Estimating Baseline Kidney Function in Hospitalized Patients with Impaired Kidney

Function

Edward D. Siew, T. Alp Ikizler, Michael E. Matheny, Yaping Shi,at al

dr. Henny Elfira YantiProf. Dr. SP. Edijanto, dr, SpPk (K)

16 September 2013

Jurnal Kimia Klinik II

1

Pendahuluan

Acute Kidney Injury (AKI)

Morbiditas Mortalitas

2

Beberapa Kriteria diagnostik untuk AKIdidasarkan pada perubahan serum kreatinin

Penelitian sebelumnya menggunakan nilaiserum kreatinin pasien rawat inap atauperkiraan tunggal nilai serum kreatininsebagai standard untuk baseline kidneyfunction

kesalahan dalam klasifikasi insiden AKI dantingkat keparahannya

33

Tujuan Penelitian

Menilai metode yang sering digunakan untukmemperkirakan baseline kidney function yangpaling mendekati opini nefrologist .

Menilai kesesuaian antara masing-masingalgoritma yang digunakan untuk menentukanacuan standar kadar serum kreatinin baselineyang ditentukan oleh nefrologist tersertifikasi.

44

Menilai kinerja dari tiap algoritma yangbervariasi dengan waktu interval hingga 2tahun sebelum dirawat

55

Bahan dan Metode

Populasi Penelitian 379 pasien berisiko tinggi yang datang ke pusat

layanan kesehatan akademik tersier (Rumah Sakit Universitas Vanderbilt )

Pasien dewasa ( ≥ 18 thn ) Dirawat selama ≥ 24 jam antara 1 oktober

2007 dan 1 oktober 2008

66

Kriteria Inklusi

Pasien memiliki sekurang-kurangnya duanilai kreatinin tercatat dalam rekammedis dalam waktu 24 bulan sebelumrawat inap

GFR estimasi < 60 ml/menit per 1,73 m2

Serum kreatinin meningkat 0,3 mg/dlatau 50% dari baseline dalam waktu 48jam kriteria AKI menurut AKIN

7V7

Kriteria Ekslusi

•Pasien dengan CKD stage 5• ESRD

8

8

Pengumpulan Data

Catatan rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan di VUMC.

Data serum kreatinin diambil sejak 2 tahunsebelum dirawat

9

9

Keputusan Baseline Kidney Function

Dua nephrologist tersertifikasi

menentukan nilai serum kreatininsebelum dirawat yang palingmencerminkan baseline kidneyfunction setiap pasien.

Memiliki akses keseluruh

catatan medis

1010

Untuk menentukan kreatinin baseline, penelitimembandingkan algoritme berikut :

1) Nilai kreatinin rawat jalan rata-rata2) Nilai kreatinin rawat jalan terbaru 3) Nilai kreatinin rawat jalan nadir, dan4) Nilai kreatinin rawat inap atau rawat jalan

terbaru

11

11

Dipilih 3 periode waktu

7-365 hari

7-730 hari

1-730 hari

Sebelum dirawat

12

12

Analisis Statistik Cohort Kategori dan Variabel median dan

interkuartil range (IQR) Koefisien korelasi intra kelas (ICC) dengan

confidence interval (CI) 95% . Bland-Altman Plots kesepakatan antara

metode estimasi dan standar referensi diseluruh rentang nilai kreatinin serum.

13

13

Analisis dilakukan dengan menggunakanR 2.13.0 dan perangkat lunak SAS, versi 9.2 .

Nilai P ˂ 0,05 hasil signifikan

14

14

Hasil13.781 pasien dgn AKI atau

ggn GFR yang dirawat

400 pasien21 pasien dikeluarkan

379 pasien

15

15

16

16

17

17

Figure 1 : Preadmission creatinine value availability

18

8

338

139

0

1818

1919

Figure 2. | Bland-Altman plots comparing selected approaches for estimating baseline kidney function with expert adjudication during the7- to 365-day time interval

+ 0.3

- 0.3

Most recent out patient20

20

Mean outpatient

21

21

Nadir outpatient22

22

Most recent inpatient or outpatient23

23

24

24

Diskusi

Pasien dengan nilai serum kreatinin rata-ratarawat jalan antara 7 dan 365 hari sebelumdirawat nilai yang paling mendekatipendapat nefrologist

Nilai ICCs yang tinggi penurunanpotensi kesalahan klasifikasi AKI

25

25

Dengan memperpanjang interval deteksi akanmeningkatkan jumlah pasien informasi yangcukup untuk menetapkan data dasar namundapat menurunkan akurasi.

26

26

Kesimpulan

Menggunakan marker fungsional untukmendefinisikan dan mempelajari AKImemerlukan perhitungan yang akurat dari nilaibaseline

Penggunaan nilai rata-rata rawat jalan antara7-365 hari sebelum dirawat dapat diandalkanuntuk memperkirakan baseline kidney functionpada pasien berisiko tinggi

27

27

Diperlukan penelitian lebih lanjut untukmemvalidasi metode ini, serta untukmemudahkan penentuan baseline kidneyfunction bila data sebelum dirawat tidaktersedia

28

28

THANK YOU

29

Dalam statistik, korelasi intra kelas (atau

koefisien korelasi intra kelas, disingkat ICC)

adalah statistik deskriptif yang dapat digunakan

saat pengukuran kuantitatif yang dibuat pada

unit yang diatur dalam kelompok-kelompok. Ini

menggambarkan seberapa kuat unit dalam

kelompok yang sama mirip satu sama lain..

