  Negociación del plan de cambio mediante técnicas de toma de decisiones compar/da

•  Finalización

Índice



•  La toma de decisiones compar8das. De la perspec8va é8ca a su aplicación prác8ca.

•  Conclusiones

Principios é/cos de la toma de decisiones compar/da

•  Teoría de la autodeterminación: la autodeterminación es deseable porque tendemos intrínsecamente a proteger y preservar nuestro bienestar

•  Teoría de la autonomía relacional: nunca somos enteramente libres, pues nuestras decisiones están condicionadas por nuestras relaciones e interdependencias.

Toma de Decisiones Compar/da (TDC)

•  Ayudar a los pacientes a entender mejor su condición médica;

•  Ofrecer información sobre los beneficios y efectos adversos de las dis/ntas opciones terapéu/cas;

•  Apoyar a los pacientes mientras clarifican sus valores y preferencias;

•  Apoyar al paciente en el proceso de implementación de sus decisiones;

•  Trabajar con la familia y los cuidadores si el paciente /ene deterioradas sus capacidades cogni/vas.

Un modelo para la prác/ca clínica

•  Plantear alterna/vas en equipo (Choice talk /Team talk)

•  Valorando opciones (Op/on talk) •  Toma de decisiones (Decision talk)

Adaptado de Elwyn et al, 2012

Plantear alterna/vas (en equipo)

Toma de decisiones

Valorando opciones

DECISIÓN

Plantear alterna/vas en equipo (Considerar conjuntamente las posibilidades)

•  Construir relación para trabajar en equipo •  Resumir el problema iden/ficado. ¿Es /empo de pensar cómo lo abordamos?

•  Jus/ficar la necesidad de involucrarle en la elección: – Preferencias individuales –  Incer/dumbre

•  Evaluar respuesta y no cerrar el tema rápido


Valorando opciones (Análisis de pros y contras)

•  Evaluar conocimientos del paciente •  Hacer una lista de las opciones viables •  Describir con sencillez cada opción, incluyendo pros y contras.

•  Facilitar instrumentos para decidir (material informa/vo)

•  Resumir y/o pedir que el paciente reformule lo hablado


Toma de decisiones (Concretando preferencias)

•  Enfa/zar las preferencias del paciente •  Chequear disponibilidad para tomar una decisión

•  Concretar y confirmar la decisión tomada y las mo/vaciones para la elección realizada

•  Ofrecer la posibilidad (cuando exista) de revisar la decisión.

•  Agradecer el esfuerzo y el compromiso.


Toma de decisiones compar/da y entrevista mo/vacional

Plantear alterna/vas (en equipo)

Toma de decisiones

Valorando opciones

DECISIÓN

Preferencias iniciales

Preferencias informadas

DELIBERACIÓN

Traducido de Elwyn et al, 2014

Índice




•  Conclusiones

En resumen

•  La EM es una forma de atención centrada en la persona

•  La EM facilita los procesos de toma de decisiones compar/da

•  La EM es un instrumento que permite establecer relaciones terapéu/cas siguiendo los estándares exigidos en el siglo XXI

Manejo clínico del paciente con enfermedad mental y adicciones: Un enfoque mo8vacional centrado

en la persona. Antoni Gual

Unidad de Conductas Adic/vas ICN. Hospital Clínic. Barcelona

IDIBAPS. RTA [email protected]

Muchas gracias !!!

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Manejo clínico del paciente con enfermedad mental y adicciones: Un enfoque motivacional centrado en la persona