30

31

Kuartilepidemiologi data grup menjadi empatbagian yang sama, atau kuartil. Setiap kuartilmencakup 25% dari data. Cut-off untukkuartil pertama adalah persentil 25. The cut-off untuk kuartil kedua adalah persentil ke-50, yang merupakan median. The cut-offuntuk kuartil ketiga adalah persentil ke-75.Dan cut-off untuk kuartil keempat adalahpersentil ke-100, yang merupakan jumlahmaksimum.

32

Kisaran interkuartilRentang interkuartil adalah ukuranpenyebaran paling sering digunakandengan median. Ini merupakan bagiantengah dari distribusi, dari persentil 25 kepersentil ke-75. Dengan kata lain, rentanginterkuartil meliputi kuartil kedua danketiga dari suatu distribusi.

33

Rumus MDRD:GFR =

= 175 x 7.93 -1.154 x 72 -0.203

= 7 ml/min/1.73 m2 CKD St. V

Rumus Cockroft-Gault: GFR =

= [140-72] x 75[0.815 x

= 8.9 ml/min/1.73 m2

34

Cockcroft-Gault :

LFG (ml/mnt/1,73m2 ) = *)

*) pada perempuan dikalikan 0,85%

GFR = (140 – 40) x 75 = 7550 = 3.89 ml/m72 x 26.8 1929,6

(140 – umur ) x berat badan

72 x kreatinin plasma (mg/dl)

35

GAGAL GINJAL AKUTKeadaan klinik ok GFR turun mendadak olehsebab2 prerenal, renal,postrenal, klinis ditandaiproduksi urin turun mendadak <500 cc/24 jam disertai tanda2 uremia yg lain

- dpt disebabkan faktor2 prerenal, renal, post renal

36

KLASIFIKASIKlasifikasi AKIN.

37

Klasifikasi RIFLE.

38

KDIGO( Kidney disease Improving Global Outcomes)

AKI is defined as any of following (not graded) :• Increase in SCr by > 0.3 mg/dl (>26.5 µmol/L) within 48

hour; or• Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known

or presumed to have occurred within the prrior days, or

• Urine volume < 0,5 ml/kg/h for 6 hours

39

KDIGO( Kidney disease Improving Global Outcomes)

40

41

Picture of function kidney

42

PROTEINURIA

Adanya protein dalam urine

orang sehat : ekskresi protein < 50 mg /24 jam

proteinuria : ekskresi > 200 mg / 24 jam

" mikroalbuminuria "ekskresi protein antara 50 - 200 per 24

jam

43

GLOMERULAR PROTEINURUA

- Ada kelainan glomerulus ginjal- Permeabilitas terhadap protein ↑

contoh : glomerulonephritissindroma nefrotik

44

Anemia Decreasing of renal function

Decreasing production of eritropoetin

Stimulation of eritroid in bone marrow decrease

Maturation of RBC decrease

Blood production decrease

RBC and Hb decrease

Anemia

45

MICROALBUMINURIA

Microalbuminuria is the presence of albumin in urine above the normal level but below the detectable range of conventional urine dipstick methods.

Several authors have suggested that these lower albumin levels ranging from 20 – 200 mg/L (or an approximate rate of excretion of 20 – 200 µg/min) are an indicator of early and possibly reversible glomerular damage.

CLASSIFICATION OF ALBUMINURIA

24-hour collection (mg/24 hours)

Adjusted for U Cr (mg/g creatinine)

NORMAL < 30 < 30

MICROALBUMINURIA 30 - 300 30 – 300

ALBUMINURIA > 300 > 300

46

Acute vs Chronic Renal FailureKidney size

Bone x-ray Hb Broad casts Duration

ARF normal normal normal Absent acute

CRF small Osteorenaldystrophy

↓ present > 3 months

Akut bila penyebab dihilangkan fungsi ginjal bisa kembali normal.

47

Gagal ginjal akut prerenalEtiologi :1. Hipovol.: - kehilangan darah/plasma

-. Kehilangan cairan :GIT,ginjal- redistribusi intraekstravask.:

hipoalb.,peritonitis, resp.distres syndr., kerusakan otot yg luas

- kekurangan asupan cairan.2. Vasodilatasi sistemik: sepsis, sirosis, anafilaksis

vasodilatasi ok.obat, blokade ganglion3. Penurunan CO: shock, infark, dekomp.,aritmia,

tamponade jantung, emboli paru.4. Kegagalan autoregulasi: vasokonstriksi preglom. atau

vasodilatasi postglom.karena obat

48

Patogenesis - turunnya perfusi aktifasi barorec. aktifa

si sistim neurohumoral RAA system vasokonstriksi sistemik, retensi garam &air, shg. tekanan& vol.darah dpt.dipertahankan; bila gagal LFG menurun azotemi

- Obat2 yg.dapat menimbulkan GGA prerenal OAINS, ACE inhibitor(reversibel).

- Terapi dg. mengobati penyebabnya

49

GGA renalA. Peny.ginjal primer: GNA, nefrosklerosis,

hipertensi maligna.B. Nefritis interstitialis akut o.k alergi obat:

ampisilin, NSAID, furosemid dsb.C. Nekrosis tubuler akut (NTA)/ nefropati

vasomotor akut o.k:1. Tipe iskemik: lanjutan GGA prerenal2. Tipe toksik: ok bahan nefrotoksik, aminoglikosid, merkuri, dsb.3. Kombinasi: ok mioglobinuria, hemolisis intravaskuler,pigmen, malaria, sepsis,abortus.

50

GGA postrenal

- terjadi ok.obstr.aliran urin ggn.filtrasi- Kerusakan permanen tgt. Berat&lama

obstr.- > 72 jam : kehilangan nefron permanen- < 7 hari: laju filtr.masih dpt.normal kembali- Ok.: urolitiasis, kel.prostat( BPH, tumor ),

fibrosis retroperitonial, pendesakan tumor

51

Diagnosis GGA1. Anamnesa: mencari etiologi pre& post ren. Spt.

Kehilangan cairan/darah, tanda2 PJK, hipotensi, pemakaian obat2, penyakit sistemik ( DM, SLE, vaskulitis),adanya obstruksi (batu,prostat,tumor)

2. Fisik: status vol.sirkulasi (tek. V.Jugular rendah, hipotensi, vena perifer kolaps ), tanda2 obstruksi tanda2 peny.sistemik

3. Urinalisis : membedakan prerenal& renal4. Penunjang: USG, Retr.pielografi, biopsi

52

Pengelolaan

1. Mengatasi edema paru: 02, morfin,diuretik

2. Mengatasi hiperkalemi3. Diuretik4. Diet5. Dialisis : peritoneal/hemodialisis

53

Gambaran Klinis GGA

HB normal Oliguric type Non oliguric type (30-60%) – prognosis

lebih baik – causa AB / nephrotoxic agent Umumnya “reversible” Mortalitas tinggi: 40-60% Frekuensi : 5-15% pasien rawat

HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik54

Penyebab GGA

Pre-renal : Hypovolemic, hypotensi, dehydrasi, syok

Renal (Intrinsic renal failure) – ATN (acute tubular nephrosis) or VMN (vascular membrane nephrosis)

Post-renal : obstruksi, batu, prostat, trauma, keganasan.

HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik55

Anamnesis

Gastro Enteritis akut Riwayat tindakan / operasi Hipotensi shock Hipertensi (accelerated / malignant) Drugs Renal disease Acute on chronic

HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik56

Acute uremic syndrome

CVS : hipertensi, arythmia, CHF, pericarditis

Gastroinstestinal : anorexia, nausea, vomithing, diarhea, bleeding, pancreatitis

CNS : cunfussion, twitching, asterixis, soporosus coma

Hemopoetic system : bleeding, anemia

HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik57

Defenisi CKD

⇒Ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan internal tubuh karena penurunan fungsi ginjal bertahap diikuti penumpukan sisa metabolisme protein dan ketidakseimbangan cairan elektrolit.

⇒Gagal Ginjal Kronik (CKD) atau penyakit ginjal tahap akhiradalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifatprogresif dan irreversibel.

⇒Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung pelahan-lahan karena penyebabberlangsung lama dan menetap yang mengakibatkanpenumpukan sisa metabolit (toksik uremik) sehingga ginjaltidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi danmenimbulkan gejala sakit (Hudak & Gallo, 1996).

58

59

MULTIPLE RISK FACTORS FOR CKD

Diabetes Hypertension Autoimmune disease Systemic infections Exposure to drugs

associated with acute decline in kidney function

Recovery from acute kidney failure

NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39:S46Pinto-Sietsma. Ann Intern Med. 2000;133:585

Older age Family history of kidney

disease Reduced kidney mass Racial/ethnic background

Smoking

60

Hipocalcemia Damage progressive nefron

Decreasing the formation of 1,25 (OH)2 D3

Decreasing absorption Ca 2+ in gut

Decreasing concentration of serum

Hipocalsemia61

Stadium Gagal Ginjal Kronik1. Penurunan cadangan ginjal (GFR

turun 50 %)2. Insufisiensi ginjal (GFR turun

20-35 %)3. Gagal ginjal (20 % normal)4. Penyakit ginjal stadium akhir (5 %

dari normal)

62

63

Indikasi HD1. GGT ( klirens kreatinin < 5 ml/m)2. GGA berkepanjangan ( > 5 hari)3. GGA dg. : a. k.u buruk

b. K serum > 6 mEq/Lc. BUN > 200 mg%d. pH darah < 7,1e. Fluid overload

4. Intoksikasi obat yg gagal dg terapi konservatif

64